PROGRAM PROFESI NERS

Nama Mahasiswa : Marliyana, S.Kep

Ruangan : Lontara 1 Atas Belakang
Tanggal Pengkajian : 26 juni 2018

I. IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama : Tn “M’’ Tgl. Masuk RS : 24-06-2018
Tgl Lahir : 31/12/1956 Sumber informasi: istri
Umur : 61 tahun Pendidikan : SD
No.Rekam Medik : 846152 Pekerjaan : IRT
Jenis Kelamin : laki-laki Alamat :luwu utara.
Alamat : DSN, BAKKA
Sts. Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : luwu utara
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Petani
Lama kerja :-

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama : nyeri ulu hati
P: Nyeri ulu hati
Q: tertusuk-tusuk
R: lambung
S: skala nyeri 1-10 (4) sedang
T: hilang timbul
2. Riwayat keluhan utama: pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati yang
dirasakan sejak 3 hari yang lalu.
3. Riwayat kesehatan sebelumnya: Klien mengalami nyeri ulu hati sejak 5
tahun yang lalu klien mengatakan tidk pernh di operasi sebelumnya.
4. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : klien langsung dibawah
kerumah sakit RSUP wahidin( IGD )
5. Diagnosa Medik : Hepatoma
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit Yang Pernah Dialami.
a. Kanak-kanak : Demam
b. Kecelakaan : Tidak Pernah
c. Pernah dirawat : Tidak pernah
d. Operasi : Tidak pernah
2. Alergi : Tidak ada
3. Kebiasaan : Minum teh
4. Obat-obatan : klien tidak pernah mengkomsumsi obat-obatan.
5. Pola Nutrisi :kurang nafsu makan
Sebelum Sakit :
Berat badan : 46 Kg Tinggi badan : 155 Cm
Jenis makanan : Nasi, sayur dan Lauk Pauk
Makananan yang disukai : Klien senang mengkonsumsi Buah-buahan
Makanan yang tidak disukai : Tidak ada
Makanan pantangan : Tidak Ada
Nafsu makan : Berkurang
Perubahan Saat Sakit :
Berat badan menurun: 33 Kg
Nafsu makan : Kurang baik, klien mual
Porsi makan : Porsi makan tidak dihabiskan
6. Pola Eliminasi
Sebelum Sakit :
a. Buang Air Besar
Frekuensi : 1x Perhari
Penggunaan pencahar : Tidak
Waktu : Pagi
Konsistensi : Padat
b. Buang Air Kecil
Frekuensi : 4-5x perhari
Warna : Kuning jernih
Bau : Tidak
Keluhan Lain : Tidak ada
Perubahan Saat Sakit :
a. Buang Air Besar
Frekuensi : 1 kali dalam 2 hari
Penggunaan pencahar : Tidak
Waktu : Pagi
Konsistensi : padat
b. Buang Air Kecil
Frekuensi : Tidak terpasang kateter
Warna : Kuning jernih
Jumlah urin : ± 1500 ml/24 jam
Keluhan Lain : Tidak ada
7. Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum Sakit :
  Waktu Tidur (jam) : Siang jam 14.00-16.00
Malam jam 22.00-05.00 pagi
Lama tidur / hari : Malam 7 jam, siang 2 jam
Kebiaasaan pengantar tidur : Nonton
Kebiasaan saat tidur : Tidak ada
Kesulitan dalam tidur :
( ) Menjelang tidur
( √ ) Sering / mudah terbangun
( ) Merasa tidak puas setelah bangun tidur
Perubahan Saat Sakit :
Istri pasien mengatakan nyeri ulu hati dan perut merasa panas.
8. Pola Aktifitas Dan Latihan
Sebelum Sakit :
a. Kegiatan : Petani
b. Olahraga :-
c. Kegiatan diwaktu luang : -
Perubahan Saat Sakit : pasien mengatakan lemas, pasien mengatakan
malas makan.
9. Pola Pekerjaan
Sebelum Sakit :
a. Jenis pekerjaan : Petani
Perubahan Setelah Sakit :
Klien terbaring lemah di rumah sakit
IV. RIWAYAT KELUARGA

Genogram :

? ? ? ? ? ?
X

54 61
\

? ? ?

