DEPARTEMEN MATERNITAS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI NERS
Jl. Karimata No. 49 Telp.(0331) 336728 Fax. 337957 Kotak Pos 104 Jember 68121
Website : http://www.unmuhjember.ac.id, E-mail : Kantorpusat@unmuhjember.ac.id

PENGKAJIAN ANTENATAL

1. Identitas

Nama klien :……………… Nama klien : ………...

Umur :……………… Umur : ………...
Pekerjaan : ……………... Pekerjaan : ………...
Pendidikan :……………… Pendidikan : ………...
Agama : ……………... Agama : ………...
Suku : ……………... Suku : ………...
Alamat : ……………... Alamat : ………..
Status perkawianan : …………….. Status perkawianan : ………..
Bahasa yang digunakan : …………….. Bahasa yang digunakan : ………...
Status obstetrik : ………………..

2. Keluhan utama :
………………………………………………......................................................

3. Riwayat-riwayat :
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Alasan mencari pertolongan
: …………………………………………..
Keluhan yang dirasakan : …………………………………………..

Persepsi terhadap kesehatan

: …………………………………………..
Upaya yang sudah
dilakukan : …………………………………………..

b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Penyakit masa kecil : …………………………………………
Imunisasi : …………………………………………
Riwayat MRS : …………………………………………
Kapan : …………………………………………
Penyebab : …………………………………………
Lama : …………………………………………
Pengobatan : …………………………………………
Upaya yang dilakukan bila
sakit : ...............................................................

Dok Prodi Ners

FIKes UNMUH Jember
DEPARTEMEN MATERNITAS

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Penyakit keluarga yang
empengaruhi kehamilan :
Penyakit kardiovaskuler : ..................................................................
Penyakit ginjal : ..................................................................
Kelainan darah : ..................................................................
Gangguan mental : .................................................................
Penyakit endokrin : ..................................................................
Kelainan kongenital : .................................................................
TBC : .................................................................
Preeklampsia/eklampsia : .................................................................
Penyebab meninggalnya
anggota keluarga : .................................................................
Keturunan kehamilan kembar
: .................................................................
d. Riwayat Obstetri
1) Riwayat obstetric yang lalu
Jumlah anak : …………………………………………………
Jenis kelamin
anak : …………………………………………………
Tempat persalinan : …………………………………………………
Penolong
persalinan : …………………………………………………
Tanggal
persalinan : …………………………………………………
Kehamilan
direncanakan/tidak : …………………………………………………
Komplikasi
selama kehamilan : …………………………………………………
Kompliksai
selama nifas : …………………………………………………
Jenis persalinan
Spontan : …………………………………………………
pervaginam : …………………………………………………
Forceps : ………………………………………………..
Vakum : …………………………………………………
Oksitosin drip : …………………………………………………
Section caesaria : …………………………………………………
Pengobatan
selama :
Kehamilan : …………………………………………………
Persalinan : ………………………………………………..
nifas : …………………………………………………
Alasan diberi
pengobatan : ………………………………………………..
Riwayat ANC
Tempat : …………………………………………………
Pemeriksa : …………………………………………………
Keteraturan : …………………………………………………
Imunisasi : ………………………………………………..

Dok Prodi Ners

FIKes UNMUH Jember
DEPARTEMEN MATERNITAS

2) Riwayat kehamilan sekarang

Kehamilan keberapa : ……………………………………………
Menstruasi terakhir : ……………………………………………
Keluhan perdarahan,
nyeri, spotting sejak
menstruasi teakhir : ……………………………………………
Persepsi klien tentang
mulainya kehamilan : ……………………………………………
Kehamilan
direncanakan/tidak : ……………………………………………
Test kehamilan : ……………………………………………
Keluhan lain selama
kehamilan : ……………………………………………

e. Riwayat Ginekologi
1) Riwayat menstruasi

Menarche : ……………………………………………..
Siklus : ……………………………………………..
Teratur/tidak teratur : ……………………………………………..
Lama : ……………………………………………..
Banyaknya : ……………………………………………..
Keluhan selama
menstruasi : ……………………………………………..
HPHT : ……………………………………………..

2) Riwayat seksual
 Hubungan kasih saying diantara anggota keluarga : ...............
 Pola hubungan sexual (frekuensi, lama, jumlah pasangan seksual) :
............................................................................................
 Kepuasan selama melakukan hubungan seksual : ...............
 Keyidaknyaman selama hubungan seksual : .......................
 Alat dan obat yang digunakan dalam melakukan hubungan
seksual:...........................................................................
 Penyakit yang muncul akibat hubungan seksual :...............

3) Riwayat kontrasepsi

Alat kontrasepsi yang digunakan : …………………………...

Lama menggunakan : …………………………...
Masalah yang timbul karena kontrasepsi : ...........................................
Waktu terakhir menggunakan kontrasepsi : ...........................................
Alasan berhenti menggunakan
kontrasepsi : ...........................................
Jumlah anak yang diharapkan : ...........................................

