BERITA ACARA PENGUKURAN

Pada hari ini …………………. Tanggal ………………… bulan...............Tahun ..............., berdasarkan Surat Tugas
Tgl. ……………… No. ............................................................Nama :...................................................., telah
melaksanakan tugas pengukuran tanah yang dimohon oleh : ..............................................................................
Nomor Berkas : .......................................... / 2017
Di. 302 : Tgl. ……………………………. Nomor :………………………..
Di. 305 : Tgl. ……………………………. Nomor : ……………………….
Atas sebidang tanah C desa No. ………………….….............. HM/HGB/HP *) No . ................. .yang terletak di :
Jalan/RT/RW/Blok/Persil : …………………….
Desa / Kelurahan : .................................
Kecamatan : .................................
Kabupaten : Karanganyar.
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Dari hasil pengukuran atas bidang tanah tersebut diatas, setelah dilaksanakan penggambaran dan
penghitungan terdapat perbedaan luas;
2. Luas tanah pada C desa No. …..…….................../ Sertipikat HM/HGB/HP *) No……..…. adalah
……………..m2, setelah dilaksanakan pengukuran diperoleh luas : ……………… m2, sehingga terdapat
perbedaan (kelebihan / kekurangan *) luas sebesar : ……………………….m2.
Hal ini disebabkan :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
................................................................................................................................................................
3. Selama pengukuran tidak ada / ada permasalahan berupa : batas / penguasaan *)
4. Bidang tanah tersebut dikuasai / tidak dikuasai *) oleh pemohon.
5. Tanda batas telah dipasang sesuai dengan ketentuan PMNA/KBPN No. 3/1997
Dari data tersebut diatas :
1. Pemilik tanah dan tetangga berbatasan bidang tanah menyetujui dan tidak mempermasalahkan.
2. Apabila di kemudian hari ada pihak-pihak yang mempermasalahkan atau merasa dirugikan terhadap batas
tanah tersebut, maka pemilik dan para tetangga batas sanggup untuk menyelesaikan secara musyawarah untuk
mufakat atau melalui Pengadilan.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya.

Pemilik tanah / Pemohon Petugas Ukur

..................................................... ........................................

Tetangga yang berbatasan :

1. Utara : ....................... ( ..................... ) 3. Selatan : ...................... ( ..................... )

2. Timur : ....................... ( ..................... ) 4. Barat : ........................ ( ..................... )

Kesimpulan :
Hasil Pengukuran : Dapat diproses / Dibatalkan *)
Kasubsi Pengukuran.dan Pemetaan

TEKAD SOEBAGYO, A.Ptnh

NIP. 19691216 198903 1 002
*) Coret yang tidak perlu.
 SURAT PERNYATAAN KEKURANGAN LUAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ............................................................
Tempat/ tanggal lahir : ............................................................
Pekerjaan : ............................................................
Alamat : ......................................................................................................
Kecamatan ........................... Kab/Kota ......................................

Adalah pemegang Letter C Desa /Hak Milik/Hak Pakai/ Hak Guna Bangunan
No………..........Persil…….…….......luas……...........m2, Desa/Kel:.............…………………
Kecamatan………………….....Kabupaten Karanganyar, dan telah didaftarkan pensertipikatan
tanahnya di Kantor Pertanahan Kabupaten Karanganyar dengan Nomor
Berkas: ................................ dengan DI. 302 No…............................
tanggal……………...................
Setelah diadakan pengukuran oleh petugas ukur dari Kantor Pertanahan Kabupaten
Karanganyar, luas tanah tersebut menjadi: .....……….. m2
Bahwa tanda batas yang terpasang sudah mendapatkan persetujuan dari para pihak yang
berbatasan, kondisi dan situasi tanah tersebut pada waktu dulu dan sekarang telah / tidak mengalami
perubahan batas maupun bentuk bidangnya.
Dengan terjadinya perubahan luas tanah tersebut kami menyatakan tidak keberatan dan
tidak mempermasalahkannya serta menerima luas hasil pengukuran yang dilaksanakan oleh
petugas ukur dari Kantor Pertanahan Kabupaten Karanganyar dan terhadap kekurangan luas tanah
tersebut sudah termasuk di dalam C Desa / Kelurahan / Sertipikat HM/HP/HGB yang saya mohon.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun dan bila terjadi permasalahan di kemudian hari, saya tidak akan melibatkan
Pegawai Kantor Pertanahan Kabupaten Karanganyar.
Persetujuan Tetangga batas : Karanganyar,tgl
1. Utara :………………. ( ) Yang membuat pernyataan :
2. Timur :………………. ( )
3. Selatan :………………. ( ) Materai Rp.6000

