DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MOJOKERTO

RUMAH SAKIT TK IV 05.07.02 KEDIRI

KETETAPAN KEPALA RUMAH SAKIT TK IV 05.07.02 KEDIRI

NO: KET / / /2015
Tentang

PELAKSANAAN PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Menimbang :

1. Bahwa tindakan kedokteran yang dilakukan oleh dokter atau dokter gigi untuk
meningkatkan atau memulihkan kesehatan seseoran ( Pasien) hanya merupakan
suatu upaya yang tidak wajib diterima oleh pasien.
2. Bahwa Hasil dari tindakan kedokteran akan lebih berdaya guna dan berhasil
guna apabila terjalin kerjasana yang baik antra dokter dan pasien sehingga
saling mengisi dan melengkapi..
3. Persetujuan tindakan kedokteran terdiri dari 2 kategori yaitu persetujuan umum (
general consent) dan persetujuan tindakan khusus ( informed consent)

Mengingat :

1. Undang-Undang RI No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.

2. Undang-Undang RI No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
3. Undang-undang RI No. 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran
4. Permenkes No. 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah
Sakit

MENETAPKAN

Kesatu : A. Persetujuan Tindakan Umum ( General Consent)

1. Pelaksanaan pengiriman formulir general consent
dilakukan di pendaftaran dengan benar
2. Diisi oleh pasien/keluarga pasien setelah dibaca dan
dimengerti
3. Beri penjelasan oleh petugas pendaftaran bila pasien tidak
mengerti dengan isi formulir
4. Pembuatan formulir general consent dilaksanakan pada :
a. Pasien pertama kali berobat ke Rumah Sakit Tk.IV
05.07.02 Kediri
b. Pasien akan dilaksanakan perawatan inap di rumah
sakit Kediri
5. Formulir general consent disimpan dalam status rekam
medis

B. Persetujuan tindakan khusus (informed consent)

1. Tindakan terlatih tenaga Klinik menjelaskan formulir persetujuan
tindakan medis
a) Beri salam dan memperkenalkan diri
b) Tanya identitas pasien sesuai standar mengidentifikasi
pasien
c) Pemberi persetujuan petugas yang cakap dan bertanggung
jawab.
 d) Jelaskan dengan bahasa yang mudah dimengerti sesuai
rencana dengan/tanpa media yang diberikan mencakup:
1) Bidang Medis: Diagnosis, prognosis, komplikasi,
risikonya, tujuannya, tatacara tindakan, persiapan,
jadwal, alternative tindakan lain dan biaya/administrasi
2) Bidang Keperawatan/tenaga klinik lainnya; perkenalkan
diri, kondisi pasien, perkembangan perawatan
berhubungan dengan penyakitnya, tatacara, manfaat dan
kekurangan, alternative, kemungkinan keberhasilan,
kemungkinan masalah terkait dengan proses pemulihan
dan kemungkinan hasil akibat tidak dirawat.
e) Jelaskan formulir persetujuan tindakan medis sesuai
rencana yang akan dilakukan ( tindakan medis )
f) Beri informasi persiapan dan waktu, bila ada batal/tunda
segera diinformasikan dengan jelas.
g) Pasien/keluarga beri kesempatan mengungkapkan/bertanya
h) Beri jawaban dengan edukasi dan sesuai kebutuhan
informasi pasien/keluarga
i) Jelaskan pengisian form persetujuan tindakan medis dengan
ditulis dan tandatangan pasien/keluarga serta saksi/pasien.
j) Tulis/isi kolom sesuai porsinya Medis da tandatangani
dengan nama jelas/Cap dokter
k) Petugas lain/perawat tandatangansebagai wali dari Rumah
Sakit
l) Form tersebut diarsipkan pada status Rekam Medik pasien
m) Dokter.DPJP dan perawat/tenaga klinik lainnya yang
merawat dokumentasikan pada formulir perkembangan
terintegrasi.
Bila ada jadwal batal/penundaan, segera informasikan
dengan memohon maaf, jelaskan, anjurkan untuk pengisian
persetujuan ulang dengan formulir baru dan arsipkan pada
Rekam Medik pasien serta dokumentasikan pada form
perkembangan terintegrasi.
n) Beri salam dan ucapkan Semoga tepat waktu/cepat sembuh.

2. Tenaga terlatih menjelaskan formulir penolakan tindakan medis :

a) Setelah dapat penjelasan sesuai rencana tindakan dan
pasien/keluarga mengerti serta respon secara lisan menolak,
jelaskan dengan bahasa yang mudah dimengerti :
1) Haknya pasien/keluarga untuk menolak
2) Dampak, menolak dengan pertimbangan etika dan
hokum
3) Konsekuensi dari keputusan tersebut
4) Tanggung jawab mereka terkait dengan keputusan
tersebut
b) Beri kesempatanpasien/keluarga mengungkapkan alasan
penolakan
c) Waktu untuk keluarga berunding dengan batas waktu bila
diperlukan
d) Jelaskan formulir penolakan tindakan medis dan isi sesuai
porsi pasien dengan alas an dan tandatangani dengan nama
jelas beserta saksi pasien
e) Petugas mengisi seusia dengan yang telah dijelaskan, tanda
tangan dengan nama jelas/cap dokter beserta wali dari
Rumah Sakit.
 f) Arsipkan formulir pada status pasien
g) Dokter/DPJP dan perawat/tenaga klinik lainnya yang
merawat dokumentasikan pada form perkembangan
terintegrasi

