Diagnostic Study Appraisal Worksheet

BUKU PANDUAN PRAKTEK PROFESI
KEPERAWATAN MEDIKAL
PROGRAM NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI
MALANG
NAMA : ……………………………
Jl. Telaga Warna, Tlogomas Malang 65144
Telp. (0341) 565500. Fax. 565522
NIM : ……………………………
KELOMPOK : …………………………….
BUKU PANDUAN PRAKTEK PROFESI
KEPERAWATAN MEDIKAL
BIODATA MAHASISWA
1. Nama Mahasiswa :
2. NIM :
3. Alamat Di Malang :
4. Telfon :
Malang, …………….
Tanda Tangan
Photo
3x 4
(………………………)
KATA PENGANTAR
Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan memanjatkan syukur kehadirat Allah SWT atas segala
limpahan rahmat-Nya, Buku Panduan Praktek Profesi Keperawatan
PSIK UNITRI dapat tersusun. Buku ini merupakan sarana bagi
mahasiswa dalam melaksanakan Praktek Profesi Keperawatan di semua
bidang keilmuan keperawatan.
Praktek Profesi Keperawatan merupakan suatu proses
sosialisasi peserta didik dalam mendapatkan pengalaman nyata untuk
mencapai kemampuan ketrampilan profesional, intelektual, sikap,dan
teknis dalam melaksanakan asuhan keperawatan kepada klien.
Semoga buku panduan ini dapat dimanfaatkan sebagai acuan
oleh mahasiswa yang sedang melaksanakan Praktek Profesi
Keperawatan. Penyusunan buku ini masih banyak yang harus dibenahi,
oleh karena itu kami mengharapkan saran dan kritik yang membangun
dalam penyempurnaan buku ini.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Malang, November 2018

Koordinator Praktek Profesi
Keperawatan,
Vita Maryah A., S.Kep, Ns, M.Kep

KEPERAWATAN MEDIKAL
PROGRAM NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI MALANG
I. DESKRIPSI MATA AJAR

Kompetensi yang diharapkan pada pembelajaran praktek
profesi klinik keperawatan medikal adalah mahasiswa dapat
melaksanakan asuhan keperawatan secara profesional kepada klien yang
mengalami gangguan sistem tubuh meliputi: sistem respirasi,
kardiovaskuler, pencernaan, neurology, integument, endokrin, imun,
hematology dan perkemihan.
II. TUJUAN UMUM

Setelah menyelesaikan praktek profesi keperawatan Medikal,
mahasiswa diharapkan mampu mengaplikasikan asuhan keperawatan
profesional pada klien usia yang mengalami ganguan fungsi tubuh
dengan mengintegrasikan berbagai konsep dasar ilmiah keperawatan
secara komprehensif yang meliputi aspek bio-psiko-sosial-spiritual dan
menerapkan prinsip-prinsip berpikir dan bersikap kritis, logis dan etis
berdasarkan etika profesi keperawatan.
III. TUJUAN KHUSUS

1. Mampu mengelola asuhan keperawatan medikal meliputi
gangguan system respirasi, kardiovaskuler, pencernaan,
neurologi, endokrin, immune, hematology dan perkemihan
2. Mampu memberikan pendidikan kesehatan/penyuluhan secara
berkelompok disalah satu ruang/bangsal
3. Mampu melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya
4. Mampu mempersiapkan dan merawat pasien sebelum dan
sesudah dilakukan prosedur diagnostik dan pembedahan
5. Mampu melakukan pencatatan dan pelaporan (dokumentasi)
yang sistematis, akurat, lengkap, singkat dan tepat, sesuai dengan
masalah dan penyelesaiannya pada masing-masing kasus kelolaan
6. Mampu mengikuti seluruh kegiatan yang dilaksanakan di
ruangan
IV. KOMPETENSI
1. Melaksanakan Asuhan Keperawatan Klien Dengan
Ganguan Sistem Persyarafan :
a. Mengkaji tanda, gejala dan keluhan yang berhubungan
dengan sistem persyarafan dengan contoh:
Medikal Surgikal
 Strok  Ceder
e / Cerebro Vaskuler a kepala (ringan, sedang,
Desease berat)
 Meni  Tumo
ngitis r, Cranial
 Epile
psi
b. Mempersiapkan dan merawat klien yang akan dilakukan

prosedur diagnostik
c. Menganalisa dan merumuskan diagnosa keperawatan yang
berhubungan dengan masalah sistem persyarafan
d. Menyusun rencana keperawatan untuk klien dengan
ganguan sistem persyarafan
e. Melakukan tindakan keperawatan pada klien dengan
ganguan sistem persyarafan
f. Mengevaluasi tindakan keperawatan yang telah dilakukan
berdasarkan kriteria dan standart prosedur yang ditetapkan
2. Melaksanakan Asuhan Keperawatan Klien Dengan
Ganguan Sistem Kardiovaskuler :
a. Mengkaji tanda, gejala dan keluhan yang berhubungan dengan
sistem kardiovaskuler, seperti contoh di bawah ini :
Medikal Surgikal
 Myo  CABG
card Infark Akut  Stend
 Myo  Keganasan
card Infark Old kardiovaskuler
 Angi
na Pectoris
 Arit
mia, Disritmia
 Dec
ompensasi Cordis
 Myo
carditis
 Hipe
rtensi
 RH
D, Cardiomyopati
b. Mempersiapkan dan merawat klien yang akan
dilakukan prosedur diagnostik
c. Menganalisa dan merumuskan diagnosa keperawatan
yang berhubungan dengan masalah system kardiovaskuler
d. Menyusun rencana keperawatan untuk klien dengan
ganguan sistem kardiovaskuler
ganguan sistem kardiovaskuler
f. Mengevaluasi tindakan keperawatan yang telah
dilakukan berdasarkan kriteria dan standar prosedur yang
ditetapkan
3. Melaksanakan Asuhan Keperawatan Klien Dengan Ganguan