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
X : Meninggal
: Kawin
: Satu rumah
? : Tidak diketahui umur
: Klien

Komentar :
Generasi I : kakek dari ayah klien yang telah meninggal factor umur
Genarasi II : Ayah dan ibu klien, meninggal karena penyakit hiprtensi
Generasi III : Klien , dalam hal ini klien menderita penyakit hepatomadi rawat
di RSUP Dr.Wahidin Sudirohusodo Makassar di lontara 1 atas belakang.

V. RIWAYAT LINGKUNGAN
Kebersihan / Bahaya / Polusi : anak klien mengatakan lingkungan rumahnya
bersih dan tidak terdapat bahaya polusi.

VI. ASPEK PSIKOSOSIAL

1. Pola Pikir & Persepsi
a. Alat Bantu yang digunakan : Klien tidak menggunakan alat bantu
b. Kesulitan yang dialami :
( √ ) menurunnya sensitifitas terhadap sakit,
( ) menurunnya sensitifitas terhadap panas atau dingin
( ) membaca & menulis
2. Persepsi sendiri
Hal yang amat dipikirkan saat ini : kondisi klien
Harapan setelah perawatan : klien ingin segera sembuh
3. Suasana hati : Klien merasa cemas dengan keadaanya
Rentang perhatian : klien diperhatikan oleh keluarga dan rekan gurunya
4. Hubungan / komunikasi
a. Tempat Tinggal.
( ) Sendiri
(√ ) Bersama , yaitu : suami dan anak-anaknya
b. Bicara
( √ ) Jelas Bahasa Utama : Indonesia
( √ ) Mampu mengekspresikan Bahasa Daerah : luwu
( √ ) Mampu mengerti orang lain
c. Kehidupan Keluarga.
1. Adat istiadat yang dianut : Adat luwu
2. Pembuat Keputusan Keluarga : Istri dan Anak
3. Pola komunikasi : Baik
4. Pola keuangan : (√ ) Memadai ( ) Kurang
d. Kesulitan dalam hubungan keluarga
( x ) Hubungan dengan orang tua
( x ) Hubungan dengan sanak saudara
( x ) Hubungan perkawinan
5. Kebiasaan seksual
a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi :
Tidak ada
b. Pemahaman tentang seksual : ada
6. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan.
( ) Sendiri
( √ ) Dibantu oleh istri
b. Yang disukai tentang diri sendiri : mampu mendidik anak-anaknya
c. Yang ingin dirubah dari kehidupan : -
d. Yang dilakukan jika stres :
( ) Pemecahan ( ) Makan
( ) Tidur ( ) Makan obat
( ) Cari pertolongan
( √ ) Lain (diam/marah/dll) : Klien akan mengomel/marah
 7. Sistem nilai dan kepercayaan.
a. Siapa atau apa sumber kekuatan : Allah
b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayan penting bagi anda ( √ ) Ya ( )
Tidak
c. Kegiatan agama yang dilakukan (macam dan frekuensi) : shalat dan
berdoa
d. Kegiatan agama/kepercayaan yang ingin dilaksanakan di RS : berdoa
dan mengaji
8. Tingkat perkembangan.
Usia : 61 tahun
Karakteristik : klien terbaring lemas.
VII. PENGKAJIAN FISIK
a. Kesadaran : Composmentis
GCS : 14 (E:3, M:6, V:5)
