PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

RUMAH SAKIT TK. IV

05.07.02 KEDIRI
Jl. Mayjen Sungkono 44
Kediri
Telp. (0354)687801 No dokumen No Revisi Halaman
SPO/ /II/2015
1/4
Ditetapkan,
Tanggal Terbit
Kepala Rumah Sakit Tk.IV 05.07.02
STANDAR -2-2015
Kediri
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Raden Indra SpAn,M.Kes
Mayor Ckm NRP 1190011630273
Suatu proses persetujuan yang diberikan oleh pasien atau
keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan secara
PENGERTIAN
lengkap mengenai tindakan kedokteran atau kedokteran gigi
yang akan dilakuakan terhadap pasien.

1. Tindakan kedokteran yang dilakukan oleh dokter atau

dokter gigi untuk meningkatkan atau memulihkan
kesehatan seseoran ( Pasien) hanya merupakan suatu
upaya yang tidak wajib diterima oleh pasien.
TUJUAN
2. Hasil dari tindakan kedokteran akan lebih berdaya guna
dan berhasil guna apabila terjalin kerjasana yang baik
antra dokter dan pasien sehingga saling mengisi dan
melengkapi
Rumah Sakit bertanggung jawab untuk memberikan proses
KEBIJAKAN
yang mendukung pelaksanaan tindakan kedokteran
A. GENERAL CONSENT
1. Pelaksanaan pengiriman formulir general consent
PROSEDUR
dilakukan di pendaftaran dengan benar
2. Diisi oleh pasien/keluarga pasien setelah dibaca dan
dimengerti
3. Beri penjelasan oleh petugas pendaftaran bila pasien
tidak mengerti dengan isi formulir
4. Pembuatan formulir general consent dilaksanakan pada :
a. Pasien pertama kali berobat ke Rumah Sakit Tk.IV
05.07.02 Kediri
b. Pasien akan dilaksanakan perawatan inap di rumah
sakit Kediri
5.Formulir general consent disimpan dalam status rekam
medis:

B. Persetujuan tindakan khusus (informed consent)

1. Tindakan terlatih tenaga Klinik menjelaskan formulir
persetujuan tindakan medis
a) Beri salam dan memperkenalkan diri
b) Tanya identitas pasien sesuai standar mengidentifikasi
 pasien
c) Pemberi persetujuan petugas yang cakap dan
bertanggung jawab.
d) Jelaskan dengan bahasa yang mudah dimengerti
sesuai rencana dengan/tanpa media yang diberikan
mencakup:
1) Bidang Medis: Diagnosis, prognosis, komplikasi,
risikonya, tujuannya, tatacara tindakan, persiapan,
jadwal, alternative tindakan lain dan
biaya/administrasi
2) Bidang Keperawatan/tenaga klinik lainnya;
perkenalkan diri, kondisi pasien, perkembangan
perawatan berhubungan dengan penyakitnya,
tatacara, manfaat dan kekurangan, alternative,
kemungkinan keberhasilan, kemungkinan masalah
terkait dengan proses pemulihan dan kemungkinan
hasil akibat tidak dirawat.
e) Jelaskan formulir persetujuan tindakan medis sesuai
rencana yang akan dilakukan ( tindakan medis )
f) Beri informasi persiapan dan waktu, bila ada
batal/tunda segera diinformasikan dengan jelas.
g) Pasien/keluarga beri kesempatan
mengungkapkan/bertanya
h) Beri jawaban dengan edukasi dan sesuai kebutuhan
informasi pasien/keluarga
i) Jelaskan pengisian form persetujuan tindakan medis
dengan ditulis dan tandatangan pasien/keluarga serta
saksi/pasien.
j) Tulis/isi kolom sesuai porsinya Medis da tandatangani
dengan nama jelas/Cap dokter
k) Petugas lain/perawat tandatangansebagai wali dari
Rumah Sakit
l) Form tersebut diarsipkan pada status Rekam Medik
pasien
m) Dokter.DPJP dan perawat/tenaga klinik lainnya yang
merawat dokumentasikan pada formulir
perkembangan terintegrasi.
Bila ada jadwal batal/penundaan, segera informasikan
dengan memohon maaf, jelaskan, anjurkan untuk
pengisian persetujuan ulang dengan formulir baru dan
arsipkan pada Rekam Medik pasien serta
dokumentasikan pada form perkembangan
terintegrasi.
n) Beri salam dan ucapkan Semoga tepat waktu/cepat
sembuh.

2. Tenaga terlatih menjelaskan formulir penolakan tindakan

medis :
a) Setelah dapat penjelasan sesuai rencana tindakan
dan pasien/keluarga mengerti serta respon secara
 lisan menolak, jelaskan dengan bahasa yang mudah
dimengerti :
1) Haknya pasien/keluarga untuk menolak
2) Dampak, menolak dengan pertimbangan etika dan
hokum
3) Konsekuensi dari keputusan tersebut
4) Tanggung jawab mereka terkait dengan keputusan
tersebut
b) Beri kesempatanpasien/keluarga mengungkapkan
alasan penolakan
c) Waktu untuk keluarga berunding dengan batas waktu
bila diperlukan
d) Jelaskan formulir penolakan tindakan medis dan isi
sesuai porsi pasien dengan alas an dan tandatangani
dengan nama jelas beserta saksi pasien
e) Petugas mengisi seusia dengan yang telah dijelaskan,
tanda tangan dengan nama jelas/cap dokter beserta
wali dari Rumah Sakit.
f) Arsipkan formulir pada status pasien
g) Dokter/DPJP dan perawat/tenaga klinik lainnya yang
merawat dokumentasikan pada form perkembangan
terintegrasi