3. Tenaga terlatih menjelaskan formulir persetujuan/penolakan

pemeriksaan radiologi dengan kontras :
a) Beri salam dan memperkenalkan diri
b) Tanya identitas pasien sesuai standar mengidentifikasi
pasien
c) Jelaskan dengan bahasa yang mudah dimengerti : jenis
pemeriksaan radiologi, dengan atau tanpa bahan kontras,
komplikasi, cara pemberian kontras, persiapan dan biaya
administrasi.
d) Pasien/keluarga beri kesempatan mengungkapkan/bertanya
e) Beri jawaban dengan edukasi dan sesuai kebutuhan
informasi
f) Jelaskan fungsi dan pengisian persetujuan/penolakan
formulir tersebut
g) Beri tanda check list pada bagian persetujuan/penolakan
h) Isi data pasien, jenis pemeriksaan radiologi dan jenis
penggunaan kontras
i) Anjurkan pasien/keluarga dengan saksi tandatangan dengan
nama jelas
j) Dokter/petugas radiologi tandatangan dengan nama jelas
k) Arsipkan formulir pada status Rekam Medik pasien
l) Dokter/DPJP dan perawat/tenaga klinik lainnya yang
merawat dokumentasikan pada form perkembangan
terintegrasi

4. Persetujuan tindakan pembiusan (anastesi)

a) Beri salam dan memperkenalkan diri
b) Tanya identitas pasien sesuai standar mengidnetifikasi
pasien
c) Jelaskan/anjurkan baca isi tertulis pada formulir persetujuan
anastesi
d) Beri kesempatan pasien/keluarga mengungkapkan/bertanya
e) Jawab dengan bahasa yang mudah dimengerti
f) Anjurkan pasien/keluarga/wali tandatangan dengan nama
jelas beserta saksi
g) Dokter anastesi dan perawat anastesi tandatangan dengan
nama jelas
h) Arsipkan pada status pasien
i)
5. Persetujuan transfusi pada transfusi darah dan darah tukar
a) Beri salam dan memperkenalkan diri
b) Tanya identitas pasien sesuai standar mengidnetifikasi
pasien Jelaskan edukasi transfusi darah, prosedur transfusi
dan formulir persetujuan transfuse darah bila pernyataan
“setuju” dengan kalimat yang mudah dimengerti
c) Pasien/keluarga beri kesempatan mengungkapkan/bertanya
d) Beri jawaban dengan edukasi dan sesuai kebutuhan
informasi pasienkeluarga
a) Jelaskan pengisian form persetujuan transfusi dengan ditulis
dan tandatangan pasien/keluarga serta saksi pasien
 e) Dokter/DPJP mengisi formulir yang telah dijelaskan dan
tandatangan dengan nama jelas/cap dokter serta saksi dari
rumah sakit
f) Arsipkan formulir pada status rekam medik pasien
g) Dokter/DPJP dan perawat/tenaga klinik lainnya yang
merawat dokumentasikan pada form perkembangan
terintegrasi
6. Penolakan transfusi pada transfusi darah dan darah tukar :
a) Setelah dapat penjelasan sesuai rencana transfusi dan
keluarga mengerti serta respon secara lisan menolak,
jelaskan dengan bahasa yang muda dimengerti :
1) Haknya keluarga untuk menolak
2) Dampak, menolak dengan pertimbangan etika dan
hukum
3) Konsekuensi dari keputusan tersebut
4) Tanggung jawab mereka terkait dengan keputusan
tersebut
b) Beri kesempatan keluarga mengungkap alasan menolak
c) Jelaskan kembali dengan edukasi dan sesuai kebutuhan
berdasarkan alasan keluarga
d) Beri waktu untuk keluarga berunding dengan batas waktu
e) Jelaskan pengisian form penolakan transfusi, ditulis dan
ditandatangani keluarga yang cakap dan bertanggung jawab
serta saksi pasien
f) Dokter/DPJP mengisi formulir yang telah dijelaskan dan
tandatangan dengan nama jelas/cap dokter serta saksi dari
rumah sakit
g) Arsipkan formulir pada status rekam medik pasien
h) Dokter/DPJP dan perawat/tenaga klinik lainnya yang
7. merawat dokumentasikan pada form perkembangan terintegrasi
Kondisi emergensi untuk keselamatan pasien dengan
persetujuan yang dinyatakan express consent :
a) Pelaksanaan kondisi emergensi bersamaan dengan melihat
respon expressi keluarga pasien untuk persetujuan

b) Tenaga klinik lainnya yang merawat menjelaskan kondisi

emergensi untuk persetujuan tindaklanjuti perawatannya
sesuai kondisi pasien
c) Teratasi kondisi emergensi, dokter menjelaskan dengan
bahasa yang mudah dimengerti, meliputi :
1) Keadaan dan penanganan emergensi yang ada pada
pasien
2) Bila tidak ditangani segera, komplikasi dan prognosis
3) Pemeriksaan penunjang
4) Perawatan lebih lanjut
5) Biaya dan administrasi
d) Bila pasien dipulangkan beri penkes sesuai dengan kasus
penyakitnya
e) Bila pasien masuk perawatan, persiapkan pasien masuk
perawatan/perawatan lebih lanjut sesuai standar yang
berlaku
f) Catat semua tindakan emergensi dan penkes yang telah
diberikan pada catatan perkembangan terintegrasi
g) Arsipkan pada status pasien emergensi/status rekam medik
pasien
Kedua : Panduan,dan Kebijakan persetujua tindakan kedokteran di Rumkit
Tk. IV 05.07.02 Kediri sebagaimana tercantum dalam lampiran
Ketetapan ini ini.

Ketiga : Ketetapan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila

dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Kediri, 2015
Kepala Rumah Sakit TK IV Kediri

dr. Raden Indra,SpAn.M.Kes

Mayor Ckm.NRP.11990011630273