Sistem Perkemihan
dengan sistem perkemihan dengan contoh:
Medikal Surgikal
 Pyel  BP
onefritis H
 GG  Bat
A / GGK u saluran perkemihan
 Glo (ginjal. ureter, buli-
merulonefritis buli, uretra)
 Cys  Keg
titis /infeksi daluran anasan ginjal
kemih

prosedur diagnostik
berhubungan dengan masalah sistem perkemihan
d. Menyusun rencana keperawatan untuk klien dengan ganguan
sistem perkemihan
gangguan sistem perkemihan
berdasarkan kriteria dan standar prosedur yang ditetapkan
4. Melaksanakan Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan
Sistem Pernafasan :
dengan sistem Pernafasan seperti contoh di bawah ini :
Medikal Surgikal
 Asma  Tr
brochiale auma Thorax
 PPOM/CO  Ke
PD ganasan sistem
 Pnemonia/ pernafasan
bronchopneumonia
 Efusi
pleura
 Keganasan
sistem pernafasan

prosedur diagnostik
berhubungan dengan masalah sistem pernafasan
sistem pernafasan
e. Melakukan tindakan keperawatan pada klien dengan gangguan
sistem pernafasan

Sistem Pencernaan :
dengan system pencernaan seperti contoh di bawah ini:
Medikal Surgikal
 Dysentr  Ileus
i  Stoma
 Hepatiti  Trauma
s Abdomen
 Intoksik  Haemor
asi oid
 Chirosis  Cholelit
Hepatis hiasis
 Prankre  Hernia
atitis  Keganas
 Thypus an pencernaan
Abdominalis  Appendi
 Ulcus sitis
Pepticum
 Peritoni
tis

prosedur diagnostik
berhubungan dengan masalah sistem pencernaan
sistem pencernaan
sistem pencernaan
berdasarkan kriteria dan standar prosedur yang ditetapkan

Sistem Endokrin seperti contoh di bawah ini :
dengan system endokrin antara lain :
Medikal Surgikal
 Diabet  Struma
es Melitus  Luka gangren
 Hyper
thyroid

prosedur diagnostik
berhubungan dengan masalah sistem endokrin
sistem endokrin
sistem endokrin

Sistem Muskuloskeletal :
dengan system muskuloskeletal seperti contoh di bawah
ini :
Surgikal
 Osteoporosis
 Ca tulang
 Osteomielitis
 Trauma : amputasi,
fraktur
 Dislokasi

prosedur diagnostik
berhubungan dengan masalah sistem muskuloskeletal
sistem muskuloskeletal
sistem muskuloskeletal
VI. PELAKSANAAN PRAKTEK

Medikal Surgikal
1. Bobot SKS 1. Bobot SKS
3 SKS (4 minggu) 3 SKS (4 minggu)
2. Waktu dan Tempat 2. Waktu dan Tempat
Waktu : sesuai jadwal Waktu : sesuai jadwal
Tempat : RSSA Tempat : RSSA
VII. PEMBIMBING PROFESI

a. Pembimbing Praktek
Profesi Klinik Keperawatan Medikal (KMB) dari Institusi Profesi
Ners Unitri Malang
b. Pembimbing klinik
yang ditunjuk oleh RS tempat praktek
VIII. URAIAN TUGAS

Uraian tugas bagi mahasiswa, sebagai berikut :
1. Tugas Perorangan
a. M
embuat laporan pendahuluan LP konsep teori (Definisi,
Etiologi, Klasifikasi, Manifestasi Klinis, Patofisiologi,
Komplikasi, Pemeriksaan Diagnostik, Penatalaksanaan,
Diagnosa Keperawatan, Implementasi Keperawatan) dan mind
map dan sebelum menyusun asuhan keperawatan pada masing-
masing ruangan RS atau Puskesmas setiap minggu 1 LP
b. M
enyusun laporan dan melaksanakan asuhan keperawatan
(Askep) pada klien sesuai dengan kompetensi mata ajar dan
menentukan diagnosa keperawatan yang muncul berdasarkan
NANDA serta intervensinya berdasarkan NIC NOC)
c. M
elaksanakan tindakan keperawatan sesuai dengan perencanaan
terhadap masalah keperawatan yang terjadi yang ditanda
tangani/diketahui oleh pembimbing
d. M
engikuti responsi LP/ mind map, web of caution (WOC) dan
laporan askep baik dari pihak institusi maupun pihak lahan
e. M
elakukan pendidikan kesehatan/penyuluhan kesehatan
berdasarkan kebutuhan klien
f. M
elaksanakan ujian praktek profesi di akhir program sesuai
jadwal akademik
2. Tugas Kelompok
a. Melaksanakan kegiatan pra interaksi dengan melihat kasus
yang akan diambil di masing-masing ruangan satu hari
sebelum pelaksanaan praktek (khusus di RSSA orientasi hari
jum’at/sesuai kesepakatan dengan mengambil surat pengantar
dari diklit), kasus yang dipilih secara berkala dilaporkan
kepada pembimbing institusi dan lahan setiap minggunya.
b. Mengikuti orientasi di setiap ruangan sehari sebelum hari
pertama dinas di ruangan (khusus di RSSA orientasi hari
jum,at/sesuai kesepakatan dengan mengambil surat pengantar
dari diklit)
c. Bertanggung jawab dalam melaksanakan asuhan keperawatan
terhadap seluruh klien yang ada di setiap ruangan dengan
pengawasan pembimbing melalui metode penugasan tim
d. Mengikuti pre dan post conference di setiap ruangan
e. Melaksanakan seminar akhir departemen : Penerapan
EBN/P /kritisi jurnal / aplikasi jurnal / analisa implementasi
berdasarkan jurnal (single case).
3. Tugas Pembimbing
Pembimbing terdiri dari pembimbing institusi, yaitu kelompok
dosen yang mengampu mata kuliah medikal dan pembimbing
klinik, yaitu perawat yang ditunjuk sebagai pembimbing termasuk
perawat jaga.
Tugas Pembimbing Profesi Klinik Keperawatan Rumah
Sakit/Puskesmas
a. Melakukan orientasi bersama mahasiswa
b. Menentukan kasus pasien yang akan dikelola mahasiswa
c. Memeriksa laporan pendahuluan mahasiswa
d. Melakukan pre dan post conference
e. Membimbing, mengarahkan mahasiswa pada proses asuhan
keperawatan
f. Memberikan penilaian terhadap pelaksanaan tindakan
keperawatan
g. Memberikan penilaian evaluasi praktek profesi klinik
keperawatan
h. Menandatangani presensi mahasiswa
i. Memeriksa dan menandatangani laporan kegiatan harian
mahasiswa
j. Mencatat dan menginformasikan permasalahan mahasiswa
selama praktek di ruangan
Tugas Pembimbing Profesi Klinik Keperawatan Institusi
Pendidikan :
a. Melakukan responsi laporan pendahuluan, responsi asuhan
keperawatan dan resume
b. Membimbing dan mengarahkan mahasiswa pada proses asuhan
keperawatan
c. Memberikan penilaian responsi laporan pendahuluan, asuhan
keperawatan dan resume
IX. METODA PEMBELAJARAN DAN EVALUASI

