STATUS PSIKIATRI

A. Identitas Pasien
1. Tanggal MRS : 9 Mei 2018 jam 10.00 WIB
2. Nama : Tn. C
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tanggal Lahir : 12 Februari 1965
5. Umur : 53 tahun
6. Status Perkawinan : Sudah Menikah
7. Bangsa : Indonesia
8. Suku/Bangsa : Jambi/Indonesia
9. Agama : Kristen
10. Pendidikan : SMA
11. Pekerjaan : Dagang
12. Alamat : Simpang rimbo, Jambi

B. Anamnesis
Autoanamnesis.

Keluhan utama:

Pasien datang ke poli jiwa RSJD Provinsi Jambi karena merasa sulit tidur sejak ± 8
bulan yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang berobat ke poli jiwa RSJD Provinsi Jambi seorang diri. Pasien
mengeluh sejak ± 8 bulan yang lalu pasien merasa sulit untuk memulai tidur dan sering
terbangun dini hari dan tidak bisa tidur kembali. Keadaan ini membuat pasien menjadi
merasa lemah dan tidak bersemangat melakukan aktivitas kesehariannya sehingga pasien
lebih banyak menghabiskan waktu dirumah. Pasien mengaku keadaan sulit tidur ini muncul
pertama kali sejak pasien selalu merasakan cemas dan khawatir yang semakin hari dirasakan
semakin memburuk. Pasien mengaku dalam pikirannya, terdapat banyak hal yang ia
khawatirkan dan hal itu berkecamuk didalam pikirannya, ia mengkhawatirkan bagaimana
kelanjutan pendidikan anaknya yang bungsu, pasien takut tidak bisa membiayai pendidikan
anaknya dan takut jika harus berpisah dengan anaknya karena akan melanjutkan pendidikan
ke tingkat perkuliahan. Pasien juga memikirkan bagaimana jika dalam waktu dekat ia
meninggal dan tidak bisa menafkahi keluarganya lagi. Disamping itu, pasien juga mengaku
pikiriannya selama ini terbebankan oleh penyakit yang ia derita yaitu tekanan darah tinggi
sejak 2 tahun ini.

Pasien mengeluhkan hampir setiap hari merasakan cemas. Hampir setiap kali
terbangun dari tidur, perasaan cemas akan menyerangnya dan menyebabkan pasien menjadi
gemetar, berkeringat dingin dan merasa mual, sehingga pasien menjadi sangat lemas. dada
berdebar-debar dan terkadang napas menjadi singkat, bahkan saat ini pasien tidak mampu
lagi berdagang seperti biasa, hanya istrinya saat ini yang melanjutkan pekerjaannya. Pasien
mengaku tidak ada hal yang lebih spesifik yang ia cemaskan, hanya saja berbagai
permasalahan dalam dirinya membuatnya merasa cemas.

Pasien juga mengeluhkan sering merasa sakit kepala dan perut terasa mual tetapi tidak
pernah sampai muntah. Atas keadaan ini, pasien sudah pernah berobat ke dokter spesialis
penyakit dalam dan mendapat pengobatan, gejala mual berkurang tetapi sering memberat
kembali. Pasien juga telah berobat ke dokter spesialis jantung dan menjalani pemeriksaan
EKG dengan hasil normal, pada pemeriksaan Echocardiogram dinyatakan jantung pasien
tidak membesar, dan pada hari yang sama pasien datang ke poli RSJ pasien direncanakan
akan menjalani uji latih beban jantung (treadmill test), tetapi ditunda karena pasien tidak
dalam keadaan bugar. Pasien juga memperoleh obat antihipertensi tetapi pasien tidak
mengkonsumsinya karena merasa khawatir obat tersebut akan membuat asam lambungnya
naik dan pasien merasa mual dan nyeri perut.

Sehari-hari pasien tinggal bersama istri dan anak bungsunya yang masih SMA. Pasien
dikaruniai dua orang anak, anak yang pertama telah menikah dan tinggal terpisah dengan
pasien. Semenjak merasa sakit, pasien mengaku semakin khawatir karena merasa menjadi
beban bagi keluarga, ditambah lagi saat ini pasien memiliki hutang. Tetapi hutang tersebut
menurut pasien tidak dalam jumlah yang begitu besar bagi keluarganya dan tidak ada desakan
pembayaran, namun tetap saja hal ini menjadi pikiran bagi pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien tidak menderita gangguan psikiatri sebelumnya dan belum pernah berobat ke
psikiater. Pasien menderita hipertensi sejak 2 tahun yang lalu. Riwayat kejang tidak ada,
riwayat demam tinggi tidak ada, riwayat trauma pada kepala juga tidak ada.
Riwayat Kehidupan Pribadi :
a. Riwayat Pendidikan
Pendidikan terakhir pasien SMA.
b. Riwayat Pekerjaan
Pasien adalah seorang pedagang.
c. Riwayat Pernikahan
Pasien menikah pada usia 24 tahun, dan memilliki 2 orang anak. Pasien mengaku bahagia
dengan pernikahannya.
d. Riwayat Kehidupan Beragama
Pasien beragama kristen, selalu menunaikan ibadah lainnya. Tetapi akhir-akhir ini pasien
tidak beribadah ke gereja karena merasa tidak sanggup atas sakit yang diderita.
e. Riwayat Psikoseksual
Pasien pertama kali coitus pada usia 24 tahun.
f. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum dan tidak pernah terlibat dalam
masalah hukum.
g. Aktivitas Sosial
Pasien dapat bersosialisasi dengan baik, memiliki hubungan baik dengan tetangga.

Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak dari pasangan Tn.A dan Ny.W, pasien anak ke-1 dari 7
bersaudara.Tidak terdapat adanya keluhan yang sama pada keluarga pasien.
Genogram:

Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: Ayah
: Ibu

: Pasien

1. Riwayat prenatal dan perinatal

Pasien lahir setelah dikandung selama 9 bulan, merupakan kehamilan yang
diharapkan dan direncanakan, lahir spontan dibantu oleh dukun.
2. Masa kanak-kanak awal ( kelahiran sampai usia 3 tahun )
a. Kebiasaan makan dan minum
Tidak diketahui dengan pasti oleh pasien.
b. Perkembangan awal
Tidak diketahui dengan pasti oleh pasien.
c. Toilet training
Tidak diketahui bagaimana toilet training diajarkan oleh ibunya.
d. Gejala-gejala dari gangguan perilaku
Tidak ada.
e. Kepribadian dan temperamen
Pasien termasuk anak yang mudah merasa iba, tidak suka melawan apabila
ditegur, dan ceria.
3. Masa kanak-kanak menengah ( usia 3 – 11 tahun )
Pertumbuhan dan perkembangan pasien sama seperti anak seusianya. Pasien memiliki
banyak teman dan dapat bersosialisasi serta menyesuaikan diri dengan lingkungan
disekitarnya.
4. Masa kanak-kanak akhir (pre-pubertas hingga remaja)
a. Hubungan sosial
Pasien dapat bercengkrama dengan teman-temannya, memiliki hubungan sosial
yang baik dengan orang disekitarnya dan berdasarkan pengakuan pasien tidak
pernah mendapat permasalahan yang fatal dalam pertemanan.
b. Riwayat sekolah
Pasien menamatkan pendidikan terakhirnya yaitu SMA.
c. Perkembangan kognitif dan motorik
Sesuai dengan anak seusianya.
d. Masalah emosi dan fisik masa remaja
Pasien semasa remajanya bersifat periang dan tidak suka berkelahi.
e. Riwayat Psikoseksual
Ketertarikan awal pada lawan jenis, pasien mulai merasakan ketertarikan pada
lawan jenis sejak umur 13 tahun. Kegiatan seksual pranikah tidak ada.
5. Masa dewasa
a. Riwayat pekerjaan
Pasien bekerja sebagai pedagang.
b. Riwayat perkawinan dan relasi
Pasien menikah pada usia 24 tahun dan memiliki 2 orang anak. Hubungan pasien
dengan istri harmonis dan tidak ada masalah yang serius menurut pasien
c. Aktifitas sosial
Hubungan pasien dengan lingkungan dan tetangga sekitar baik. Tidak pernah
terlibat permusuhan.
d. Latar belakang agama
Kehidupan beragama pasien cukup baik, dalam kehidupannya pasien taat
beribadah.
e. Riwayat hukum
Pasien tidak pernah memiliki masalah hukum dan tidak mempunyai pengalaman
militer.
 C. Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaaan tanda vital
Keadaan umum
 Kesadaran : Kompos mentis
 TD : 140/90 mmHg
 Nadi : 98 x/menit
 Suhu :36 oC
 RR : 22 x/menit
 Tinggi Badan : 158 cm
 Berat Badan : 67 kg
 IMT : 26,83
 Pemeriksaan Kepala dan Leher : Normocephal, konjungtiva anemis (-), sklera
ikterik (-), tonsil T1-T1, pembesaran KGB (-), nyeri tekan KGB (-), pembesaran
kelenjar tiroid (-), JVP 5-2 cmH2O
 Pemeriksaan Thorak : Pergerakan dinding dada simetris, Bunyi
jantung I/II reguler, murmur (-), gallop (-), nyeri tekan (-), suara napas vesikuler
(+/+), wheezing (-/-), ronchi (-/-)
 Pemeriksaan Abdomen : Nyeri tekan epigastrium (+), konsistensi supel,
tidak ada distensi abdomen, tidak ada pembesaran organ, bising usus (+) normal
 Pemeriksaan Ekstremitas : kekuatan motorik 6/6 normal, edema tungkai
(-), CRT < 2 detik, akral hangat.