4) Riwayat penyakit kandungan

 Infeksi saluran reproduksi yang pernah dialami : ………………
 Pembedahan payudara dan saluran reproduksi yang pernah dialami :
………………………………………………………………………

Dok Prodi Ners

FIKes UNMUH Jember
DEPARTEMEN MATERNITAS

 Pemeriksaan pap smear terakhir : ………………………………

 Masalah yang timbul dari hasil pap smear : ……………………
4. Pengkajian Gaya Hidup/Kebiasaan
a. Nutrisi
Frekuensi makan : ……………………………………………….
Komposisi/jenis makanan : ………………………………………………
Jumlah makanan : ……………………………………………….
Alergi makanan : ……………………………………………….
Budaya
makanan/pantangan : ………………………………………………

b. Merokok
Jumlah perhari : ……………………………………………….
Mulai mengkonsumsi
rokok : ……………………………………………….
Jenis rokok : ……………………………………………….

c. Penggunaan alcohol/obat terlarang

Jumlah konsumsi alcohol : ……………………………………………….
Sejak kapan/lamanya : ……………………………………………….

d. Konsumsi kaffein
Jumlah konsumsi
kaffein/hari : ……………………………………………….
Sejak kapan/lamanya : ……………………………………………….

e. Aktifitas /istirahat
Kegiatan fisik dalam
sehari : ……………………………………………….
Jumlah waktu
istirahat/tidur : ……………………………………………….
Masalah yang timbul saat
melakukan
aktivitas/istirahat : ……………………………………………….

f. Eliminasi
Kebiasaan BAB/BAK : ……………………………………………….
Keluhan yang
berhubungan dengan
eliminasi :
Oliguria : ……………………………………………….
Konstipasi/diare : ……………………………………………….
Nyeri waktu BAK : ……………………………………………….

5. Pengkajian Psikososial Kultural dan Spiritual

a. Status psikologi dan perkembangan
 Perasaan ambivalen, kecemasan, kegembiraan selama kehamilan :
..................................................................................................................
 Perubahan peran menjadi orangtua : .......................................................
 Upaya mengatasi stress : ........................................................................

Dok Prodi Ners

FIKes UNMUH Jember
DEPARTEMEN MATERNITAS

b. Social ekonomi
 Support system : ………………………………………………………
 Peran masing-masing anggota keluarga yang mempengaruhi kehamilan :
…………………………………………………………………………
 Kebutuhan tentang pendidikan kesehatan selama kehamilan :
.................................................................................................................
 Sumber penghasilan keluarga : ..............................................................
 Pengeluargan ekonomi selama sebulan : ...............................................
 Kondisi tempat tinggal : .........................................................................
 Adanya paparan zat kimia yang mempengaruhi kehamilan :
.................................................................................................................
 Sarana transportasi dan komunikasi yang digunakan :
.................................................................................................................

c. Budaya
 Nilai budaya yang diyakini berkaitan dengan kehamilan (makanan,
aktivitas, pakaian, seksual) : ………………………...........................
 Budaya penggunaan fasilitas kesehatan : ……………………………..

d. Spiritual
 Harapan terhadap kehamilan : …………………………………………
 Keyakinan terhadap sumber kekuatan : ………………………………
 Praktek keagamaan yang dilakukan: …………………………………
 Larangan agama yang berkaitan dengan kehamilan: ............................

6. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan umum
Keadaam umum : ……………………………………………………
TB/BB, IMT : ……………………………………………………
Penggunaan alat
Bantu : ……………………………………………………
Status emosional : ………………………………………………………
Kesadaran : ………………………………………………………
Tekanan darah : ………………………………………………………
Nadi : ……………………………………………………….
Pernapasan : ………………………………………………………
suhu : ……………………………………………………….

b. Kulit dan kuku

Kebersihan kulit : ……………………………………………………
Warna kulit : ……………………………………………………
Tekstur kulit : ……………………………………………………
Elastisitas kulit : ……………………………………………………
Warna kuku : ……………………………………………………
c. Kepala dan muka
Kebersihan kulit
kepala : ……………………………………………………….
Warna rambut : ……………………………………………………….
Tekstur rambut : ……………………………………………………….
Jumlah dan

Dok Prodi Ners

FIKes UNMUH Jember
DEPARTEMEN MATERNITAS

distribusi rambut : ……………………………………………………….