1. Metoda Pembelajaran yang
digunakan meliputi :
a. Diskusi kasus
b. Presentasi Kasus
c. Tutorial individual yang diberikan pembimbing
d. Case report
e. Seminar ilmiah kecil
f. Kegiatan prosedural keperawatan
g. Problem solving for better health/ hospital(PSBH)
h. Asuhan keperawatan klien (bertahap)
i. Belajar berinovasi dalam pengelolaan asuhan
2. Evaluasi Pendidikan Program Profesi
a. Log book
b. Direct Observasional of Prosedure skill
c. Case test/uji kasus (SOCA – Student Oral Case Analysis)
d. Critical insidence report
e. OSCE
f. Problem solving skill
g. Kasus lengkap, kasus singkat
h. Portofolio
3. Evaluasi pencapaian
pembelajaran
Metode penilaian capaian pembelajaran dievaluasi melalui :
a. log book
b. laporan pada pembimbing
c. proses pelaporan pada dinas berikut
d. format evaluasi resmi dari pendidikan (direct
observational procedure skills test; case test/ uji
kasus).
e. Student Oral Case Analyses (SOCA)
f. Critical incidence report.
X. MATRIK PENILAIAN
Nilai praktek profesi keperawatan, merupakan kumulatif dari nilai :
a. Nilai responsi laporan pendahuluan
b. Nilai laporan dan responsi asuhan keperawatan
c. Nilai resume keperawatan
d. Nilai ketrampilan dari tindakan keperawatan
e. Kegiatan penyuluhan
f. Kegiatan seminar
g. Kegiatan ujian akhir departemen
h. Nilai sikap yang terdiri dari kedisiplinan, tanggung jawab,
kreativitas, sopan santun dan kehadiran
Rentang nilai praktek profesi klinik keperawatan :

A : >80-100 C : >55-60
B+ : >75-80 D+ : >50-55
B : >70-75 D : >44-49
C+ : >60-69 E : >0-44
JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI
PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Tempat Praktik :
NIM : Tgl. Praktik :
A. Identitas Klien
Nama :.................................................... No. RM :.............................................
Usia :................ tahun Tgl. Masuk :.............................................
Jenis kelamin :.................................................... Tgl. Pengkajian :.............................................
Alamat :.................................................... Sumber informasi :.............................................
No. telepon :.................................................... Nama klg. dekat yg bisa dihubungi:.........................
Status pernikahan :.................................................... ..............................................
Agama :.................................................... Status :.............................................
Suku :.................................................... Alamat :.............................................
Pendidikan :.................................................... No. telepon :.............................................
Pekerjaan :.................................................... Pendidikan :.............................................
Lama berkerja :.................................................... Pekerjaan :.............................................
B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan Utama
a. Saat MRS :......... ...................................................................................................
.....……………………………………………............................................
........... .............................................................................................. ....
.
……………………………………………………………………………….
b. Saat Pengkajian :..............................…………… …………………………………………………………..
..............................................................................................................
………………………………………………………………………………..
.……………………………………………………………………………….
................................................................................................................
2. Riwayat Kesehatan Saat ini
.................................................................………………………………………………………………………………..
..................................................................……………………………………………………………………………….
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
C. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) :.....................................................................................................................
b. Operasi (jenis & waktu) :.....................................................................................................................
c. Penyakit:
 Kronis :.....................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
 Akut :.....................................................................................................................................................
d. Terakhir masuki RS :.....................................................................................................................

2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Tipe Reaksi Tindakan
................................................................ ......................................................... ...................................................
................................................................ ......................................................... ...................................................
3. Imunisasi:
( ) BCG ( ) Hepatitis
( ) Polio ( ) Campak
( ) DPT ( ) .....................
4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok ........................................... .................................................. .........................................
Kopi ........................................... .................................................. .........................................
Alkohol ........................................... .................................................. .........................................
5. Obat-obatan yg digunakan:
Jenis Lamanya Dosis
................................................................ ......................................................... ...................................................
................................................................ ......................................................... ...................................................
D. Riwayat Keluarga
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
GENOGRAM
E. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan .................................................................... ...........................................................
 Bahaya kecelakaan .................................................................... ...........................................................
 Polusi .................................................................... ...........................................................
 Ventilasi .................................................................... ...........................................................
 Pencahayaan .................................................................... ...........................................................
F. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum ................................................................ .......................................................
 Mandi ................................................................ .......................................................
 Berpakaian/berdandan ................................................................ .......................................................
 Toileting ................................................................ .......................................................
 Mobilitas di tempat tidur ................................................................ .......................................................
 Berpindah ................................................................ .......................................................
 Berjalan ................................................................ .......................................................
 Naik tangga ................................................................ .......................................................
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak
mampu
G. Pola Nutrisi Metabolik

