GAMBAR PROGRESS LUKA

15-10-2018 17-10-2018 19-10-2018

 BAB III
TINJAUAN KASUS
PADA Tn. “I” DENGAN SQUAMOUS CELL CARSINOMA

A. BIODATA
1. Identitas Klien
a. Nama : “I”
b. Umur : 36 Tahun
c. JenisKelamin : Laki-laki
d. Alamat : Jl. Pelabuhan kota Barru
e. Status Perkawinan : Kawin
f. Agama : Islam
g. Suku : Bugis
h. Pendidikan : SMA
i. Pekerjaan : Wiraswasta
j. Tgl. Pengkajian : 16 oktober 2018
k. Sumber Informasi : Klien
2. Identitas Penanggung jawab
a. Nama : Ny “D”
b. Usia : 60 Tahun
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Hubungan dengan klien : ibu klien

B. RIWAYAT KELUHAN
1. Keluhan Utama
Klien mengeluh terdapat luka pada kepala
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengeluh terdapat luka pada kepala dan disertai nyeri pada luka dengan
skala nyeri 3, ukuran Luka P X L = 18 cm x 18 cm jumlah eksudat sedang,
jenis eksudar purulent, slough (40%), granulasi (60%) dan rencana mau
dilakukan kemoterapi yang kedelapan kali. Tekanan darah : 120/80 mmHg,
Nadi : 80 x/menit, Respirasi: 20x/menit dan suhu 370C.
b. Riwayat kesehatan masa lalu
Pasien mengatakan awalnya benjolan kecil di kepala seperti bisul sejak ±1
tahun yang lalu tapi di pecahkan oleh pasien sehingga lukanya terbuka dan
lama kelamaan membesar, pasien berobat ke RS Pare-pare dan di rujuk ke RS
Unhas pada bulan 10 tahun 2017 untuk dilakukan biopsi. Setelah itu pasien di
rujuk ke Rs.wahidin untuk di lakukan kemoterapi. Pasien di operasi pada
bulan Agustus 2018 setelah selesai menjalani kemoterapi yang ke 4 kali dan
sekarang pasien telah selsai menjalani kemoterapi yang ke 8 kali.
 WOUND ASSESMENT CHART

Lokasi Luka

Depan Belakang

Item Tanggal 24/10/2018 Tanggal 25/10/2018 Tanggal 26/10/2018

Tipe Luka Akut Akut Akut
Tipe Primery intention Primery intention Primery intention
Penyembuhan healing healing healing
Stadium Luka Stadium 2 Stadium 2 Stadium 2
Luka P X L = 16 cm Luka P X L = 16 cm Luka P X L = 16 cm x 1
Ukuran Luka
x 1 cm= 16 cm x 1 cm= 16 cm cm= 16 cm
Gua/Undermining Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Eksudat/Cairan
Luka
 Jumlah Sedikit Sedikit Sedikit

 Tipe

Odour
Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Warna Dasar
- - -
Luka
Jelas, tidak menyatu Jelas, tidak menyatu Jelas, tidak menyatu
Tepi Luka dengan dasar luka, dengan dasar luka, dengan dasar luka, tebal
tebal tebal
Kulit Sekitar
Normal Normal Normal
Luka
Tanda Infeksi Ada tanda infeksi Ada tanda infeksi Ada tanda infeksi
C. Pemeriksaan penunjang
Laboratorium
Hasil :26-10-2018 Jam : 13.53 WITA

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

WBC 20,75 4.00 - 10.00 10^3/uL
RBC 2,62 4.00 - 6.00 10^6/uL
HGB 7,9 12.0-16.0 g/dl
HCT 34 37.0-48.0 %
MCV 85 80.0-97.0 fl
MCH 27 26.5-33.5 pg
MCHC 32.0 31.5-35.0 g/dl
PLT 227 150-500 10^3/uL
RDW-SD 41.7 37.0-54.0 Fl
RDW-CV 15.9 10.0-18.0 %
PDW 12.3 6.50-11.0 Fl
MPV 7.8 6.0-11.0 Fl
PCT 0.40 0.15-0.50 %
NEUT 61.70 52.0-75.0 10^3/uL
LYMPH 28.2 20.0-40.0 10^3/uL
MONO 7.1 2.00-8.00 10^3/uL
EOS 2.0 1.00-3.00 10^3/uL
BASO 0.3 0.00-0.10 10^3/uL

