BAB I

PENDAHULUAN

Pada masa yang lalu pneumonia diklasifikasikan sebagai pneumonia

tipikal yang disebabkan oleh streptococcus pneumoniae dan atipikal yang
disebabkan M. pneumoniae. Kemudian ternyata manifestasi dari patogen lain
seperti H. influenzae, S. aureus dan bakteri gram negatif memberikan sindrom
klinis yang identik dengan pneumonia oleg Str. Pneumoniae, dan bakteri lain dan
virus dapat menimbulkan gejala yang sama dengan pneumonia oleh M.
pneumoniae. Sebaliknya legionella spp dan virus dapat memberikan gambaran
gejala yang luas.
Pada perkembangan pengelolaan pneumonia telah dikelompokan
berdasarkan tempat dimana yang terjadi dirumah sakit disebut pneumonia
nosokomial dimana kebanyakan berhubungan dengan penggunaan ventilator.
Kelompok lainnya disebut dengan pneumonia komunitas yang terdapat
dimasyarakat. Dan disamping bentuk utama tadi terdapat bentuklain dari
pneumonia.

1
 BAB II
Tinjauan pustaka

2.1 Definisi
Infeksi saluran napas bagian bawah akut menimbulkan angka sakit dan
kematian yang tinggi serta kerugian produktifitas kerja. Infeksi saluran napas
bagian bawah akut dapat dijumpai dalam berbagai bentuk tersering adalah dalam
bentuk pneumonia. Pneumonia adalah peradangan yang mengenai parenkim paru ,
distal dari bronkiolus germinalis yang mencakup bronkiolus respiratorik, dan
alveoli, serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran
gas setempat. Pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan paru yang
disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri, jamur, parasit), tidak termasuk
Mycobacterium tuberculosis. Peradangan paru yang diakibatkan oleh
nonmikroorganisme (bahan kimia, radiasi, aspirasi bahan toksik, obat-obatan dan
lain-lain) disebut peneumonitis.
2.2 Epidemiologi
Insedensi penyakit saluran nafas menjadi penyebab angka kematian dan
kecacatan yang tinggi diseluruh dunia. Pneumonia sering ditemui pada orang usia
lanjut dan sering terjadi pada pemderita penyakit paru obstruksi kronik (PPOK).
Juga terjadi pada pasien lasin seperti diabetes mellitus, gagal jantung, penyakit
arteri koroner, keganasan, insufisiensi renal, penyakit hati kronik. Faktor
presdisposisi antara lain berupa kebiasaan merokok, pasca infeksi virus, diabetes
mellitus dan imunodefisiensi. Selain itu perlu ditimbangkan tindakan medis
seperti pemasangan infus, intubasi, trakeostomi atau pemasangan ventilator. WHO
(World Health Organization) 2012 menyebutkan bahwa infeksi saluran napas
bawah terutama pneumonia menduduki peringkat keempat sebagai penyebab
kematian tertinggi di dunia dan sekaligus penyebab utama kematian dari golongan
penyakit infeksi.

2
2.3 Etiologi
Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam kuman, yaitu bakteri, virus
jamur dan protozoa. Penelitian pada beberapa negara melaporkan bahwa bakteri
gram positif penyebab utama pneumonia konunitas.
Tabel 1. Penyebab pneumonia komunitas menurut ATLS/IDSA 2007
Tipe pasien Etiologi
Rawat jalan Streptococcus pneumoniae
Mycopasma pneumoniae
Haemophylus influenzae
Chlamidophila pneumoniae
Virus replikasi
Rawat inap Streptococcus pneumoniae
Mycopasma pneumoniae
Chlamidophila pneumoniae
Haemophylus influenzae
Lengionella spp
Aspirasi
Virus replikasi
Rawat ICU Streptococcus pneumoniae
Staphylococcus aureus
Lengionella spp
Basil gram negatif
H influenzae

Sedangkan pada data terbaru pada tahun 2012 menunjukan bahwa penyebab
terbanyak pneumonia komunitas berdasarkan pemerikasaan sputum adalah gram
negatif klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumanii, Pseudomonas
aeruginosa, dan bakteri gram positif seperti Streptococcus pneumoniae,
Streptococcus viridans, Streptococcus aureus. Hal ini menunjukan terdapat
perubahan pola kuman pada pneumonia komunitas di indonesia.