Rumah Rumah Sakit
 Jenis diit/makanan ......................................................... ...................................................
 Frekuensi/pola ......................................................... ...................................................
 Porsi yg dihabiskan ......................................................... ...................................................
 Komposisi menu ......................................................... ...................................................
 Pantangan ......................................................... ...................................................
 Napsu makan ......................................................... ...................................................
 Fluktuasi BB 6 bln. terakhir ......................................................... ...................................................
 Jenis minuman ......................................................... ...................................................
 Frekuensi/pola minum ......................................................... ...................................................
 Gelas yg dihabiskan ......................................................... ...................................................
 Sukar menelan (padat/cair) ......................................................... ...................................................
 Pemakaian gigi palsu (area) ......................................................... ...................................................
 Riw. masalah penyembuhan luka ......................................................... ...................................................
H. Pola Eliminasi
Rumah Rumah Sakit
 BAB:
- Frekuensi/pola ................................................................ .....................................................
- Konsistensi ................................................................ .....................................................
- Warna & bau ................................................................ .....................................................
- Kesulitan ................................................................ .....................................................
- Upaya mengatasi ................................................................ .....................................................
 BAK:
- Frekuensi/pola ................................................................ .....................................................
- Warna & bau ................................................................ .....................................................
- Kesulitan ................................................................ .....................................................
- Upaya mengatasi ................................................................ .....................................................
I. Pola Tidur-Istirahat
Rumah Rumah Sakit
 Tidur siang:Lamanya ......................................................... .......................................................
- Jam …s/d… ........................................................ .....................................................
- Kenyamanan stlh. tidur ........................................................ .....................................................
 Tidur malam: Lamanya ......................................................... .......................................................
- Jam …s/d… ........................................................ .....................................................
- Kenyamanan stlh. tidur ........................................................ .....................................................
- Kebiasaan sblm. tidur ........................................................ .....................................................
- Kesulitan ........................................................ .....................................................
- Upaya mengatasi ........................................................ .....................................................
J. Pola Kebersihan Diri

Rumah Rumah Sakit
 Mandi:Frekuensi ............................................................. ...................................................
- Penggunaan sabun ........................................................... ...................................................
 Keramas: Frekuensi ............................................................. ...................................................
- Penggunaan shampoo ........................................................... ...................................................
 Gosok gigi: Frekuensi ............................................................. ...................................................
- Penggunaan pasta gigi ........................................................... ...................................................
 Ganti baju:Frekuensi ............................................................. ...................................................
 Memotong kuku: Frekuensi ............................................................. ...................................................
 Kesulitan ............................................................. ...................................................
 Upaya yg dilakukan ............................................................. ...................................................
K. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri ( ) dibantu orang lain, sebutkan,...............................................................
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll):......................................
……………………………………………………………………………………………………………
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah:..........................................................................................
4. Harapan setelah menjalani perawatan:........................................................................................................................
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit:...........................................................................................................................
L. Konsep Diri
1. Gambaran diri:.............................................................................................................................................................
2. Ideal diri:.....................................................................................................................................................................
3. Harga diri:....................................................................................................................................................................
4. Peran:
5. Identitas diri.................................................................................................................................................................
M. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga..................................................................................................................................................
2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan:......................................
......................................................................................................................................................
3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan pasangan
( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak
( ) Lain-lain sebutkan,.......................................................................................
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS:............................................................
.....................................................................................................................................................................................
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi:........................................................................................................................
N. Pola Komunikasi
1. Bicara: ( ) Normal ( )Bahasa utama:..........................................
( ) Tidak jelas ( ) Bahasa daerah:........................................
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian:..................................
( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain( ) Afek:...........................................................
2. Tempat tinggal: ( ) Sendiri
( ) Kos/asrama
( ) Bersama orang lain, yaitu:..................................................................................................
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut:..........................................................................................................................................
b. Pantangan & agama yg dianut:..............................................................................................................................
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta
( ) Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta
O. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: ( ) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
( ) perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti, ......................................................................
P. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi):..................................................................
.....................................................................................................................................................................................
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS:.......................................................................................
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya:..............................................................................
Q. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum:..........................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
 Kesadaran:.............................................................................................................................................................
 Tanda-tanda vital: - Tekanan darah :……… mmHg - Suhu :………oC
- Nadi :……... x/menit - RR :……… x/menit
 Tinggi badan: ...................................................cm Berat Badan:....................................kg
2. Kepala & Leher
a. Kepala:
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
b. Mata:
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
c. Hidung:
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
d. Mulut & tenggorokan:

..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
e. Telinga:
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
f. Leher:
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
3. Thorak & Dada:

 Jantung
- Inspeksi:...........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
- Palpasi:.............................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
- Perkusi:............................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
- Auskultasi:.......................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
 Paru
- Inspeksi:...........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
- Palpasi:.............................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
- Perkusi:............................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
- Auskultasi:.......................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
4. Payudara & Ketiak
...........................................................................................................................................................................
5. Punggung & Tulang Belakang
...........................................................................................................................................................................
6. Abdomen
 Inspeksi:.................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
 Palpasi:...................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
 Perkusi:..................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
 Auskultasi:.............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
7. Genetalia & Anus
 Inspeksi:.................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
 Palpasi:...................................................................................................................................................................
8. Ekstermitas
 Atas:.......................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
 Bawah:...................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
9. Sistem Neurologi
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
10. Kulit & Kuku
 Kulit: .....................................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………...
 Kuku: …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..…………………….
…………………………………………………………………………………………………………
R. Hasil Pemeriksaan Penunjang

