RUMAH SAKIT ISLAM SARI ASIH AR-RAHMAH

Jl. KS. Tubun No. 44 Koang Jaya Kec. Karawaci – Kota

Tangerang Telp. 021-557336677. Fax 021-5580200

INFORMED CONSENT
No. Revisi Halaman
Nomor :
.../SPO/..../RSSAK/II/2015

Ditetapkan Direktur:
STANDAR
PROSEDUR Tanggal Terbit :
OPERASIONAL
dr. Adi Nugroho SpAn
Informed consent (persetujuan tindakan kedokteran) adalah persetujuan
pasien atau yang sah mewakilinya atas rencana tindakan kedokteran yang
PENGERTIAN diajukan oleh dokter setelah menerima informasi yang cukup untuk dapat
membuat persetujuan.
1. Sebagai bukti tertulis bahwa pasien telah menyetujui tindakan kedokteran
yang akan dilakukan.
TUJUAN 2. Memberikan perlindungan secara hukum kepada dokter dan pasien atas
tindakan kedokteran yang dilakukan.
A. Rumah sakit mengharuskan adanya penanda tanganan informed concent
sebelum dilakukan tindakan kedokteran sebagai berikut :
1. Tindakan Operasi
2. Tindakan Invasif
3. Tindakan anastesi
4. Pemberian transfusi darah
5. Tindakan dan pengobatan yang beresiko tinggi
B. Semua persetujuan tindakan kedokteran tersebut mengacu pada PMK
290/2008 dan Keputusan DirJen YanMed HK.00.06.3.5.1866 tentang
pedoman persetujuan tindakan medik (informed concent), 1999.
KEBIJAKAN
C. Penjelasan informed concent dilakukan oleh staf yang terlatih.
D. Jika pasien/keluarga mengalami kesulitan bahasa yang tertulis di dalam
informed concent, maka rumah sakit akan menjelaskan dengan bahasa dan
cara yang dapat dipahami oleh pasien/keluarga
E. Yang berhak menandatangani Informed concent adalah pasien. Jika pasien
dalam kondisi tidak mampu maka persetujuan dapat dilakukan oleh orang
tua, anak, suami/istri, saudara kandung atau penjamin dan di catat dalam
rekam medis pasien.
 INFORMED CONSENT
No. Revisi Halaman
Nomor :
.../SPO/..../RSSAK/II/2015

Ditetapkan :
STANDAR
PROSEDUR Tanggal Terbit :
OPERASIONAL
dr. Adi Nugroho SpAn
1. Dokter menjelaskan informed concent yang didalamnya termasuk
PROSEDUR
informasi :
­ Diagnosis dan tata cara tindakan medis.
­ Tujuan tindakan medis yang dilakukan.
­ Alternatif tindakan jika diperlukan dan resikonya.
­ Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
­ Resiko yang terjadi bila tidak dilakukan tindakan tersebut .
­ Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan.
2. Dokter mengkonfirmasi pemahaman pasien terhadap informasi yang
disampaikan sehingga pasien/keluarga mampu mengambil keputusan dengan
segala konsekuensinya.
3. Pasien/keluarga membuat keputusan untuk menyetujui/menolak dan
bertanggung jawab terhadap keputusannya dengan menanda tangani formulir
informed concent.
4. Jika pasien menolak tindakan kedokteran yang akan dilakukan, dokter
menginformasikan alternatif pelayanan dan pengobatan lain bila ada.
5. Informed consent bisa diberikan oleh orang lain jika pasien tidak
mempunyai kapasitas mental atau fisik untuk menganbil keputusan,bila
budaya atau kebiasaan memerlukan orang lain yang memutuskan,atau bila
pasiennya seorang anak
6. Orang lain tersebut dicatat dalam rekam medis pasien
7. Informed consent diberikan sebelum operasi, sebelum tindakan invasif,
sebelum tindakan anastesi, sebelum penggunaan darah atau produk darah
dan pengobatan/tindakan lainnya yang beresiko tinggi.
8. Identitas dokter yang memberikan penjelasan kepada pasien dan
keluarga dicatat dalam rekam medis pasien.
9. Semua Informed concent ditanda tangani oleh dokter yang memberi
penjelasan dan pasien, keluarga atau orang lain yang ditentukan serta
didokumentasikan di dalam rekam medis pasien.
Keperawatan, Pelayanan Medis dan Rekam Medik
UNIT TERKAIT
 RUMAH SAKIT ISLAM SARI ASIH AR-RAHMAH
Jl. KS. Tubun No. 44 Koang Jaya Kec. Karawaci – Kota
Tangerang Telp. 021-557336677. Fax 021-5580200

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………….…........
Umur : ………………………………………………….………
Jenis kelamin : ………………………………………………….………
Alamat : ………………………………………………….………

Dengan ini menyatakan Memahami isi INFORMED CONSENT untuk dilakukan

tindakan medic berupa …………………………………………………………………………..

……………………………………………………….................................................................

terhadap diri saya/ suami/ istri/ anak/ hubungan lain ) ……….……………………………

Saya memahami perlunya dan manfaat dari tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan

oleh tenaga kesehatan RUMAH SAKIT ISLAM SARI ASIH AR-RAHMAH kepada saya,

termasuk perihal akibat atau risiko dan komplikasi yang mungkin timbul dari tindakan

tersebut.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat, dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan

serta dapat saya pertanggung jawabkan sebagaimana mestinya.

Koang Jaya , …………………………... 20 Pukul : ………WIB

Yang Menyatakan Yang Memberikan Penjelasan

(……………………..) (…………………..)

Saksi
 (…………………………..)
) coret yang tidak perlu