3
2.4 Patogenesis
Apabila terjadi ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh, mikroorganisme
dapat berkembang biak dan menimbulkan penyakit. Resiko infeksi di paru sangat
tergantung pada kemampuan mikroorganisme untuk sampai dan merusak
permukaan epitel saluran napas. Ada beberapa cara mikroorganisme mencapai
permukaan :
1. Penyebaran langsung
2. Penyebaran melalui pembuluh darah
3. Inhalasi bahan aerosol
4. Kolonisasi dipermukaan mukosa
Dari keempat cara tersebut diatas yang terbanyak adalah secara
Kolonisasi. Secara inhalasi terjadi pada infeksi virus, mikroorganisme atipikal,
mikrobakteria atau jamur. Kebanyakan bakteri dengan ukuran 0,5 -2,0 m melalui
udara dapat mencapai bronkus terminal atau alveol dan selanjutnya terjadi proses
infeksi. Bila terjadi kolonisasi pada saluran napas atas (hidung, orofaring)
kemudian terjadi aspirasi ke saluran napas bawah dan terjadi inokulasi
mikroorganisme, hal ini merupakan permulaan infeksi dari sebagian besar infeksi
paru. Aspirasi dari sebagian kecil sekret orofaring terjadi pada orang normal
waktu tidur (50 %) juga pada keadaan penurunan kesadaran, peminum alkohol
dan pemakai obat (drug abuse).
Sekresi orofaring mengandung konsentrasi bakteri yang tinggi 10 8-10/ml,
sehingga aspirasi dari sebagian kecil sekret (0,001 - 1,1 ml) dapat memberikan
titer inokulum bakteri yang tinggi dan terjadi pneumonia.
Pada pneumonia mikroorganisme biasanya masuk secara inhalasi atau
aspirasi. Umumnya mikroorganisme yang terdapat disaluran napas bagian atas
sama dengan di saluran napas bagian bawah, akan tetapi pada beberapa penelitian
tidak di temukan jenis mikroorganisme yang sama.
2.5 Klasifikasi
Klasifikasi untuk pneumonia dibagi dalam beberapa kelompok seperti berikut:
1. Berdasarkan klinis dan epidemiologi :
 Pneumonia komuniti (community acquired pneumonia)

4
  Pneumonia nososkomial (hospital acquired pneumonia)
2. Berdasarkan etiologi :
 Pneumonia tipik
 Pneumonia Atipik
 Pneumonia virus
 Pneumonia jamur
3. Berdasarkan predileksi infeksi
 Pneumonia lobaris
 Bronkopneumonia
 Pneumonia interstisial
2.6 Diagnosis
Anamnesa
Gambaran klinik biasanya ditandai dengan demam, menggigil, suhu
meningkat dapat melebihi 40°C, batuk dengan dahak mukoid.
Pemeriksaan fisik
Temuan pemeriksaan fisis dada tergantung dari luas lesi di paru. Pada inspeksi
dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas, pasa palpasi fremitus
dapat mengeras, pada perkusi redup, pada auskultasi terdengar suara napas
bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin disertai ronki basah halus, yang
kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi.
Pemeriksaan penunjang
a. Gambaran radiologis
Foto toraks (PA/lateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk
menegakkan diagnosis. Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai
konsolidasi dengan " air broncogram", penyebab bronkogenik dan interstisial
serta gambaran kaviti. Foto toraks saja tidak dapat secara khas menentukan
penyebab pneumonia, hanya merupakan petunjuk ke arah diagnosis etiologi,
misalnya gambaran pneumonia lobaris tersering disebabkan oleh Steptococcus
pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa sering memperlihatkan infiltrat
bilateral atau gambaran bronkopneumonia sedangkan Klebsiela pneumonia

5
sering menunjukkan konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun
dapat mengenai beberapa lobus.