Keadaan Umum : Klien nampak lemah
Tanda-tanda Vital : TD : 120/70 mmHg N : 90 x/i
P : 20 x/i S : 36,6˚C
b. Kepala :
a. Inspeksi :
Bentuk Kepala :
Kesimetrisan Muka, Tengkorak : Simetris kiri kanan
Warna/distribusi rambut/kulit kepala : Hitam/distribusi rambut merata,
kulit kepala nampak bersih
b. Palpasi :
Massa : Tidak ada Nyeri Tekan : Tidak ada
c. Keluhan yang berhubungan :
Pusing / sakit kepala : -
c. Mata :
a. Inspeksi :
 Kelopak mata : Simetris kiri kanan
 Konjungtiva : Nampak anemis
 Sklera : Tidak Ikterus
 Ukuran pupil : Isokor
 Reaksi terhadap cahaya : Baik
b. Palpasi :
 TIO : Tidak teraba adanya massa Massa Tumor : Tidak ada
Nyeri Tekan : Tidak ada
c. Lain – lain
 Fungsi Penglihatan : baik
 Rasa sakit : Tidak ada
  Pemeriksaan mata terakhir : -
 Operasi : Tidak Pernah
d. Hidung :
a. Inspeksi :
Bentuk /kesimetrisan : Simetris kiri kanan, tidak ada pembengkakan.
Septum : Tidak ada Secret : Tidak ada
Tidak terpasang oksigen
b. Palpasi :
Sinus : Tidak terdapat benjolan Nyeri tekan/bengkak : Tidak ada
Passase udara : Baik, tidak ada reaksi alergi
e. Mulut dan Tenggorokan : Nampak adanya caries
Kulit / gangguan bicara : Kulit nampak kuning / tidak ada gangguan bicara
Kesulitan menelan : sulit menelan
Pemeriksaan gigi terakhir : Klien tidak pernah memeriksakan giginya,
f. Leher
a. Inspeksi :
Bentuk/kesimetrisan : Normal, Simetris kiri kanan
Mobilisasi leher : Baik, dapat digerakkan kesegalah arah
b. Palpasi:
 Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
 Vena jugularis : Tidak ada pembesaran vena jugularis
g. Dada, Paru-paru, Jantung :
Inspeksi :
 Bentuk dada : simetris kiri dan kanan
 Ekspansi dada : simetris
Palpasi :
 Nyeri tekan : Tidak ada Massa tumor : Tidak ada
Auskultasi :
Suara napas : Vesikuler Suara tambahan : Tidak ada
Wheezing : Tidak ada
Gallop : Tidak ada
Perkusi : Bunyi sonor pada semua lapang paru
h. Abdomen
Inspeksi :
Kesimetrisan dan warna sekitar : Simetris kiri kanan tidak ada sianosis
Auskultasi :tidak di kaji
Perkusi : Identifikasi batas organ :Semua teraba jelas, tidak ada
pembesaran
Palpasi : Hepar/Lian/Ginjal/Kandung kemih : Teraba jelas, tidak ada
kelainan,
i. Genitalia dan Status Reproduksi :
Buah dada : - Perdarahan : - fluor Albus : -
Penggunaan kateter : Tidak terpasang kateter
j. Status Neurologis : GCS  E :3, M : 6, V5
k. Keadaan ekstremitas :
Ekstremitas atas
- Tangan sebelah kanan terpasang infus
- Tangan kanan dan kiri bisa di gerakkan
Ekstremitas bawah
Kaki kiri dan kanan Nampak udem
Akral : Teraba hangat
Nadi perifer : Capilarry refilling < 2 detik Nyeri : Tidak ada, Palpitasi (-)