...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
S. Terapi
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
T. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
2. Analisa Data
A. ANALISA DATA
Nama Pasien :
Umur :
No. Register :
DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
BERDASARKAN PRIORITAS
No Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanggal

Ditemukan Teratasi
C. PERENCANAAN
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan No.
Tujuan
Kriteria Hasil
NOC
No. Indikator 1 2 3 4 5
Keterangan Penilaian :
1 : idak sesuai
2 : g tidak sesuai
3 : adang tidak sesuai
4 : ang tidak sesuai
5 : esuai
Intervensi NIC
2. Tujuan, Kriteria Standar, Interensi, Rasional
IMPLEMENTASI
Nama Klien : Tanggal Pengkajian :
No Reg : Diagnosa Medis :
No. TTD &

Tgl Dx. Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien Nama
Kep. Terang
D. PELAKSANAAN
CATATAN PERKEMBANGAN (PROGRESS NOTE)
Diagnosa Keperawatan No.

NOC :
No. Indikator Tanggal Observasi dan Hasil
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S
Keterangan Penilaian :
- : tidak sesuai
+ : sesuai yang diharapkan
S : Skoring
Keterangan Skoring :
1:-
2 : 1+
3 : 2+
4 : 3+
5 : 4+
E. EVALUASI
EVALUASI
Hari/Tanggal No. Dx
Evaluasi TTD
Jam Kep
RESUME KEPERAWATAN
NAMA KLIEN : TANGGAL :

NO. REG : DX. MEDIS :
S O A P I E
FORMAT PENILAIAN
LAPORAN PENDAHULUAN DAN RENCANA KEPERAWATAN
Nama : Kelompok :
Tgl evaluasi : Ruang :
No Aspek yang dinilai Skore
1 Konsep dasar 30
1. Pengertian
2. Patofisiologi dan pohon masalah
3. Tanda dan gejala
4. Terapi
2 Konsep Asuhan Keperawatan 40
1. Pengkajian
2. Diagnosa keperawatan
3. Intervensi keperawatan
3 Referensi : minimal 3 buku keperawatan edisi 5 th terakhir 10
4 Responsi tepat waktu (sebelum pengkajian askep/paling 10
lambat hari ke-2 praktik di ruangan)
5 Pengumpulan tepat waktu (setelah responsi institusi, 10
maksimal hari ke-2 praktik di setiap ruangan)
Nilai Total 100
FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN DAN RESUME
Nama : Kelompok :
Tgl evaluasi : Ruang :
Pengkajian : (pengumpulan data, analisa data, diagnosa

1 25
keperawatan)
Perencanaan : (prioritas masalah, tujuan, rencana
2 25
keperawatan, rasional )
3 Implementasi : (spesifikasi tindakan, obyektif, tepat) 25
4 Evaluasi : (re assesment, interpreting, planning) 25
Responsi tepat waktu (maksimal hari ke-3 setelah
5
pengkajian)
Pengumpulan tepat waktu (setelah revisi, maksimal hari
6
ke 5 praktik di setiap ruangan)
Nilai Total 100
FORMAT PENILAIAN RESPONSI
LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN
No. Aspek Yang Dinilai Skore

1. Mampu menghubungkan tanda-tanda klinis dengan 10
patofisiologis yang terjadi
2. Mampu menganalisa data-data penunjang dengan benar 10
3. Mempu menjelaskan alas an prioritas masalah keperawatan 10
4. Mempu menjelaskan rasional dari tindakan keperawatan 15
5. Mempu menjelaskan tujuan tindakan kolaburasi 15
6. Mempu menjelaskan hasil evaluasi dari tindakan yang 10
dilakukan
7. Mampu menjelaskan kekurangan (penilaian diri) yang telah 10
dilakukan
8. Responsi tepat waktu (sesuai ruangan tempat dinas) 10
9. Pengumpulan tepat waktu (setelah responsi instirusi, 10
maksimal hari-6 praktik di setiap ruangan)
Total 100
FORMAT UJIAN AKHIR KEPERAWATAN MEDIKAL
1 Pengkajian : (pengumpulan data, analisa data, diagnosa 25

keperawatan)
Perencanaan : (prioritas masalah, tujuan, rencana keperawatan,
2 25
rasional)
3 Implementasi : (spesifikasi tindakan, obyektif, tepat) 25
4 Evaluasi : (re assesment, interpreting, planning) 25
Total 100
PENILAIAN UJIAN AKHIR
Tanggal/Tanda Tangan, Nama Pembimbing, Ruang dan Kasus

LAHAN
INSTITUSI
Rata-rata
FORMAT EVALUASI SIKAP / PERILAKU
No Aspek Penilaian Skore

1 Komunikasi 20
Mahasiswa menunjukkan kemampuan :
a. Menciptakan interaksi dengan pasien/keluarga dengan
percaya diri
b. Menggunakan komunikasi verbal yang evektif
c. Melakukan dokumentasi secara benar
2 Ketrampilan Dasar 35
a. Melakukan pengkajian (wawancara,
pemeriksaan fisik) dengan benar
b. Melakukan tindakan yang sudah
direncanakan
c. Melakukan tindakan pencegahan
terhadap infeksi
d. Menciptakan keamanan dan
kenyamanan
e. Menggunakan alat secara tepat guna
3 Perilaku Profesional 35
a. Penampilan sikap baik dan sopan
b. Melaksanakan kontrak dengan pasien
c. Mengambil inisiatif dalam situasi belajar
d. Memperlihatkan sikap selalu tepat waktu
e. Bekerja sama dan berpartisipasi dalam kegiatan ruangan
Total 100
FORMAT PENILAIAN
PERAN SERTA PADA PRE DAN POST CONFERENCE
No Aspek Skore
1 Persiapan untuk conference 10
2 Mengidentifikasi masalah atau mengemukakan issue untuk 20
diskusi kelompok
3 Memberi ide selama conference 20
4 Mensintesa pengetahuan dan memakainya dalam masalah 20
5 Menerima ide-ide orang lain 10
6 Mengontrol emosi sendiri 10
7 Memperlihatkan perhatian dalam group proses dan kerjasama 10
dalam pencapaian kelompok
Total 100
PENILAIAN
PERAN SERTA PADA PRE DAN POST CONFERENCE
No Tanggal Ruang Nilai TTD Pendamping dan