3. Tenaga terlatih menjelaskan formulir

persetujuan/penolakan pemeriksaan radiologi dengan
kontras :
a) Beri salam dan memperkenalkan diri
b) Tanya identitas pasien sesuai standar mengidentifikasi
pasien
c) Jelaskan dengan bahasa yang mudah dimengerti :
jenis pemeriksaan radiologi, dengan atau tanpa bahan
kontras, komplikasi, cara pemberian kontras,
persiapan dan biaya administrasi.
d) Pasien/keluarga beri kesempatan
mengungkapkan/bertanya
e) Beri jawaban dengan edukasi dan sesuai kebutuhan
informasi
f) Jelaskan fungsi dan pengisian persetujuan/penolakan
formulir tersebut
g) Beri tanda check list pada bagian
persetujuan/penolakan
h) Isi data pasien, jenis pemeriksaan radiologi dan jenis
penggunaan kontras
i) Anjurkan pasien/keluarga dengan saksi tandatangan
dengan nama jelas
j) Dokter/petugas radiologi tandatangan dengan nama
jelas
k) Arsipkan formulir pada status Rekam Medik pasien
l) Dokter/DPJP dan perawat/tenaga klinik lainnya yang
merawat dokumentasikan pada form perkembangan
 terintegrasi

4. Persetujuan tindakan pembiusan (anastesi)

a) Beri salam dan memperkenalkan diri
b) Tanya identitas pasien sesuai standar mengidnetifikasi
pasien
c) Jelaskan/anjurkan baca isi tertulis pada formulir
persetujuan anastesi
d) Beri kesempatan pasien/keluarga
mengungkapkan/bertanya
e) Jawab dengan bahasa yang mudah dimengerti
f) Anjurkan pasien/keluarga/wali tandatangan dengan
nama jelas beserta saksi
g) Dokter anastesi dan perawat anastesi tandatangan
dengan nama jelas
h) Arsipkan pada status pasien
i)
5. Persetujuan transfusi pada transfusi darah dan darah
tukar
a) Beri salam dan memperkenalkan diri
b) Tanya identitas pasien sesuai standar mengidnetifikasi
pasien Jelaskan edukasi transfusi darah, prosedur
transfusi dan formulir persetujuan transfuse darah bila
pernyataan “setuju” dengan kalimat yang mudah
dimengerti
c) Pasien/keluarga beri kesempatan
mengungkapkan/bertanya
d) Beri jawaban dengan edukasi dan sesuai kebutuhan
informasi pasienkeluarga
a) Jelaskan pengisian form persetujuan transfusi dengan
ditulis dan tandatangan pasien/keluarga serta saksi
pasien
e) Dokter/DPJP mengisi formulir yang telah dijelaskan
dan tandatangan dengan nama jelas/cap dokter serta
saksi dari rumah sakit
f) Arsipkan formulir pada status rekam medik pasien
g) Dokter/DPJP dan perawat/tenaga klinik lainnya yang
merawat dokumentasikan pada form perkembangan
terintegrasi
6. Penolakan transfusi pada transfusi darah dan darah
tukar :
a) Setelah dapat penjelasan sesuai rencana transfusi
dan keluarga mengerti serta respon secara lisan
menolak, jelaskan dengan bahasa yang muda
dimengerti :
1) Haknya keluarga untuk menolak
2) Dampak, menolak dengan pertimbangan etika dan
hukum
3) Konsekuensi dari keputusan tersebut
4) Tanggung jawab mereka terkait dengan keputusan
 tersebut
b) Beri kesempatan keluarga mengungkap alasan
menolak
c) Jelaskan kembali dengan edukasi dan sesuai
kebutuhan berdasarkan alasan keluarga
d) Beri waktu untuk keluarga berunding dengan batas
waktu
e) Jelaskan pengisian form penolakan transfusi, ditulis
dan ditandatangani keluarga yang cakap dan
bertanggung jawab serta saksi pasien
f) Dokter/DPJP mengisi formulir yang telah dijelaskan
dan tandatangan dengan nama jelas/cap dokter serta
saksi dari rumah sakit
g) Arsipkan formulir pada status rekam medik pasien
h) Dokter/DPJP dan perawat/tenaga klinik lainnya yang
7. merawat dokumentasikan pada form perkembangan
terintegrasi Kondisi emergensi untuk keselamatan pasien
dengan persetujuan yang dinyatakan express consent :
a) Pelaksanaan kondisi emergensi bersamaan dengan
melihat respon expressi keluarga pasien untuk
persetujuan

b) Tenaga klinik lainnya yang merawat menjelaskan

kondisi emergensi untuk persetujuan tindaklanjuti
perawatannya sesuai kondisi pasien
c) Teratasi kondisi emergensi, dokter menjelaskan
dengan bahasa yang mudah dimengerti, meliputi :
1) Keadaan dan penanganan emergensi yang ada
pada pasien
2) Bila tidak ditangani segera, komplikasi dan
prognosis
3) Pemeriksaan penunjang
4) Perawatan lebih lanjut
5) Biaya dan administrasi
d) Bila pasien dipulangkan beri penkes sesuai dengan
kasus penyakitnya
e) Bila pasien masuk perawatan, persiapkan pasien
masuk perawatan/perawatan lebih lanjut sesuai
standar yang berlaku
f) Catat semua tindakan emergensi dan penkes yang
telah diberikan pada catatan perkembangan
terintegrasi
g) Arsipkan pada status pasien emergensi/status rekam
medik pasien

1. Instalasi Rawat Jalan

UNIT TERKAIT 2. Instalasi Rawat Inap
3. Bagian administrasi pasien
4. Bagian Kedokteran
5. Bagian Keperawatan
6. Komite Keperawatan
7. Komite Medik
8. Instalasi Radiologi