Perubahan warna (kulit, kuku, bibir, dll) :Tidak ada Clubbing ( - )Baal ( - )
l. Persarafan : Nervus cranial I-XII
 Nervus I (Olfaktorius) : Penciuman klien baik
 Nurvus II (Optikus) : Penglihatan klien baik
 Nervus III (Okulomotorius :Klien dapat mengangkat kelopak
mata atas, kontriksi pupil klien baik dan gerakan ekstraokuler baik
 Nervus IV (Troklearis) :Gerakan mata klien ke bawah dan ke dalam
baik
 Nervus V (Trigeminus) :Deviasi mata klien ke lateral baik
 Nervus VI (Abdusen) :Klien mampu menutup rahangnya Dan
dapat mengunyah, serta gerakan rahang ke lateral baik, dan juga klien
memiliki
refleks berkedip
 Nervus VII (Fasialis) :Klien dapat mengerutkan dahinya, mata
klien dapat memutar,dan klien mampu mengecap bagian depan
lidahnya (rasa manis, asam, dan asin)
 Nervus VIII(Vestibulococlearis):Klien mampu menjaga
keseimbangannya dan pendengaran klien baik
 Nervus IX (Glosofaringeus) :Klien dapat menelan, klien memiliki
refleks muntah, dan lidah posterior klien dapat mengecap rasa pahit
 Nervus X (Vagus) :Klien dapat menelan, klien memiliki refleks
muntah, dan klien memiliki refleks abdomen
 Nervus XI (Aksesoris) : Klien mampu menggerakkan leher, kepala,
dan bahunya
 Nervus XII (Hipoglosus) : Klien mampu menggerakkan Lidahnya.
VIII. DATA PENUNJANG (Tanggal 25 juni 2018)
1. Pemeriksaan laboratorium :
- WBC : 27,75
- RBC : 2,96
- HGB : 7,7
- MCV : 79,7
- MCH : 26,0
- MCHC: 32,6
- PLT : 682
- RDW-SD: 53,6
- RDW CV: 19,6
- PDW : 9,5
- MPV :9,4
- P-LCR : 19,7
- PCT : 0,64
- NRBC :0,03
- NEUT : 23.29
- LYMPH : 2,42
- MONO : 2.00
- EO: 0.00
- BASO : 0,04
- IG :1,21
2. Thorax : Dilatatio aortae
Cord an pulmo dalam batas normal
3. Foto abdomen 3 posisi :
- Dilatasi loop-loop usus sugestif meteorismus
- Loop-loop usus terdesak ke lateral kiri dan caudal e.c soft tissue
density region hypocondrium kanan dan lumbal sugestif
hepatomegaly.
IX. TERAPI MEDIS
- Cairan : natrium klorida 0.9 % 20 tetes/menit
- Obat-obatan:
a. Lansoprazole 30 mg 24 jam /12 jam intravena
Fungsi:untuk mengatasi gangguan pada system pencernaan akibat
produksi asam lambung yang berlebih seperti sakit maag dan tukak
lambung.
b. Meloxicam 15 mg 24 jam/ 12 jam intravena
Fungsi : untuk mengurasi rasa nyeri bengkak, dan kaku pada sendi.
c. Ceftriaxone 2 gr /24 jam /12 jam intravena
 Klasifikasi Data
Data Subjektif:
- Klien mengatakan nyeri ulu hati
P: Nyeri ulu hati
Q: tertusuk-tusuk
R: lambung
S: skala nyeri 1-10 (4) sedang
T: hilang timbul
- Klien mengatakan mual
- Klien mengatakan kehilangan nafsu makan dan tidak menghabiskan porsi
makan.
- Klien mengatakan perutnya terasa panas
- Klien mengatakan lemas