2. Pemeriksaan Neurologis :
 GCS
 Pemeriksaan Nervus Cranialis
 Pemeriksaan Reflek Fisiologis
 PemeriksaanReflek Patologis
 Pemeriksaan Psikometrik
: 15
: dalam batas normal
: (+), dalam batas normal
: (-), dalam batas normal
: Tidak dilakukan pemeriksaan

3. Pemeriksaan Penunjang Lainnya : Tidak dilakukan pemeriksaan

 D. Status Psikiatri :
Pemeriksaan dilakukan di Poliklinik RSJ pada tanggal 9-05-2018, hasil pemeriksaan ini
menggambarkan situasi keadaan pertama kali datang berobat.
a) Deskripsi Umum
1. Penampilan: rapi
2. Kesadaran: Compos mentis
3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Keadaan pasien baik. Pasien tidak memperlihatkan gerak-gerik yang tidak
bertujuan, gerak berulang, maupun gerakan abnormal/involunter.
4. Pembicaraan
a. Kuantitas: pasien dapat menjawab pertanyaan dan dapat mengungkapkan isi
hatinya dengan jelas.
b. Kualitas: pasien dapat memahami dan memberikan respon dengan baik, dan
menjawab pertanyaan dengan spontan, volume berbicara pelan, pengucapan
kata jelas dan pembicaraan dapat dimengerti
c. Tidak ada hendaya berbahasa.
5. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien kooperatif, kontak mata adekuat. Pasien dapat menjawab pertanyaan
dengan baik.

b) Keadaan Afektif
1. Mood : disforik
2. Afek : sesuai
c) Gangguan Persepsi
1. Halusinasi tidak ada
2. Depersonalisasi tidak ada
3. Derealisasi tidak ada
4. Ilusi tidak ada
d) Proses Pikir
1. Bentuk pikir : Realistik
2. Arus pikir
a. Produktivitas: Pasien dapat menjawab spontan saat diajukan pertanyaan
b. Kontinuitas : Koheren, mampu memberikan jawaban sesuai pertanyaan
c. Hendaya berbahasa : Tidak terdapat hendaya berbahasa
 3. Isi pikiran : Preokupasi terhadap nasib keluarga dan penyakit yang diderita
e) Fungsi Intelektual / Kognitif
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan
• Taraf pendidikan
Pasien lulusan Sekolah Menengah Akhir (SMA)
• Pengetahuan Umum
Baik, Pasien dapat menjawab dengan baik segala pertanyaan.
2. Daya konsentrasi dan perhatian
Konsentrasi dan perhatian pasien baik.
3. Orientasi
• Waktu : Baik, pasien mengetahui saat wawancara saat pagi hari
• Tempat : Baik, pasien mengetahui dia sedang berada di rumah sakit
jiwa jambi
• Orang : Baik, pasien mengetahui pemeriksa yang melakukan pemeriksaan di
RSJ, siapa saja saudaranya, siapa saja yang tinggal
serumah dengannya.
4. Daya Ingat
• Daya ingat jangka panjang : Baik, pasien masih dapat mengingat dimana pasien
bersekolah SD
• Daya ingat jangka menengah : Baik, pasien dapat mengingat apa yang dilakukan
pada bulan lalu
• Daya ingat jangka pendek : Baik, pasien dapat mengingat makan apa kemarin.
• Daya ingat segera : Baik, pasien dapat mengingat menu sarapannya.
• Akibat hendaya daya ingat pasien : Tidak terdapat hendaya daya ingat pada
pasien saat ini.
5. Kemampuan baca tulis : Baik
6. Kemampuan visuospatial : Baik
7. Berpikir abstrak : Baik
8. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik
f) Daya Nilai
Daya nilai sosial pasien baik. Uji daya nilai realitas pasien juga baik.
g) Pengendalian Impuls
Pengendalian impuls pasien baik.
h) Tilikan
Tilikan derajat 6, karena pasien menyadari bahwa dirinya memerlukan pengobatan
untuk dapat tidur nyenyak dan tidak cemas lagi.
i) Taraf Dapat Dipercaya
Kemampuan pasien untuk dapat dipercaya cukup baik dengan jujur mengenai peristiwa
yang terjadi.

E. Diagnosis Multiaksial
Aksis I : Gangguan cemas menyeluruh (GAD)
Aksis II : Tidak terdapat gangguan kepribadian
Aksis III : Hipertensi
Aksis IV : Masalah primary support group, masalah pekerjaan
Aksis V : GAF Scale 70-61(pada saat pemeriksaan)

A. Tatalaksana
1. Non farmakologis
Psikoterapi dapat berupa:
a. Terapi perilaku kognitif dengan relaksasi
b. Terapi suportif
c. Psikoterapi berorientasi tilikan
2. Terapi farmakologis
Sertraline 50 mg 1 x ½ tablet/oral/hari
Clobazam 5 mg 2 x 1 tablet/oral/hari
Bisoprolol 5 mg 1 x 1 tablet/oral/hari

B. Prognosis
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad fungsional :Dubia ad bonam
Quo ad sanactionam : Dubia ad bonam