Kesan :
Leukopenia
Anemia
Terapi obat :
Zamel sirup
Vitamin c 250 ml
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kerusakan Integritas Kulit
2. Resiko infeksi
E. INTERVENSI
1. Kaji luka dan tanda-tanda infeksi
2. Lakukan pencucian luka
3. Lakukan debridement
4. Lakukan aplikasi dressing yang sesuai
 5. Berikan Health Education
6. Kolaborasi pemberian obat
F. IMPLEMENTASI
Hari : Rabu, Tgl : 24/10/2018
1. Mengkaji luka dan Tanda infeksi
Luka di bagian abdomen post operasi pasien berukuran PxL :16 cm x 1 cm ,
jumlah eksudat sedikit. Warna dasar luk belum Nampak. Tidak ada tanda infeksi.
2. Mencuci Luka (cleansing)
Pertama-tama basuh seluruh permukaan luka dengan cairan Nacl 0,9%, dan
cuci kulit disekitar luka menggunakan kasa yang telah disiram dengan NaCl 0,9%.
Setelah daerah luka dicuci kemudian luka dan daerah sekitar luka di bilas lagi
dengan menggunakan cairan Nacl 0,9 % sampai bersih dan dikeringkan dengan
menggunakan kasa steril.
Mencuci luka menggunakan NaCl 0,9% yang berfungsi untuk membersihkan luka
dan sekitarnya.
3. Debridement
Tekhnik debridement yang digunakan adalah mekanical debridement
a. Mekanical debridement
Mengangkat jaringan mati dan kolonisasi bakteri/biofilm menggunakan kasa
dengan cara menggosok-gosokkan pada sekitar luka dan permukaan luka klien
agar memudahkan pertumbuhan granulasi baru, serta bau pada ulkus dapat
terkontrol.
4. Aplikasi dressing luka
a. Primery Dressing
 Tulgras (baticgrass)
 Metronidazole
Metronidazole bubuk/cair di aplikasikan pada luka yang berfungsi sebagai
antibiotik dan untuk menghilangkan/mengurangi bau yang tidak sedap ada
pada luka.
b. Sekunder dressing
Setelah di aplikasikan primer dressing selanjutnya luka dilapisi dengan kassa 1
lapis dan big kassa untuk menyerap cairan eksudat dalam jumlah sedikit-sedang.
 c. Tersier dressing
Selanjutnya luka difiksasi dengan adhesive tape (hepafix).
5. Health Education
Setelah selesai perawatan luka, pasien di jelaskan tentang perkembangan
lukanya dan menjelaskan kepada klien pentingnya nutrisi dalam proses
penyembuhan luka juga menjelaskan untuk menjaga pola asupan makanan yang
sehat sesuai dengan anjuran dokter gizi.
6. Kolaborasi Obat
Kolaborasi obat dengan dokter dan obat yang diberikan obat jenis antibiotik
dan anti nyeri.
Hari : Kamis, Tgl : 25/10/2018
1. Mengkaji luka dan Tanda infeksi
Luka di bagian abdomen post operasi pasien berukuran PxL :16 cm x 1 cm ,
jumlah eksudat sedikit. Warna dasar luk belum Nampak. Tidak ada tanda infeksi.
2. Mencuci Luka (cleansing)
Pertama-tama basuh seluruh permukaan luka dengan cairan Nacl 0,9%, dan cuci
kulit disekitar luka menggunakan kasa yang telah disiram dengan NaCl 0,9%.
Setelah daerah luka dicuci kemudian luka dan daerah sekitar luka di bilas lagi
dengan menggunakan cairan Nacl 0,9 % sampai bersih dan dikeringkan dengan
menggunakan kasa steril.
Mencuci luka menggunakan NaCl 0,9% yang berfungsi untuk membersihkan
luka dan sekitarnya.
3. Debridement
Tekhnik debridement yang digunakan adalah mekanical debridement
b. Mekanical debridement
Mengangkat jaringan mati dan kolonisasi bakteri/biofilm menggunakan kasa
