Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Surat Pernyataan Materai Klinik

    Diunggah oleh

    galih
    9 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    SURAT PERNYATAAN MATERAI KLINIK.docx

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    9 tayangan1 halaman

    Surat Pernyataan Materai Klinik

    Diunggah oleh

    galih

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    )

    SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK


    PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
    NOMOR :

    Yang bertandatangan di bawahini:

    Nama :
    NIP/NRP/NomorPegawai :
    Jabatan :

    Denganinimenyatakandanbertanggungjawabsecarapenuhatashal-
    halsebagaiberikut:

    1. Dokumen-dokumen yang
    dipersyaratkandalamrangkapengajuanklaimpelayanankesehatanpeserta JKN
    denganlengkapdanbenar, dansiapdiauditsewaktu-waktu.

    2. Apabiladikemudianhariterbuktipernyataaninitidakbenardanmenimbulkankerugi
    annegara, kami bersediamengembalikankerugiantersebutdandilakukan proses
    sesuaiketentuanhukum yang berlaku.

    Demikiansuratpernyataaninidibuatdengansebenarnya.

    ...................................., ........................... (6)


    Yang bertandatangan
    Materai
    6000

    ................................................................ (7)
    NIP/NRP/NomorPegawai (8)

    Anda mungkin juga menyukai