Data Objektif
- Klien Nampak meringis
- Klien Nampak lemas
- Hasil HGB :7,7
- Klien Nampak kurus
- Hasil IMT :13.9
Bb sebelumnya : 46 kg
Bb selama sakit : 32 kg
- Tanda-tanda Vital :
TD: 120/70 mmHg
N : 90 x/i
P : 20 x/i
S : 36,6˚C
 Analisa Data

Data Masalah
Ds : Nyeri akut
Klien mengatakan nyeri ulu hati
P: Nyeri ulu hati
Q: tertusuk-tusuk
R: lambung
S: skala nyeri 1-10 (4)
sedang
T: hilang timbul
Do :
- Klien Nampak meringis
TD : 120/70 mmHg
N : 90 x/i
P : 20 x/i
S : 36,6˚C

Ds: Perubahan perfusi jaringan

- Klien mengatakan lemas
Do
- Konjungtiva Nampak
anemis
- Membran mukosa Nampak
pecah-pecah
- Telapak tangan dan kuku
Nampak anemis
- Hasil HGB : 7,7
- Warna kulit pucat saat di
elevasi
- Perubahan tekanan darah
TD : 90/60 mmHg
N : 60 x/i
P : 20 x/i
S : 36,8˚C

Ds : Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

- Klien mengatakan malas
makan
- Klien mengatakan mual
- Klien mengatakan
kehilangan nafsu makan
dan tidak menghabiskan
porsi makan.
- Klien mengatakan perutnya
 terasa panas
Do
- Klien Nampak lemas
- Klien Nampak kurus
Bb sebelumnya : 46 kg
Bb selama sakit : 33 kg
Hasil IMT :13,9
- Tanda-tanda Vital :
TD : 120/70 mmHg
N : 90 x/i
P : 20 x/i
S : 36,6˚C

Diagnosa keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan peradangan pada pankreas

2. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan ketidak adekuatan
hemoglobin
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kurangnya nafsu
makan

Intervensi keperawatan

N Diagnosa Tujuan/kriteria Intervensi

o hasil
1 Nyeri akut berhubungan
Noc Nic
dengan peradangan pada
pankreas yang di tandai Setelah dilakukan 1. Kaji tanda-tanda
dengan :
tindakan vital
Ds :
Klien mengatakan nyeri ulu keperawatan di 2. Kaji skala nyeri
hati
harapkan untuk rasa 3. Mengajarkan
P: Nyeri ulu hati
Q: tertusuk-tusuk nyeri sudah dapat teknik distraksi
R: lambung
teratasi dengana baik dengan kompres
S: skala nyeri 1-10
(4) sedang Kriteria hasil: air hangat
T: hilang timbul
1. Mampu 4. Anjurkan untuk
Do :
- Klien Nampak mengontrol melakukan
meringis
nyeri (tahu aktivitas sendiri.
- Klien Nampak lemas
TD : 120/70 penyebab 5. Kolaborasi dengan
mmHg
 N : 90 x/i nyeri, mampu dokter dalam
P : 20 x/i menggunakan pemberiaan obat.
S : 36,6˚C
nonfarmakolo
gi untuk
mengurangi
nyeri.
2. Mampu
mengenali
nyeri (skala
intensitas,
frekuensi dan
tanda nyeri.
3. Menyatakan
rasa nyaman
setelah nyeri
berkurang.