4. Barat :………………. ( )

( )
 SURAT KETERANGAN DESA
Nomor :...................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ................................................
Umur : ........... tahun
Pekerjaan : Kepala Desa/ Kelurahan.............................................
Alamat : ..........................................................................................................................
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama : …………………………….
Umur : …… tahun
Pekerjaan : …………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………..
1. Benar-benar memiliki sebidang tanah pekarangan/sawah/tegal yang terdaftar dalam
buku C Desa No…………..persil………………... luas………….. m2 ,yang saat ini sedang
diproses pensertifikatannya di Kantor Pertanahan Kabupaten Karanganyar.
Sehubungan dengan adanya perbedaan luas hasil pengukuran tanah yang dilakukan oleh petugas
ukur Kantor Pertanahan Kabupaten Karanganyar, dimana hasil pengukuran tanah luasnya menjadi
……………m2 sehingga terdapat perbedaan luas ………...m2. Setelah dilakukan pengecekan
lapangan maupun pengecekan di Peta Desa / Kelurahan ..................................
Kecamatan.................................. Kabupaten Karanganyar, posisi atau letak tanah tersebut sudah
benar dan secara fisik dimiliki oleh…………………………......sejak tahun…………....
2. Bahwa terhadap kelebihan / kekurangan luas tanah tersebut termasuk di dalam Buku C
Nomor ................Psl............................... yang dimohon.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
Kepala Desa / Kel...............................
Kecamatan ...................................

( ............................................ )
 SURAT PERNYATAAN KELEBIHAN LUAS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ………………………………
Umur : …………Tahun
Pekerjaan : ………………………………
Alamat : ………………………………………………………………...............................
Dengan ini menyatakan bahwa :
1.Saya memiliki sebidang tanah yang terletak di Desa/Kel
..................................Kecamatan ................................. Kab.Karanganyar,yang terdaftar dalam buku C Desa /
Sertifikat HM/HP/HGB/. Nomor ..................Persil ...................... Luas ..……….....m2. Setelah dilakukan
pengukuran oleh petugas ukur Kantor Pertanahan Kab. Karanganyar ternyata luasnya menjadi…………
m2.sehingga terjadi kelebihan luas tanah sebesar.................m2. Sejak saya memiliki tanah tersebut ( 
tahun………..) saya tidak pernah membeli dan atau menambah tanah dari pihak lain. Adapun tanah yang
saya miliki berbatasan dengan:
Sebelah Utara : ………………........
Sebelah Timur :………………….....
Sebelah Selatan :………………….....
Sebelah Barat :………………….....
2.Kelebihan luas tanah tersebut sudah termasuk di dalam buku C Desa / Sertipikat HM/HP/HGB yang
dimohon.
3.Kondisi dan situasi tanah tersebut pada waktu dulu dan sekarang telah / tidak mengalami perubahan
batas maupun bentuk bidangnya.
4.Tanda-tanda batas yang terpasang sudah mendapatkan persetujuan dari para pihak yang berbatasan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada tekanan dari pihak lain dan
apabila dikemudian hari ada pihak-pihak yang merasa dirugikan dan mempermasalahkan, saya sanggup
untuk menyelesaikan secara kekeluargaan dan apabila tidak ada kesepakatan, saya bersedia dituntut dimuka
Pengadilan dan tidak akan melibatkan pegawai Kantor Pertanahan Kabupaten Karanganyar.

