DAFTAR TILIK
Unit :……………………………………………………………..
NamaPetugas : …………………………………………………………….
TanggalPelaksanaan : ………………………………………………………….....
N YA TIDAK TB
1.O Penanggung jawab program mengidentifikasi kebutuhan
Pembentukan tim interprofesi.
2. Penanggung jawab program merencanakan pertemuan untuk
Membentuk tim interprofesi kepada Kepala Puskesmas
3. Kepala puskesmas meminta kasubag TU untuk menganalisa
Kompetensi masing-masing petugas
4. Kepala puskesmas dan penanggung jawab program
menentukan susunan tim interprofesi sesuai dengan kebutuhan.
Banjar,
Pelaksana / auditor
(………………………..)