UPT
PUSKESMAS Kepala UPT Puskesmas Tipar
TIPAR
Dr. Maya Aprilia
NIP. 198504302011012001
No Tidak
Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Petugas mengenakan APD dan
mempersilahkan pasien untuk masuk ruangan
laboratorium?
2 Apakah Petugas meminta lembar blangko permintaan
pemeriksaan laboratorium dari pasien?
3 Apakah Petugas membaca bangko permintaan pemeriksaan
laboratorium?
4 Apakah Petugas memberikan pengarahan tentang maksud dan
tujuan tindakan yang akan dilakukan?
5 Apakah Petugas mempersiapkan alat dan bahan (HCG stik,
cup sampel penampung urin, form hasil laboratorium,
buku register laboratorium, alat tulis )?
6 Apakah Petugas mengambil cup sampel urin?
7 Apakah Petugas memberikan label dengan menuliskan nama
pasien pada badan cup sampel urin?
8 Apakah Petugas menyerahkan cup sampel urin kepada
pasien?
9 Apakah Petugas mempersilakan pasien untuk menampung
urin dalam cup sampel penampung urin?
10 Apakah Petugas menerima cup sampel urin yang sudah berisi
uri dari pasien?
11 Apakah Petugas mengambil HCG stik?
12 Apakah Petugas mencelupkan stik dalam urin sesuai dengan
tandapanah batas garis maksimum selama 30-60
detik?
13 Apakah Petugas mengangkat strip tunggu 1 - 3 menit baca
hasilnya?
14 Apakah Petugas menulis hasil pada buku register
laboratorium?
15 Apakah Petugas menulis hasil pada blangko hasil
pemeriksaan?
16 Apakah Petugas menyerahkan hasil yang telah ditulis pada
blanko hasil pemeriksaan pada pasien?
CR : …………………………%.
TIPAR,……………………..
Pelaksana / Auditor