Karanganyar Tgl.……….....
Yang membuat pernyataan

Materai Rp.6000

(…………………………)
Tanda tangan tetangga batas:
Sebelah Utara Sebelah Selatan

(……………………) (……………….)
Sebelah Timur Sebelah Barat

(……………………) (………………)

Mengetahui
Kepala Desa/Kelurahan …………….…
Kec …..……………… Kab.Karanganyar
 ( ………………………. )
SURAT PENYERAHAN/PELEPASAN HAK ATAS TANAH

Yang bertanda tangan dan atau membubuhkan cap ibu jari dibawah ini saya :

Nama : ............................................................
KTP Nomor : ............................................................
Tempat/ tanggal lahir : ............................................................
Pekerjaan : ............................................................
Alamat : ......................................................................................................
Kecamatan ........................... Kab/Kota ......................................

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri selaku pemilik/pemegang hak atas
tanah dengan tanda bukti hak berupa sertipikat Hak Milik/Hak Pakai/Hak Guna
Bangunan/Letter C Nomor ............................ seluas ...................m2, tertulis atas
nama ............................................ yang terletak di Desa/Kelurahan ......................................
Kecamatan ................................... Kabupaten Karanganyar.
Bersama ini saya menyatakan hal – hal sebagai berikut :
1. Dengan ini saya menyerahkan / melepaskan segala hak dan kepentingan atas sebagian
tanah saya seluas ..................m2 yang berasal dari sertipikat Hak Milik / Hak Pakai /
Hak Guna Bangunan / Letter C Nomor ....................... Desa / Kelurahan ..........................
Kecamatan ............................. Kabupaten Karanganyar, yang digunakan untuk jalan /
saluran / fasilitas umum dan tidak akan saya mohon lagi menjadi sesuatu hak.
2. Bahwa tanah sebagaimana telah disebutkan pada angka 1 ( satu ) di atas, tidak
menjadi obyek sengketa, tidak menjadi jaminan kepada pihak lain dan tidak dikuasai
serta dimiliki oleh pihak lain dengan sesuatu hak.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila dikemudian hari
pernyataan ini tidak benar saya sepenuhnya bertanggung jawab atas akibat hukum yang
berlaku, baik secara perdata maupun secara pidana.

Karanganyar. .Tgl............................

Saya Yang Menyatakan

Meterai 6000

...................................................
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :.........
Umur :.........
Pekerjaan : . . . . . . . . .
Alamat :.........
Selanjutnya disebut sebagai Pihak I (Pertama)
Nama :.........
Umur :.........
Pekerjaan : . . . . . . . . .
Alamat :.........
Selanjutnya disebut sebagai Pihak II (Kedua)

Dengan ini pihak I (Pertama) memberi kuasa kepada Pihak II (kedua untuk:
1. Memberi keterangan yang diperlukan berkaitan dengan pelaksanaan pengukuran atas
sebidang tanah :
a. HM/HGB/HP. No. …… .. yang terletak di desa / Kel. . . . . . . . . .Kec. . . . . . . . . .
b. C desa No. ………. Persil ………. Kelas ……… yang terletak di desa /
Kel. . . . . . . . . .Kec . . . . . . .
2. Menunjukkan batas tanah yang akan dilaksanakan pengukuran;
3. Menandatangani Gambar Ukur hasil pengukuran;
Demikian surat kuasa ini diberikan untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung
jawab.