2 Perubahan perfusi jaringan

Noc Nic
berhubungan dengan ketidak
adekuatan hemoglobin di 1. Mengkaji
tandai dengan:  Circulation
tanda-tanda
Ds: status vital
- Klien mengatakan
2. Dukung
lemas  Tissue
- Klien mengatakan pasien dan
lelah perfusion : keluarga
Do celebral untuk
- Konjungtiva membantu
Nampak anemis Kriteria hasil : dalam
- Membran mukosa pemberian
Nampak pecah- Mendemonstrasikan makan dengan
pecah
- Telapak tangan dan status sirkulasi yang baik.
kuku Nampak di tandai dengan : 3. Berikan terapi
anemis IV.
- Hasi HGB :7.7 1. Tekanan
- Warna kulit pucat 4. Kolaborasi
saat di elevasi sytole dan
 - Perubahan tekanan diastole dengan
darah
dalam dokter
TD : 90/60 mmHg
N : 60 x/i rentang yang dalam
P : 20 x/i di harapkan pemberian
S : 36,8˚C
obat.
2. Tidak ada
tanda-tanda
peningkatan
tekanan
intrakanial (
tidak lebih
dari 15
mmHg).
3 Nutrisi kurang dari
Noc Nic
kebutuhan tubuh
berhubungan dengan  Nutritional Status Nutrition
kurangnya nafsu makan.
: Management
Ds :
- Klien mengatakan  Nutritional Status a. Kolaborasi
malas makan
: food and Fluid dengan ahli gizi
- Klien mengatakan
mual Intake untuk menentukan
- Klien mengatakan
 Nutritional Status: jumlah kalori dan
kehilangan nafsu
makan dan tidak nutrient Intake nutrisi yang
menghabiskan porsi
 Weight control dibutuhkan
makan.
- Klien mengatakan Kriteria hasil pasien.
perutnya terasa
 Berat badan ideal b. Anjurkan pasien
panas
Do sesuai dengan untuk
- Klien Nampak lemas
tinggi badan meningkatkan
- Klien Nampak kurus
- Hasil IMT 13,9  Mampu protein dan
Bb sebelumnya : 46
mengidentifikasi vitamin C
kg
Bb selama sakit : 32 kebutuhan nutrisi c. Berikan substansi
kg
 Tidak ada tanda- gula
- Tanda-tanda Vital
: tanda malnutrisi d. Berikan makanan
TD : 120/70  Menunjukkan yang terpilih
mmHg peningkatan (sudah
N : 90 x/i
fungsi dikonsultasikan
P : 20 x/i
S : 36,6˚C pengecapan dan dengan ahli gizi)
menelan e. Monitor jumlah
 Tidak terjadi nutrisi dan
penurunan berat kandungan kalori
badan yang f. Berikan informasi
berarti tentang kebutuhan
nutrisi
g. Kaji kemampuan
pasien untuk
mendapatkan
nutrisi yang
dibutuhkan
Nutrition
Monitoring
a. BB pasien dalam
batas normal
b. Monitor adanya
penurunan berat
badan
c. Monitor tipe dan
jumlah aktivitas
yang biasa
dilakukan
d. Monitor
lingkungan
selama makan
e. Monitor turgor
kulit
f. Monitor
kekeringan,
rambut kusam,
dan mudah patah
g. Monitor mual dan
muntah
h. Monitor kadar
albumin, total
protein, Hb, dan
kadar Ht
i. Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan
jaringan
konjungtiva
j. Monitor kalori
dan intake nutrisi
k. Catat adanya
edema, hiperemik,
hipertonik papila
lidah dan cavitas
oral.
Catat jika lidah
berwarna magenta,
scarlet.
 Implemetasi keperawatan

Tanggal/Hari No.Dx Jam Implamentasi

Selasa, 26 juni I 8.30 1. Mengkaji skala nyeri
2018 Hasil:
Klien tampak meringis
2. Mengkaji tanda-tanda vital
Hasil:
TD : 120/70 mmHg
N : 90 x/i
09.00 P : 20 x/i
S : 36,6˚C

3. Menganjurkan klien teknik

distraksi dengan confers
9.30
air hangat.
Hasil:
Pasien tidak Nampak
melakukannya.
4. Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian obat
Hasil:-
II 08.00 1. Mengkaji tanda-tanda
vital
Hasil:
TD : 90/60 mmHg
N : 60x/i
P : 20 x/i
S : 36,8˚C
2. Dukung pasien dan
keluarga untuk
membantu dalam
pemberian makan
dengan baik.
Hasil : keluarga pasien
membantu pasien
membantu dalam
pemberian makanan
 pasien.
3. Kolaborasi dengan
dokter dalam transfuse
darah
Hasil: cairan NaCl 0,9 %
20 tetes/menit.
Transfuse darah
PRC 250 unit
(2 bag / unit)
III 08.30 1. Mengukur tanda – tanda
vital
Hasil
TD: 90/60 mmHg
N : 68 x/menit
P : 22 kali/menit
S : 36,70 C
09.00 2. Anjurkan klien makan
sedikit tapi sering.
Hasil
Keluarga klien Nampak
melakukannya.
3. Berikan makanan yang
9.30 terpilih (sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi).
Rabu 27 juni I 8.30 5. Mengkaji skala nyeri
2018 Hasil:
Klien tampak meringis
6. Mengkaji tanda-tanda vital
09.00 Hasil:
TD : 100/70 mmHg
N : 72 x/i
P : 22 x/i
S : 36,5˚C
7. Menganjurkan klien teknik
9.30 distraksi dengan compres
air hangat.
Hasil:
Pasien tidak Nampak
 melakukannya.
8. Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian obat
Hasil:-
II 09.00 1. Mengkaji tanda-tanda
vital
Hasil:
TD : 100/70 mmHg
N : 72 x/i
P : 22 x/i
S : 36,5˚C
9.30 2. Dukung pasien dan
keluarga untuk
membantu dalam
pemberian makan
dengan baik.
Hasil : keluarga pasien
membantu pasien
membantu dalam
pemberian makanan
pasien.
3. Kolaborasi dengan
10.00 dokter dalam pemberian
obat
Hasil: cairan NaCl 0,9 %
20 tetes/menit.
Transfuse darah 1 bag
III 9.00 1. Mengukur tanda – tanda
vital
Hasil
TD : 100/70 mmHg
N : 72 x/i
P : 22 x/i
S : 36,5˚C
2. Anjurkan klien makan
sedikit tapi sering.
Hasil
Keluarga klien Nampak
melakukannya.
3. Berikan makanan yang
 terpilih (sudah
dikonsultasikan dengan ahli
gizi).