dengan cara menggosok-gosokkan pada sekitar luka dan permukaan luka klien
agar memudahkan pertumbuhan granulasi baru, serta bau pada ulkus dapat
terkontrol.
4. Aplikasi dressing luka
a. Primery Dressing
 Tulgras (baticgrass)
Berfungsi untuk anti bakteri dan melembabkan kulit.
  Metronidazole
Metronidazole bubuk/cair di aplikasikan pada luka yang berfungsi sebagai
antibiotik dan untuk menghilangkan/mengurangi bau yang ada pada luka.
b. Sekunder dressing
Setelah di aplikasikan primer dressing selanjutnya luka dilapisi dengan kassa 1
lapis dan big kassa untuk menyerap cairan eksudat dalam jumlah sedikit-sedang.
c. Tersier dressing
Selanjutnya luka difiksasi dengan adhesive tape (hepafix).
5. Health Education
Setelah selesai perawatan luka, pasien di jelaskan tentang perkembangan lukanya
dan menjelaskan kepada klien pentingnya nutrisi dalam proses penyembuhan luka
juga menjelaskan untuk menjaga pola asupan makanan yang sehat sesuai dengan
anjuran dokter gizi.
6. Kolaborasi Obat
Kolaborasi obat dengan dokter dan obat yang diberikan obat jenis antibiotik
dan anti nyeri.
Hari : Jumat, Tgl : 26/10/2018
1. Mengkaji luka dan Tanda infeksi
Luka di bagian abdomen post operasi pasien berukuran PxL :16 cm x 1 cm ,
jumlah eksudat sedikit. Warna dasar luk belum Nampak. Tidak ada tanda infeksi.
2. Mencuci Luka (cleansing)
Pertama-tama basuh seluruh permukaan luka dengan cairan Nacl 0,9%, dan cuci
kulit disekitar luka menggunakan kasa yang telah disiram dengan NaCl 0,9%.
Setelah daerah luka dicuci kemudian luka dan daerah sekitar luka di bilas lagi
dengan menggunakan cairan Nacl 0,9 % sampai bersih dan dikeringkan dengan
menggunakan kasa steril, diharapkan setelah dilakukan pencucian luka bau pada
ulkus dapat terkontrol dan tidak terjadi infeksi.
Mencuci luka menggunakan NaCl 0,9% yang berfungsi untuk membersihkan
luka dan sekitarnya.
3. Debridement
Tekhnik debridement yang digunakan adalah mekanical debridement
c. Mekanical debridement
 Mengangkat jaringan mati dan kolonisasi bakteri/biofilm menggunakan kasa
dengan cara menggosok-gosokkan pada sekitar luka dan permukaan luka klien
agar memudahkan pertumbuhan granulasi baru, serta bau pada ulkus dapat
terkontrol.
4. Aplikasi dressing luka
a. Primery Dressing
 Tulgras (baticgrass)
Berfungsi untuk mengikat bakteri dan melembabkan kulit.
 Metronidazole
Metronidazole bubuk/cair di aplikasikan pada luka yang berfungsi sebagai
antibiotik dan untuk menghilangkan/mengurangi bau yang ada pada luka.
b. Sekunder dressing
Setelah di aplikasikan primer dressing selanjutnya luka dilapisi dengan kassa
kecil dan big kassa untuk menyerap cairan eksudat dalam jumlah sedikit-sedang.
c. Tersier dressing
Selanjutnya luka difiksasi dengan adhesive tape (hepafix).
5. Health Education
Setelah selesai perawatan luka, pasien di jelaskan tentang perkembangan
lukanya dan menjelaskan kepada klien pentingnya nutrisi dalam proses
penyembuhan luka juga menjelaskan untuk menjaga pola asupan makanan yang
sehat sesuai dengan anjuran dokter gizi.
6. Kolaborasi Obat
Kolaborasi obat dengan dokter dan obat yang diberikan obat jenis antibiotik
dan anti nyeri.
 BAB IV