Karanganyar, . . . . . . . . .
Pihak II (Kedua) Pihak I (Pertama)

.............. ..............
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
Adalah pemilik tanah:
1. C.No………ps……kelas tanah D/S/P………
2. HM / HGB / HP No. ………...
Letak tanah :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten : Karanganyar
Dengan ini menyatakan bahwa penunjukan batas-batas bidang tanah di
tunjukkan dengan sebenar-benarnya. Apabila dikemudian hari terdapat gugatan,
maka saya bertanggungjawab dan saya bersedia dituntut di muka Pengadilan.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Karanganyar, …..…………………..

Yang membuat pernyataan

Materai Rp.6000

(……………………………..)
 SURAT PERNYATAAN KELEBIHAN LUAS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ………………………………
Umur : …………Tahun
Pekerjaan : ………………………………
Alamat : ………………………………………………………………...............................
Dengan ini menyatakan bahwa :
1.Saya memiliki sebidang tanah yang terletak di Desa/Kel
..................................Kecamatan ................................. Kab.Karanganyar,yang terdaftar dalam buku C Desa /
Sertifikat HM/HP/HGB/. Nomor ..................Persil ...................... Luas ..……….....m2. Setelah dilakukan
pengukuran oleh petugas ukur Kantor Pertanahan Kab. Karanganyar ternyata luasnya menjadi…………
m2.sehingga terjadi kelebihan luas tanah sebesar.................m2. Sejak saya memiliki tanah tersebut ( 
tahun………..) saya tidak pernah membeli dan atau menambah tanah dari pihak lain. Adapun tanah yang
saya miliki berbatasan dengan:
Sebelah Utara : ………………........
Sebelah Timur :………………….....
Sebelah Selatan :………………….....
Sebelah Barat :………………….....
2.Kelebihan luas tanah tersebut sudah termasuk di dalam buku C Desa / Sertipikat HM/HP/HGB yang
dimohon.
3.Kondisi dan situasi tanah tersebut pada waktu dulu dan sekarang telah / tidak mengalami perubahan
batas maupun bentuk bidangnya.
4.Tanda-tanda batas yang terpasang sudah mendapatkan persetujuan dari para pihak yang berbatasan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada tekanan dari pihak lain dan
apabila dikemudian hari ada pihak-pihak yang merasa dirugikan dan mempermasalahkan, saya sanggup
untuk menyelesaikan secara kekeluargaan dan apabila tidak ada kesepakatan, saya bersedia dituntut dimuka
Pengadilan dan tidak akan melibatkan pegawai Kantor Pertanahan Kabupaten Karanganyar.

Karanganyar Tgl.……….....
Yang membuat pernyataan

Materai Rp.6000

(…………………………)
Tanda tangan tetangga batas:
Sebelah Utara Sebelah Selatan

(……………………) (……………….)
Sebelah Timur Sebelah Barat

(……………………) (………………)
 SURAT PERNYATAAN PEMOTONGAN BIDANG TANAH

Yang bertanda tangan dan atau membubuhkan cap ibu jari dibawah ini saya :

Nama : ............................................................
KTP Nomor : ............................................................
Tempat/ tanggal lahir : ............................................................
Pekerjaan : ............................................................
Alamat : ......................................................................................................
Kecamatan ........................... Kab/Kota ......................................

Menerangkan bahwa saya pemilik sebidang tanah dengan hak milik no. C. ............... Persil
.................. Luas ....................m2 yang terletak di Desa ..................................
Kecamatan .............................. Kabupaten Karanganyar yang saya ajukan permohonan
pengukuran dengan Nomor berkas ........................... Tanggal .....................................

Selanjutnya setelah diadakan pengukuran hasil yang di dapat luasnya lebih besar dari luas
permohonan kami atau dalam luas di buku C diatas yang luasnya adalah .........................m2.