Gambar 1. Rongsent Pneumonia

b. Pemeriksaan labolatorium
Pada pemeriksaan labolatorium terdapat peningkatan jumlah leukosit,
biasanya lebih dari 10.000/ul kadang-kadang mencapai 30.000/ul, dan pada
hitungan jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan
LED. Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan dahak,
kultur darah dan serologi. Kultur darah dapat positif pada 20-25% penderita
yang tidak diobati. Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan hikarbia,
pada stadium lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik
1. .Pneumonia komunitas
Diagnosis pasti pneumonia komunitas ditegakan jika pada foto
thorak terdapat infiltrat/ airbronchogram ditambah beberapa gejala
dibawah ini :
a. Batuk
b. Perubahan karakteristik sputum/purulen
c. Suhu >38o C
d. Nyeri dada
e. Sesak nafas

6
 f. Pada pemeriksaan fisik ditemukan tanda-tanda konsoduilasi,
suara napas bronkial dan ronki
g. Leukosit ≥ 10.000 atau < 4500
2. Pneumonia Atipik
Bakteri Atipik yang sering dijumpai adalah mycoplasma pneumonia,
chlamydia pneumonia, legionella spp. Penyebab lain chlamydia psittasi,
coxiela burnetti, virus influenza tipe A dan B, adenovirus dan respiratory
syncitial virus.
Dengan gejala sebagai berikut :
a. Deman, batuk nonproduktif dan gejala sistemik berupa nyeri
kepala dan mialgia (lihat tabel 2).
b. Pada pemeriksaan fisik terdapat ronki basah
c. Gambaran radiologis berupa infiltrat interstitial
d. Laboratorium menujukan leukositosis ringan, sediaan apusan
gram, biakan sputum, atau darah tidak ditemukan bakteri.
Perbedaan gambaran klinis pneumonia atipik dan p. tipik

Gambar 2. Perbedaan gambaran klinis pneumonia atipik dan p. tipik

7
 3. Pneumonia virus
Virus yang sering menyebabkan pneumonia seperti virus influenza (H5N1,
H1N1, H7N9, H3N2 dan lain-lain), virus parainfluenza, respiratory
syntitial virus (RVS), virus corona (SARS, MERS CoV). Virus corona
dapat mengakibatkan pneumonia berap pada manusia.
kelainan yang mungkin ditimbulkan adalah sebagai berikut :
- Demam suhu ≥ 38o C, batuk, sesak, riwayat pergi ke daerah
timur tengah 14 hari sebelum onset
- Pemeriksaan fisik sesuai pneumonia
- Foto thoraks ditemukan infiltrat, konsolidasi sampai gambar
acute respiratory distress syndrome (ARDS)
- Laboratorium : ditemukan PCR dari swab tenggorokan dan
sputum.
Penilaian derajat keparahan penyakit
Penilaian derajat keparahan penyakit pneumonia komunitas dapat dengan
menggunakan sistem skor menurut pneumonia severity index (PSI) arau CURB-
65. Sistem skor ini dapat mengidentifikasi apakah pasien dapat berobat jalan atau
rawat inap, dirawat diruangan biasa atau intensif.
A. Skor CURB-65
Skor CURB-65 adalah penilaian terhadap setiap faktor risiko yang diukur.
Sistem skor CURB-65 lebih ideal digunakan untuk mengidentifikasi pasien
dengan tingkat kematian tinggi. Setiap nilai faktor risiko dinilau satu. Fakror
risiko tersebut adalah :
C : Confusion yaitu tingkat kesadaran ditentukan berdasarkan uji mental
U :Urea (nilai dari Ureum dibagi 2,14. Jika > 19 mm/gl maka skor nya 1,
sedangkan ≤ 19 mg/dl beri skor 0.
R : Respiratory rate atau frekuensi nafas
B : Blood pressure atau tekanan darah
65 : Umur ≥ 65 tahun

