PEMERINTAH KABUPATEN JENEPONTO

UPTD DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

KECAMATAN KELARA
SDN NO.40 TOMBO-TOMBOLO
Alamat : Tombo-Tombolo, Desa Tombolo Kec.Kelara Kab.Jeneponto
NPSN.40301906

SURAT KETERANGAN PENERIMAAN

Nomor : 425.3.3/ /SDN-40/TT/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala SD Negeri No. 40 Tombo-Tombolo Kecamatan
Kelara, Kabupaten Jeneponto, Provinsi Sulawesi Selatan, Menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Kelas :
Sekolah Asal :

Anak dari kedua Orang Tua:

Ayah :
Ibu :
Alamat :

Siap menerima anak tersebut di atas sebagai siswa di SDN No. 40 Tombo-
Tombolo Kecamatan Kelara Kabupaten Jeneponto.

Demikian surat keterangan penerimaan siswa pindahan ini di buat, untuk dapat
di pergunakan sebagaimana mestinya.

Tombolo,…………………………………….
Kepala Sekolah,

ROSMAWATI,S.Pd
NIP. 1971105118200604 2 017