Nama Terang
1
2
3
4
5
6
Rata-rata
INSTRUMEN EVALUASI PENYULUHAN
Tema : …………………………………………………………….
……………………………………………………………..
No Aspek yang dinilai Score
1 Persiapan 20
1. Identifikasi masalah
2. Membuat SAP/SATPEL
3. Menggunakan metode
4. Penggunaan media
2 Pelaksanaan 50
1. Melakukan pendekatan secara tepat
2. Menjelaskan maksud dan tujuan
3. Cara penyampaian
 Penggunaan bahasa tepat dan benar, sistematis dan
mudah dimengerti
 Penggunaan alat peraga
 Asertif
 Mampu membangkitkan minat, motivasi peserta
penyuluhan
 Luwes
3 Evaluasi 30
1. Peserta kooperatif selama penyuluhan
2. mengerti isi penyuluhan
3. memiliki motivasi untuk melaksanakan
4. Peserta mengajukan pertanyaan sesuai materi penyuluhan
Jumlah 100
FORMAT PENILAIAN SEMINAR KELOMPOK
1 Persiapan proses seminar 20

 Penggunaan media
 Lingkungan kondusif
 Alokasi waktu
 Kelengkapan anggota
2 Persentasi 30
Pengulasan materi jelas dan menarik
 Interaktif
 Penguasaan materi
 Kesimpulan
3 Substansi materi/makalah 40
 Topik menarik, sesuai dengan trend dan issue
 Sistematikan penulisan masalah
 Kelengkapan/kedalaman materi
 Referensi/kepustakaan
4 Kemampuan menjawab pertanyaan audience 10
Total 100
FORMAT EVALUASI KETRAMPILAN KLINIK
No Aspek Yang Dinilai

1 Kognitif (40%)
 Mampu menyebutkan pengertian
 Mampu menyebutkan indikasi dilakukan tindakan
 Mampu menyebutkan tujuan dilakukan tindakan
 Mampu menyebutkan langkah-langkah pelaksanaan tindakan
 Mampu menyebutkan alat-alat yang dibutuhkan
2 Psikomotor (35%)
A. Persiapan alat
B. Persiapan tindakan
 Validasi intruksi dokter yang dilakukan
 Mempersiapkan alat sesuai dengan kebutuhan
C. Langkah-langkah pelaksanaan tindakan
3 Sikap (25%)
 Menggunakan strategi dan teknik komunikasi verbal dan non
verbal yang sesuai
 Menggunakan terminologi kata yang tepat sehingga dapat
dimengerti oleh pasien dan keluarga
 Memperhatikan setiap respon pasien terhadap tindakan yang
dilakukan
FORMAT PENILAIAN
KETRAMPILAN KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL-SURGIKAL
SISTEM PERSARAFAN
NAMA : ……………………………….
NIM : ……………………………….
Nama Pembimbing
No Ketrampilan Nilai No. Reg Ruang
Paraf Nama
Klien
1 Pemeriksaan fisik system persarafan
2 Memeriksa tanda-tanda vital
3 Memberikan makan per oral
4 Membantu pasien menggunakan pispot/urinal
5 Melakukan suction sekret jalan napas
6 Memberikan oksigen melalui nasal, binacule
7 Merawat luka/canule tracheostomy
8 Mengambil darah vena (bahan pemeriksaan
lab)
9 Pemeriksaan BGA
10 Memasang infus/IV line
11 Mengukur intake dan out put
12 Memberikan obat per oral
13 Memberikan obat per IV
14 Memberikan obat per IM
15 Memasang kateter urine/ kondom kateter
16 Memasang NGT
17 Memberikan diet cair melalui NGT
18 Merawat kulit daerah tertekan/ulcus dekubitus
19 Merawat luka
20 Mengangkat jahitan luka
21 Memberikan latihan gerak pasif/aktif (ROM)
22 Memberikan pendidikan / penyuluhan
kesehatan
Jumlah nilai ketrampilan
Nilai rata-rata = x 100
Jumlah ketrampilan
Keterangan : Pembimbing Klinik