8
Tingkat kesadaran dinilai berdasarkan Abbreviation Mental Test ( Uji Mental)
yang dilihat pada tabel 2.
Tabel 2. Abbreviation Mental Test ( Uji Mental)
Respon
Umur
Tanggal lahir
Waktu (untuk jam terdekat)
Tahun sekarang
Nama rumah sakit
Dapat mengidentifikasi 2 orang
Alamat rumah
Tanggal kemerdekaan
Nama raja / presiden
Hitung mundur (20 kebelakang)
Catatan :
- Tiap pertanyaan yang dijawab benar dapat nilai Satu
- Jawaban benar dengan nilai ≤ 8  confusio  skor 1
- Jawaban benar dengan nilai ≥ 8  confusio  skor 0
Skor CURB-65
Confusioin
 Uji mental ≤ nilai 8  skor 1
 Uji Mental > 8  skor 0
Urea
 Urea > 19 mg/dL skor 1
 Urea ≤ 19 mg/dL skor 0
Respiratory rate
 RR > 30x/menit skor 1
 RR ≤ 30x/menit skor 0
Blood Pressure
 BP < 90/60 mmHg skor 1

9
  BP ≥ 90/60 mmHg skor 0
Umur
 Umur ≥ 65 tahun skor 1
 Umur <65 tahun skor 0
Penilaian berat pneumonia dengan menggunakan sistem skor CURB-65 adalah
sebagai berikut :
 Skor 0-1 :Risiko kematian rendah, pasien dapat berobat jalan
 Skor 2 :Risiko kematian sedang, dapat dipertimbangkan untuk
rawat
 Skor > 3 :Risiko kematian tinggi dan dirawat harus ditatalaksanan
sebagai pneumonia berat
 Skor 4 atau 5 : Harus dipertimbangkan perawatan intensif
B. Pneumonia severity Index (PSI)

Gambar 3. Pneumonia severity Index (PSI)

Berdasar kesepakatan PDPI, kriteria yang dipakai untuk indikasi rawat
inap pneumonia komuniti adalah :
1. Skor PORT lebih dari 70

10
2. Bila skor PORT kurang < 70 maka penderita tetap perlu dirawat inap bila
dijumpai salah satu dari kriteria dibawah ini.
 Frekuensi napas > 30/menit
 Pa02/FiO2 kurang dari 250 mmHg
 Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral
 Foto toraks paru melibatkan > 2 lobus
 Tekanan sistolik < 90 mmHg
 Tekanan diastolik < 60 mmHg
3. Pneumonia pada pengguna NAPZA
Total poin yang didapatkan digunakan untuk menentukan risiko, kelas risiko,
angka kematian dan jenis perawatan seperti pada tabel dibawah
Tabel 3. Derajat skor risiko PSI
Total poin Risiko Kelas risiko Angka Perawatan
kematian
Tidak Rendah I 0,1 % Rawat jalan
diprediksi
< 70 II 0,6% Rawat jalan
71-90 III 2.8 % Rawat inap/jalan
91-130 Sedang IV 8,2% Rawat inap
>130 Berat V 29,2% Rawat inap
Menurut IDSA/ATS 2007 kriteria pneumonia berat bila dijumpai salah
satu atau lebih kriteria dibawah ini
Kriteria minor
 Frekuensi nafas ≥ 30 x/menit
 PaO2/FiO2 ≤ 250 mmHg
 Foto thoraks menunjukan infiltrat multilobus
 Kesadaran menunjukan infiltrat multilobus
 Kesadaran menurun/disorientasi
 Uremia (BUN ≥ 20 mg/dl)
 Leukopenia (leukosit < 4000 sel/mm3)