Kamis 28 juni I 09.00 9. Mengkaji skala nyeri

2018 Hasil:
Klien tampak meringis
10. Mengkaji tanda-tanda vital
Hasil:
TD : 110/70 mmHg
N : 68x/i
P : 20 x/i
S : 36,5˚C
11. Menganjurkan klien teknik
distraksi dengan compres
air hangat.
Hasil:
Pasien tidak Nampak
melakukannya.
12. Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian obat
Hasil:-
II 8.30 1. Mengkaji tanda-tanda
vital
Hasil:
TD : 110/60 mmHg
N : 76 x/i
P : 20 x/i
S : 36,5˚C
2. Dukung pasien dan
keluarga untuk
membantu dalam
pemberian makan
dengan baik.
Hasil : keluarga pasien
membantu pasien
membantu dalam
 pemberian makanan
pasien.
3. Kolaborasi dengan
dokter dalam pemberian
obat
Hasil: cairan NaCl 0,9 %
20 tetes/menit.
III 8.30 1. Mengukur tanda – tanda
vital
Hasil:
TD : 110/60 mmHg
N : 76 x/i
P : 20 x/i
S : 36,5˚C
09.00 Anjurkan klien makan
sedikit tapi sering.
Hasil
Keluarga klien Nampak
melakukannya dan porsi
makan sudah di habiskan.
4. Berikan makanan yang
9.30
terpilih (sudah
dikonsultasikan dengan ahli
gizi).
 (EVALUASI)

Tanggal/Hari No.D Jam Evaluasi

x
rabu, 27 juni I 8.30 Selasa, 26 juni 2018
2018
S:
- Klien mengatakan nyeri
bagian perut
- Klien mengatakan merasa
panas perut.
09.00
O:
- Klien Nampak
meringis
- Klien Nampak lemas
TD : 120/70
9.30 mmHg
N : 90 x/i
P : 20 x/i
S : 36,6˚C
A : Nyeri belum teratasi
P:
Masalah belum teratasi
intervensi
1. Kaji skala nyeri
2. Kaji tanda-tanda vital
3. Mengajarkan teknik
10.00
distraksi dengan
kompres air hangat.

II 08.00 S:
Klien mengatakan lemas
O:
Konjungtiva Nampak
anemis
Hasil HGB:7,7
Telapak tangan dan kuku
klien Nampak anemis.
 - Nampak tranfusi
darah 1 bag
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi:
1. Mengkaji tanda-
tanda vital
2. Dukung pasien dan
keluarga untuk
membantu dalam
pemberian makan
dengan baik.
3. Kolaborasi dengan
dokter dalam
pemberian obat.
III 08.30 S: kliem mengatakan masih
merasa lemas
Klien mengatakan malas
makan.
O:
- klien nampak masih
lemah.
09.00 - Hasil IMT :13.9
- TD: 90/60 mmHg
N : 68 x/menit
P : 22 kali/menit
S : 36,70 C
9.30 A: Nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh belum
teratasi
P:Lanjutkan intervensi.
1. BB pasien dalam
batas normal
2. Monitor adanya
penurunan berat
badan.
3. Monitor tipe dan
jumlah aktivitas yang
biasa dilakukan.
4. Monitor mual dan
 muntah.
5. Monitor kadar
albumin, total
protein, Hb, dan
kadar Ht.
6. Monitor kalori dan
intake nutrisi.