1. Persiapan alat (20)
2. Persiapan pasien dan lingkungan (10)
3. Pelaksanaan (50)
4. Hasil (20) (………………….…….)
FORMAT PENILAIAN
SISTEM KARDIOVASKULER
NAMA : ……………………………….
NIM : ……………………………….
Nama Pembimbing
Paraf Nama
Klien
1 Pemeriksaan fisik system kardiovaskuler
3 Membantu pasien menggunakan
pispot/urinal
4 Merekam dan menganalisa ECG
5 Memberikan oksigen
6 Mengambil darah vena (bahan
pemeriksaan lab)
7 Mengambil darah arteri (cek BGA)
9 Melakukan skin test (injeksi IC)
10 Melakukan injeksi SC
12 Memasang dan mengoperasikan
monitoring device
13 Menghitung dosis, memberikan obat
melalui infusion/syringe pump
14 Memasang kateter urine atau kondom
kateter
kesehatan
16 Melakukan resusitasi kardiopulmoner
Jumlah ketrampilan
3. Pelaksanaan (50)
4. Hasil (20)
(………………….…….)
FORMAT PENILAIAN
SISTEM PERKEMIHAN
NAMA : ……………………………….
NIM : ……………………………….
Nama Pembimbing
Paraf Nama
Klien
1 Pemeriksaan fisik system perkemihan
pispot/urinal
4 Memasang kateter urine dawer / kondom
kateter
5 Melakukan tindakan perawatan kateter
6 Malakukan bladder training
7 Mengobservasi continous bladder irigasi
8 Merawat luka dan atau mengganti
balutan
pemeriksaan lab)
12 Mengambil sampel darah arteri
(pemeriksaan AGD)
13 Memasang infus/IV line / transfusi
darah / albumin
14 Mengukur intake dan out put cairan
15 Membantu persiapan haemodialisa
kesehatan
Jumlah ketrampilan
3. Pelaksanaan (50)
4. Hasil (20)
(…………………....)
FORMAT PENILAIAN
SISTEM PERNAFASAN
NAMA : ……………………………….
NIM : ……………………………….
Nama Pembimbing
Paraf Nama
Klien
1 Pemeriksaan fisik system pernafasan
pispot/urinal
4 Memberikan posisi fowler
5 Melakukan suction secret jalan nafas
6 Memberikan oksigen melalui nasal,
binacule / masker
7 Merawat luka dan canule tracheostomi
8 Melakukan nebulizer
9 Memberikan obat per oral
11 Mengambil darah arteri (cek BGA)
12 Melakukan injeksi SC
pemeriksaan lab)
17 Merawat luka WSD
18 Melakukan fisioterapi dada
19 Melatih nafas dalam dan batuk efektif
20 Membantu evakuasi cairan pleura
21 Melakukan pendidikan kesehatan
Jumlah ketrampilan
3. Pelaksanaan (50)
4. Hasil (20) (……………………)
FORMAT PENILAIAN
SISTEM PENCERNAAN
NAMA : ……………………………….
NIM : ……………………………….
Nama Pembimbing
Paraf Nama
Klien
1 Pemeriksaan fisik system pencernaan
pispot/urinal
pemeriksaan lab)
9 Merawat colostomy
10 Memasang NGT
11 Memberikan diet cair melalui NGT
12 Melakukan kumbah lambung / gastric
colling
13 Merawat luka pembedahan abdomen
14 Mengangkat jahitan luka
15 Memberikan huknah / semprit gliserin
16 Melakukan persiapan fisik dan
psikologis pasien yang akan menjalani
operasi
kesehatan
Jumlah ketrampilan

3. Pelaksanaan (50)
4. Hasil (20) (………………….)
FORMAT PENILAIAN
SISTEM ENDOKRIN
NAMA : ……………………………….
NIM : ……………………………….
Nama Pembimbing
Paraf Nama
Klien
1 Pemeriksaan fisik system endokrin
pispot/urinal
3 Merawat luka dan atau mengganti
balutan
4 Memberikan oksigen melalui nasal /
canule / masker
6 Memberikan insulin per SC dengan
novopen
7 Memberikan obat insulin dengan spuit
insulin
9 Memberikan sampel darah vena (bahan
pemeriksaan lab)
10 Mengambil sampel darah arteri
(pemeriksaan AGD)
11 Memasang infus/IV line / transfusi
darah / albumin
12 Mengukur intake dan out put cairan
13 Memberikan latihan gerak pasif / aktif
(ROM)/latihan/exercise
kesehatan
Jumlah ketrampilan

3. Pelaksanaan (50)
4. Hasil (20)
(…………………..)
Format Evaluasi Hasil Akhir Departemen Medikal-SURGIKAL
NILAI
K
NO NAMA LP LP ASKEP RESPONSI PENYULUHAN SEMINAR RESUME Skill SIKAP KET
Kasus I
1
Kasus II
2
Kasus III
3
Kasus IV
4
Kasus V
5
Kasus VI
6
TTD CI lahan
7
TTD CI
institusi
8
KETERANGAN IJIN MAHASISWA
No Hari/Tanggal Keterangan Ijin Ttd Pembimbing

Institusi Lahan
KETERANGAN PENGGANTIAN IJIN MAHASISWA
No Hari/Tanggal Keterangan Ijin Ttd Pembimbing

Institusi Lahan
BIMBINGAN CI LAHAN
HARI/ PARAF PARAF

NO KEGIATAN
TANGGAL PEMBIMBING MHS
BIMBINGAN CI INSTITUSI
HARI/ PARAF PARAF

NO KEGIATAN
TANGGAL PEMBIMBING MHS
PENGUMPULAN LAPORAN
No Ruangan Tgl. Pengumpulan TTD TTD