Untuk itu agar dapat terselesaikan permohonan ini, saya menyadari dan menyatakan
menerima dengan sepenuhnya gambar bidang tanah saya untuk di potong atau di kurangi
....................................... dengan luas disesuaikan dengan luas pada buku C Desa dan tanah
selebihnya tetap saya kuasai.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun serta agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karanganyar. .Tgl............................
Saksi-saksi
Saya Yang Menyatakan

Meterai 6000

...................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dan atau membubuhkan cap ibu jari dibawah ini saya :

Nama : ............................................................
KTP Nomor : ............................................................
Tempat/ tanggal lahir : ............................................................
Pekerjaan : ............................................................
Alamat : ......................................................................................................
Kecamatan ........................... Kab/Kota ......................................

Selaku pemohon C. No ............................ Persil ................................... Luas .....................m²

terletak di Desa Karangsari Kecamatan Jatiyoso Kabupaten Karanganyar, tanah tersebut
telah kami daftarkan ke Kantor Pertanahan Kabupaten Karanganyar melalui program
sertipikasi UKM setelah dilakukan pengukuran oleh Petugas dari Kantor Pertanahan
Kabupaten Karanganyar sesuai dengan batas tanah yang saya tunjukan diperoleh
luas ............... m².

Berdasar pasal 8 ayat 2 Peraturan Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 3 tahun 2008
tentang Petunjuk Teknis Program Pemberdayaan Usaha Mikro dan Kecil Melalui Kegiatan
Sertipikasi Hak Atas Tanah untuk Peningkatan Akses Permodalan batas maksimum luasan
tanah non pertanian (pekarangan) yang bisa didaftar melalui Program Kegiatan Sertipikasi
Hak atas Tanah UKM tahun 2016 adalah 2.000 m². Dengan dasar ketentuan tersebut maka
saya menyatakan bahwa :
1. Setuju tanah yang kami daftarkan tersebut akan diterbitkan sertipikatnya seluas 2.000m²
2. Sisa tanah C. ................. Persil ..................................... seluas ...................... m² masih
merupakan sisa tanah yang belum didaftarkan

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Karanganyar, 2016
Mengetahui,
Kepala Desa Karangsari Yang Menyatakan,

BAMBANG SUHARI .......................................................

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Warsi
Alamat : Bulakrejo Rt.01/03, Tugu, Jumantono
Alas Hak : M.1015
Nomer Berkas : 27329/2014
Di 302 : 8432/2014
Nomor Surat Tugas Pengukuran : 2829/2014 (tanggal 01 Juli 2014)
Desa, Kecamatan : Tugu, Jumantono

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tanah tersebut ada masalah fisik di lapangan dan baru dapat diselesaikan pada hari Senin
tanggal 05 Januari 2015.
2. Mengecek kebenaran data fisik dan yuridis terhadap bidang tanah tersebut melalui warkah di
Kantor Pertanahan Kabupaten Karanganyar dan fisik batas di lapangan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Karanganyar, 05 Januari 2015

Mengetahui,
Kepala Sub Seksi Pengukuran Petugas Ukur,

KELIK BUDIYONO, APTnh, MM WIYONO

NIP. 19690520 198903 1 002 NIP. 19651207 198803 1 005
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Citro Wiyono

Alamat : Sarirejo Rt.02/04, Pereng, Mojogedang
Alas Hak : M.246
Nomer Berkas : 17683/2014
Di 302 : 6054/2014
Nomor Surat Tugas Pengukuran : 1470/2014 (tanggal 17 April 2014)
Desa, Kecamatan : Pereng, Mojogedang

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tanah tersebut ada masalah fisik di lapangan dan baru dapat diselesaikan pada hari Rabu
tanggal 23 Maret 2016.
2. Mengecek kebenaran data fisik dan yuridis terhadap bidang tanah tersebut melalui warkah di
Kantor Pertanahan Kabupaten Karanganyar dan fisik batas di lapangan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Karanganyar, 23 Maret 2016

Mengetahui,
Kepala Sub Seksi Pengukuran Petugas Ukur,

KELIK BUDIYONO, APTnh, MM SETYO PURNOMO

NIP. 19690520 198903 1 002 NIP. 19641113 198903 1 002