Kekuatan akar
rambut : ……………………………………………………….
Bruit arteri
temporalis : ……………………………………………………….
Warna kulit muka : ……………………………………………………….
Lesi/acne : ……………………………………………………….
Cloasma
gravidarum : ……………………………………………………….

d. Telinga
Warna daun telinga : ……………………………………………………
Kebersihan : ……………………………………………………
Lesi/bengkak/serumen : ……………………………………………………
Nyeri tekan : ……………………………………………………
Tinnitus : ……………………………………………………
Perubahan
pendengaran selama
kehamilan : ……………………………………………………

e. Mata
Alis mata : bentuk
dan distribusinya : ……………………………………………………….
Bentuk bola mata : ……………………………………………………….
Double vision : ……………………………………………………….
Adanya ptosis : ……………………………………………………….
Warna : ……………………………………………………….
konjungtiva : ……………………………………………………….
Sclera : ……………………………………………………….
Edema pada
palpebra : ……………………………………………………….

f. Hidung dan sinus

Kemerahan pada membrane
mukosa hidung
Perubahan sensasi penciuman
Nyeri tekan pada sinus
Tenderness
: ………………………………………
: ……………………………………….
: ……………………………………….
: ………………………………………

g. Mulut, gigi dan tenggorokan

Mukosa bibir
Eritema dan lesi pada bibir
Pembengkakan/perdarahan
gusi
Kesulitan menelan
Kebersihan gigi
Karies gigi
: ………………………………………..
: ………………………………………..
: ………………………………………..
: ………………………………………..
: ………………………………………..
: ………………………………………..

Dok Prodi Ners

FIKes UNMUH Jember
DEPARTEMEN MATERNITAS

h. Leher
Pembesaran kelenjar tiroid : …………………………………………..
Distensi vena jugularis : …………………………………………..

i. Kelenjar lymfe
Pembesaran kelenjar lymfe : …………………………………………..

j. Payudara
Kebersihan : ……………………………………………………….
Bentuk
payudara : ……………………………………………………….
Penonjolan
putting susu : ……………………………………………………….
Areola
mammae : ……………………………………………………….
Kelenjar
Montgomery : ……………………………………………………….
Adanya masa : ……………………………………………………….
Pengeluaran
kolostrum : ……………………………………………………….

k. Jantung
Denyut jantung : ……………………………………………………….
Suara jantung : ……………………………………………………….
Batas-batas
jantung : ……………………………………………………….

l. Paru
Irama : ……………………………………………
Pergerakan diafragma dan
pengembangan paru : ……………………………………………
Suara paru : ……………………………………………
m. Punggung
 Bentuk tulang belakang (scoliosis, lordosis, kiposis) : ………………..
 Nyeri tulang belakang/pinggang : ……………………………………..

n. Abdomen
1) Inspeksi
Adanya striae
gravidarum : ………………………………………………
Linea alba/linea
nigra : ………………………………………………
Jaringan
parut/bekas operasi : ……………………………………………….
Bentuk perut : ………………………………………………
2) Palpasi
Leopold I : …………………………………………………
Leopold II : …………………………………………………..
Leopold III : ………………………………………………….
Leopold IV : ………………………………………………….

Dok Prodi Ners

FIKes UNMUH Jember
DEPARTEMEN MATERNITAS

Merasakan
gerakan janin : …………………………………………………..
His :
Adanya Braxton : …………………………………………………..
hicks : …………………………………………………
Frekuensi his : ………………………………………………….
Kekuatan : …………………………………………………
Lama
relaksasi : ………………………………………………….

3) Auskultasi
DJJ :
Punctum
maksimum : …………………………………………………
Tempat : …………………………………………………
Frekuensi : …………………………………………………
Tertur atau tidak : …………………………………………………
Peristaltic usus : …………………………………………………

o. Perineum dan vagina

Bentuk perineum : ………………………………………………

Pengeluaran
pervaginam,gatal, bau : ………………………………………………
Perubahan warna vulva : ………………………………………………
Varises, edema, lesi : ………………………………………………

p. Rectum
Adanya hemorrhoid : ………………………………………………………

q. ekstremitas
Warna kulit : ……………………………………
Edema : ……………………………………
Lesi : ……………………………………
Varises : ……………………………………
Refleks patella : ……………………………………
Pergerakan/gangguan pergerakan : ……………………………………

7. Pemeriksaan panggul : …………………………………………………………

8. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium
Test kehamilan : ……………………………………………………….
Hb dan : ……………………………………………………….
hematokrit
Golongan darah : ……………………………………………………….
TORCH : ……………………………………………………….
Rhesus : ……………………………………………………….
VDRL : ……………………………………………………….
HbsAg : ……………………………………………………….

Dok Prodi Ners

FIKes UNMUH Jember
DEPARTEMEN MATERNITAS

Darah lengkap : ……………………………………………………….

Urinalisa :
clamidia,
gonorrhoe kultur : ……………………………………………………….
Serology : ……………………………………………………….
Pap smear : ……………………………………………………….

b. Cardiotocografi (CTG) : ……………………………………………………

c. USG :
………………………………………………………………………………….
d. Pemeriksaan lain : ………………………………………………………………..

………………., ……………………….. 20…

Mahasiswa

(…………………………………..)

Dok Prodi Ners

FIKes UNMUH Jember