Kamis 28 juni I 8.30 Rabu , 27 juni 2018

2018
S:
- Klien mengatakan nyeri
bagian perut
09.00
- Klien mengatakan merasa
panas perut.
O:
- Klien Nampak
meringis
9.30 - Klien Nampak lemas
TD : 100/70 mmHg
N : 72 x/i
P : 22 x/i
S : 36,5˚C
A : Nyeri belum teratasi
P:
Masalah belum teratasi
Intervensi
1. Kaji skala nyeri
2. Kaji tanda-tanda vital
3. Mengajarkan teknik
distraksi dengan
kompres air hangat.
II 09.00 S:
Klien mengatakan lemas
O:
- Konjungtiva Nampak
anemis
- Hasil HGB:7,7
9.30
 - Telapak tangan dan
kuku klien Nampak
anemis.
- tranfusi darah 1 bag
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi:
1. Mengkaji tanda-
tanda vital
2. Dukung pasien dan
10.00
keluarga untuk
membantu dalam
pemberian makan
dengan baik.
3. Kolaborasi dengan
dokter dalam
pemberian obat.

III 9.00 S: kliem mengatakan masih

merasa lemas
Klien mengatakan malas
makan.
O:
- klien nampak masih
lemah.
- TD: 90/60 mmHg
N : 68 x/menit
P : 22 kali/menit
S : 36,70 C
A: Nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh belum
teratasi
P:Lanjutkan intervensi.
1. BB pasien dalam
batas normal
2. Monitor adanya
penurunan berat
badan.
3. Monitor tipe dan
 jumlah aktivitas yang
biasa dilakukan.
4. Monitor mual dan
muntah.
5. Monitor kadar
albumin, total
protein, Hb, dan
kadar Ht.
6. Monitor kalori dan
intake nutrisi.
Jumat 29 juni I 09.00 Kamis 28 juni 2018
2018
S:
- Klien mengatakan nyeri
perutnya sudah berkurang
Skala nyeri (3) ringan
- Klien mengatakan merasa
panas perut.
O:
-
Klien Nampak
meringis
- Klien Nampak lemas
TD : 110/70 mmHg
N : 68x/i
P : 20 x/i
S : 36,5˚C

A : Nyeri sudah berkurang

P : Pertahankan intervensi
Kaji skala nyeri
1. Kaji tanda-tanda vital
2. Mengajarkan teknik
distraksi dengan
kompres air hangat.

II 8.30 S:
Klien mengatakan sudah
 tidak lemas lagi
O:
- Konjungtiva Nampak
anemis
- Hasil HGB:7,7
TD : 110/60 mmHg
N : 76 x/i
P : 20 x/i
S : 36,5˚C
- Telapak tangan dan
kuku klien Nampak
anemis.
A: masalah belum teratasi
P:lanjutkan intervensi:
1. Mengkaji tanda-
tanda vital
2. Dukung pasien dan
keluarga untuk
membantu dalam
pemberian makan
dengan baik.
3. Kolaborasi dengan
dokter dalam
pemberian obat.
III 8.30 S: kliem mengatakan masih
merasa lemas
Klien mengatakan malas
makan.
O:
- klien nampak masih
lemah.
09.00 TD : 110/60 mmHg
N : 76 x/i
P : 20 x/i
S : 36,5˚C

9.30 A: Nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh belum
teratasi
P:Lanjutkan intervensi.
1. BB pasien dalam
batas normal
2. Monitor adanya
penurunan berat
badan.
3. Monitor tipe dan
jumlah aktivitas yang
biasa dilakukan.
4. Monitor mual dan
muntah.
5. Monitor kadar
albumin, total
protein, Hb, dan
kadar Ht.
6. Monitor kalori dan
intake nutrisi.