PEMBAHASAN

A. Pembahasan

Klien Tn “I” memiliki luka pada kepala bagian atas pada tanggal 15 Oktober
2018 ukuran luka 18 cm x 18 cm batas tepi luka klien terlihat jelas. Luka klien memiliki
jumlah eksudat sedang dengan tipe eksudat purulent dan warna kulit sekitar luka
berwarna merah/abu-abu. Persentase luka menggambarkan Granulasi 60%, Slough
40%, dengan skala nyeri 4 (nyeri sedang) pada tanggal 17 oktober dan 19 oktober 2018
ukuran luka 18 cm x 18 cm batas tepi klien terlihat jelas. Luka klien memiliki jumlah
eksudat sedang dengan tipe eksudat purulent dan warna kulit sekitar luka berwarna
merah/abu-abu. Persentase luka menggambarkan Granulasi 60%, Slough 40%,
dengan skala nyeri 4 (nyeri sedang)

Tindakan keperawatan yang pertama dilakukan adalah mencuci luka. Luka dicuci
dengan menggunakan Nacl 0,9% dan sabun luka

Langkah pertama cuci luka dengan menggunakan tekhnik irigasi dengan cairan
Nacl 0,9% kulit disekitar luka di cuci dengan menggunakan kasa yang telah disiram
dengan cairan Nacl dan diberi sabun luka. setelah itu daerah luka dicuci menggunakan
sabun luka dengan cara di usap pelan dan lembut menggunakan tangan. Setelah daerah
luka dicuci kemudian luka dan daerah sekitar luka di bilas lagi dengan menggunakan
cairan Nacl 0,9 % sampai bersih dan dikeringkan dengan menggunakan kasa steril, dan
diharapkan dari pencucian luka klien bau dapat terkontrol dan mencegah terjadinya
infeksi

Tindakan kedua yang dilakukan adalah pengangkatan jaringan mati. Tehknik ini
dikenal dengan istilah debridement . debridement adalah kegiatan mengangkat atau
menghilangkan jaringan mati, jaringan terinfeksi ,dan benda asing dari dasar luka
sehingga dapat ditemukan dasar luka dengan vaskularisasi baik (Arsanty, 2012). Jenis
debridement yang dilakukan pada perawatan luka Tn.I adalah machanical debridement

Mechanical debridement adalah pengangkatan jaringan mati dengan

menggunakan kasa (digosok/usap) dan pinset untuk menguragi bau serta infeksi pada
luka klien.
 Tindakan ketiga yang dilakukan dalam perawatan luka klien adalah memilih
balutan dan membalut luka klien dengan modern dressing. modern dressing adalah suatu
metode perawatan luka dengan menggunakan prinsip moisture balance ( Gitarja, 2008).
Jadi luka tidak boleh terlalu lembab/basah dan tidak bisa terlalu kering. Pada
pengaplikasian modern dressing terdapat 3 jenis balutan, yaitu primary dressing,
secondary dressing, dan tersier dressing.

Dressing primer yang digunakan yaitu Alginate (Suprasorb Ag) yang berfungsi
untuk menghentikan perdarahan kemudian di berikan metronidazole bubuk/cair
berfungsi untuk menghilangkan/mengurangi bau yang ada pada luka. Setelah itu
diberikan cutimed sorbat yang berfungsi untuk mengikat bakteri/kuman yang ada pada
luka dan eksudat.

Dressing sekunder yang digunakan yaitu, kasa steril dan big kassa setelah
dipakaikan dresing primer. Kasa steril mampu menyerap cairan luka dalam jumlah
sedikit-sedang dan dapat menciptakan lingkungan luka yang lembab.

Dressing tersier yang digunakan adalah adhesive tape (polifix) dan kohesive
bandage. Primary dan secondary dressing ditutup dengan menggunakan adhesive tape
sebagai dressing terakhir yang berfungsi untuk fiksasi balutan.
A. Kesimpulan
Setelah dilakukan perawatan luka selama 3 kali kunjungan ( Tgl 24/10/18, 25/10/18
dan Tgl 26/10/2018 ), kondisi luka klien mengalami perubahan dimana pada hari
pertama dilakukan perawatan luka klien, kondisi luka klien masih Nampak basah dengan
eksudat sedikit setelah dilakukan perawatan selama tiga hari kondisi luka klien menjadi
kering dan tidak ada lagi eksudat.
Health Education
Untuk klien :
1. Memberikan penjelasan kepada klien tentang pentingnya berobat atau kemoterapi
sesuai siklus.
2. Menjelaskan kepada klien tentang pentingnya merawat luka secara rutin.
3. Menjelaskan kepada klien tentang pentingnya nutrisi yang sehat dan cukup dalam
proses penyembuhan luka.
4. Mendorong kepada keluarga klien untuk selalu mendampingi dan mendukung klien
karena dukungan dari kelurga merupakan motovasi bagi klien untuk sembuh.