11
  Trombositopenia ( TROMBOSIT < 100.000 sel/mm3)
 Hipotermia
 Hipotensi yang memerlukan resusitasi cairan agresif
Kriteria Mayor
 Membutuhkan ventilasi mekasis
 Syok septik yang butuh vasopressor

Gambar 4. Alur diagnosis dan tatalaksana pneumonia komunitas

2.7 Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan pneumonia komunitas dibagi menjadi :
a. Pasien rawat jalan
 Pengobatan suportif/simptomatik

12
 - Istirahar ditempat tidur
- Minum secukupnya untuk mengatasi dehitdrasi
- Bila demam diperlukan kompres dan obat penurun panas
- Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran
 Pemberian antibiotik harus segera mungkin
b. Pasien rawat inap diruangan biasa
 Pengobatan suportif/simptomatik
- Pemberian terapi oksigen
- Pemberian infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan
elektrolit
- Pemberian obat simtomatik antara lain seperti antipiretik,
mukolitik
 Pemberian antibiotik harus segera mungkin
c. Pasien rawat inap diruangan intensif
 Pengobatan suportif/simptomatik
- Pemberian terapi oksigen
- Pemberian infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan
elektrolit
- Pemberian obat simtomatik antara lain seperti antipiretik,
mukolitik
 Pemberian antibiotik harus segera mungkin
 Bila terdapat indikasi pasang ventilasi mekanik

13
 Pemberian Antibiotik

Gambar 5. Pemberian antibiotik pada pneumonia

Gambar 6. Pemberian antibiotik pada pneumonia dengan faktor risiko

multi drug resistant

2. Pengobatan pneumonia Atipik

Antibiotik masi tetap merupakan pengobatan pertama pada pneumonia
ermasuk pneumonia atipik. Antibiotik terpilih pada pneumonia atipik adalah :
Makrolid baru : Azitromisin, klaritromisin, roksitromisin
Fluorokuinolon respirasi : levofloksasin, maksifloksasin

14
3. Pengobatan pneumonia virus
Untuk pasien yang terinfeksi virus influenza (H5N1, H1N1, H7N1, H3N2)
antiviral butuh diberikan segera (48 jam pertama)
 Dewasa atau anak ≥ 13 tahun oseltamivir 2 x75 mg per hari selama
5 hari
 Anak ≥ 1 tahun dosis osetramivir 2 mg/kg BB, 2 kali sehari selama
5 hari.
 Dosis oseltamivir dapat diberikan sesuai dengan berat badan
Berat Badan Dosis
>40 kg 75 mg 2x/hari
>23-40 kg 60 mg 2x/hari
>15-23 kg 45 mg 2x/hari
≤ 15 kg 30 mg 2x/hr

2.8 Prognosis
Pada umumnya prgnosis baik, tergantung dari faktor pasien, bakteri
penyebab dan penggunaan antibiotik yang tepat dan adekuat. Perawatan yang
baik dan intensif sangat mempengaruhi prognosis penyakit pada pasien yang
dirawat.

15
 BAB III
3.1 Kesimpulan
Pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan paru yang disebabkan oleh
mikroorganisme (bakteri, jamur, parasit), tidak termasuk Mycobacterium
tuberculosis. Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam kuman, yaitu
bakteri, virus jamur dan protozoa. Pada umumnya prgnosis baik, tergantung dari
faktor pasien, bakteri penyebab dan penggunaan antibiotik yang tepat dan
adekuat. Perawatan yang baik dan intensif sangat mempengaruhi prognosis
penyakit pada pasien yang dirawat.

16
 DAFTAR PUSTAKA

1. Pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di indonesia: Pneumonia

komunitas, Perhimpunan dokter paru Indonesia, 2014.
2. Pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di indonesia: Pneumonia
komunitas, Perhimpunan dokter paru Indonesia, 2003.
3. Dahlan, Zul. 2014. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.jilid II, Jakarta; interna
publishing.
4. Gamache, justina.2017. Bacterial Pneumonia.Medscape.
https://emedicine.medscape.com/article/300157-overview diakses tanggal 01
febuari 2018

17