Ruangan Instansi
DAFTAR HADIR DAN KEGIATAN HARIAN
Hari/Tgl. : …………………………………………...
Waktu Dinas : Pagi/Sore/Malam (jam …….. s/d ………)
Tempat : …………………………………………...
Jam Pelaks.
Uraian Kegiatan
Kegiatan
Malang, ……………………..
Mengetahui,
Pembimbing Lahan Pembimbing Institusi
(………………………….) (…………………………)
Hari/Tgl. : …………………………………………...
Tempat : …………………………………………...
Jam Pelaks.
Uraian Kegiatan
Kegiatan
Malang, ……………………..
Mengetahui,
(………………………….) (…………………………)
Hari/Tgl. : …………………………………………...
Tempat : …………………………………………...
Jam
Pelaks. Uraian Kegiatan
Kegiatan
Malang, ……………………..
Mengetahui,
(………………………….) (…………………………)
Hari/Tgl. : …………………………………………...
Tempat : …………………………………………...
Jam
Kegiatan
Malang, ……………………..
Mengetahui,
(………………………….) (…………………………)
Hari/Tgl. : …………………………………………...
Tempat : …………………………………………...
Jam
Kegiatan
Malang, ……………………..
Mengetahui,
(………………………….) (…………………………)
Hari/Tgl. : …………………………………………...
Tempat : …………………………………………...
Jam
Kegiatan
Malang, ……………………..
Mengetahui,
(………………………….) (…………………………)
Hari/Tgl. : …………………………………………...
Tempat : …………………………………………...
Jam
Kegiatan
Malang, ……………………..
Mengetahui,
(………………………….) (…………………………)
Hari/Tgl. : …………………………………………...
Tempat : …………………………………………...
Jam
Kegiatan
Malang, ……………………..
Mengetahui,
(………………………….) (…………………………)
Hari/Tgl. : …………………………………………...
Tempat : …………………………………………...
Jam
Kegiatan
Malang, ……………………..
Mengetahui,
(………………………….) (…………………………)
Hari/Tgl. : …………………………………………...
Tempat : …………………………………………...
Jam
Kegiatan
Malang, ……………………..
Mengetahui,
(………………………….) (…………………………)
Hari/Tgl. : …………………………………………...
Tempat : …………………………………………...
Jam
Kegiatan
Malang, ……………………..
Mengetahui,
(………………………….) (…………………………)
Hari/Tgl. : …………………………………………...
Tempat : …………………………………………...
Jam
Kegiatan
Malang, ……………………..
Mengetahui,
(………………………….) (…………………………)
Hari/Tgl. : …………………………………………...
Tempat : …………………………………………...
Jam
Kegiatan
Malang, ……………………..
Mengetahui,
(………………………….) (…………………………)
Hari/Tgl. : …………………………………………...
Tempat : …………………………………………...
Jam
Kegiatan
Malang, ……………………..
Mengetahui,
(………………………….) (…………………………)
Hari/Tgl. : …………………………………………...
Tempat : …………………………………………...
Jam
Kegiatan
Malang, ……………………..
Mengetahui,
(………………………….) (…………………………)
Hari/Tgl. : …………………………………………...
Tempat : …………………………………………...
Jam
Kegiatan
Malang, ……………………..
Mengetahui,
(………………………….) (…………………………)
Hari/Tgl. : …………………………………………...
Tempat : …………………………………………...
Jam
Kegiatan
Malang, ……………………..
Mengetahui,
(………………………….) (…………………………)
Hari/Tgl. : …………………………………………...
Tempat : …………………………………………...
Jam
Kegiatan
Malang, ……………………..
Mengetahui,
(………………………….) (…………………………)
Hari/Tgl. : …………………………………………...
Tempat : …………………………………………...
Jam
Kegiatan
Malang, ……………………..
Mengetahui,
(………………………….) (…………………………)
Hari/Tgl. : …………………………………………...
Tempat : …………………………………………...
Jam
Kegiatan
Malang, ……………………..
Mengetahui,
(………………………….) (…………………………)
Hari/Tgl. : …………………………………………...
Tempat : …………………………………………...
Jam
Kegiatan
Malang, ……………………..
Mengetahui,
(………………………….) (…………………………)
Catatan :
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
................................................................................................................................

Diagnostic Study Appraisal Worksheet

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Diagnostic Study Appraisal Worksheet

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUKU PANDUAN PRAKTEK PROFESI

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Malang, November 2018

Vita Maryah A., S.Kep, Ns, M.Kep

I. DESKRIPSI MATA AJAR

II. TUJUAN UMUM

III. TUJUAN KHUSUS

b. Mempersiapkan dan merawat klien yang akan dilakukan

3. Melaksanakan Asuhan Keperawatan Klien Dengan Ganguan

b. Mempersiapkan dan merawat klien yang akan dilakukan

b. Mempersiapkan dan merawat klien yang akan dilakukan

6. Melaksanakan Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan

b. Mempersiapkan dan merawat klien yang akan dilakukan

7. Melaksanakan Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan

b. Mempersiapkan dan merawat klien yang akan dilakukan

8. Melaksanakan Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan

b. Mempersiapkan dan merawat klien yang akan dilakukan

VI. PELAKSANAAN PRAKTEK

VII. PEMBIMBING PROFESI

VIII. URAIAN TUGAS

IX. METODA PEMBELAJARAN DAN EVALUASI

Rentang nilai praktek profesi klinik keperawatan :

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

B. Status kesehatan Saat Ini

C. Riwayat Kesehatan Terdahulu

d. Terakhir masuki RS :.....................................................................................................................

G. Pola Nutrisi Metabolik

J. Pola Kebersihan Diri

K. Pola Toleransi-Koping Stres

M. Pola Peran & Hubungan

P. Pola Nilai & Kepercayaan

d. Mulut & tenggorokan:

3. Thorak & Dada:

R. Hasil Pemeriksaan Penunjang

T. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

No Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanggal

Diagnosa Keperawatan No.

No. TTD &

Diagnosa Keperawatan No.

NAMA KLIEN : TANGGAL :

No Aspek yang dinilai Skore

Pengkajian : (pengumpulan data, analisa data, diagnosa

No. Aspek Yang Dinilai Skore

FORMAT UJIAN AKHIR KEPERAWATAN MEDIKAL

No Aspek yang dinilai Skore

1 Pengkajian : (pengumpulan data, analisa data, diagnosa 25

PENILAIAN UJIAN AKHIR

Tanggal/Tanda Tangan, Nama Pembimbing, Ruang dan Kasus

No Aspek Penilaian Skore

No Tanggal Ruang Nilai TTD Pendamping dan

INSTRUMEN EVALUASI PENYULUHAN

FORMAT PENILAIAN SEMINAR KELOMPOK

No Aspek yang dinilai Skore

1 Persiapan proses seminar 20

4 Kemampuan menjawab pertanyaan audience 10

FORMAT EVALUASI KETRAMPILAN KLINIK

No Aspek Yang Dinilai

Keterangan : Pembimbing Klinik

Keterangan : Pembimbing Klinik

Keterangan : Pembimbing Klinik

No Hari/Tanggal Keterangan Ijin Ttd Pembimbing

KETERANGAN PENGGANTIAN IJIN MAHASISWA

No Hari/Tanggal Keterangan Ijin Ttd Pembimbing

HARI/ PARAF PARAF