KONSEP ASURANSI KESEHATAN

I. PENDAHULUAN
Asuransi adalah suatu alat social yang menggabungkan resiko individu menjadi resiko kelompok,
dan menggunakan dana yang dikumpulkan oleh kelompok tersebut untuk membayar kerugian yang
diderita (Athen, 1960).1 Sedangkan asuransi kesehatan adalah sebuah jenis produk asuransi yang secara
khusus menjamin biaya kesehatan atau perawatan para anggota asuransi tersebut jika mereka jatuh
sakit atau mengalami kecelakaan.2

II. KONSEP ASURANSI KESEHATAN

2.1 Pengertian Asuransi Kesehatan
Asuransi kesehatan adalah sebuah jenis produk asuransi yang secara khusus menjamin biaya
kesehatan atau perawatan para anggota asuransi tersebut jika mereka jatuh sakit atau mengalami
kecelakaan.Secara garis besar ada dua jenis perawatan yang ditawarkan perusahaan-perusahaan
asuransi, yaitu rawat inap dan rawat jalan. Produk asuransi kesehatan diselenggarakan baik oleh
perusahaan asuransi social, perusahaan asuransi jiwa, maupun perusahaan asuransi umum.2,3
Dalam konteks asuransi kesehatan, pengertian asuransi adalah memastikan seseorang yang
menderita sakit akan mendapatkan pelayanan yang dibutuhkannya tanpa harus mempertimbangkan
keadaan ekonominya. Ada pihak yang menjamin atau menanggung biaya pengobatan atau
perawatannya. Pihak yang menjamin ini dalam bahasa Inggris disebut insurer.4

2.2 Konsep Asuransi Kesehatan

Esensi asuransi adalah sebagai alat social, dimana terjadi pengumpulan dana, mencakup
sekelompok resiko, dan setiap orang atau badan yang menjadi anggotanya mengalihkan resikonya
kepada seluruh kelompok. Pada prinsipnya suatu asuransi kesehatan adalah perlindungan terhadap
resiko berupa kerugian (finansial) akibat terjadinya penyakit.1
Asuransi kesehatan pada dasarnya mempunyai tiga elemen pokok, yaitu:1
1. Harus ada perhitungan besar resiko jatuh sakit yang dihadapi seseorang/ sekelompok individu.
Dalam asuransi kesehatan, peran ilmu epidemiologi sangat besar dan penting untuk menentukan
besarnya resiko tersebut. Untuk menghitung resiko dipergunakan data tentang derajat kesehatan
pelayanan kesehatan masa lalu. Selanjutnya resiko ini dikonversikan dalam nilai moneter, dengan
menghitung berapa besar biaya yang diperlukan untuk menanggulangi resiko tersebut apabila
menjadi kenyataan.
2. Penyediaan pelayanan kesehatan untuk mengobati peserta asuransi yang sakit.
Dalam sistem asuransi, pelayanan kesehatan bisa disediakan oleh perusahaan asuransi atau oleh
pihak lain (provider).
3. Pengumpulan premi asuransi.
Jumlah total premi yang dikumpulkan harus paling tidak menutupi biaya penyediaan pelayanan
kesehatan serta biaya untuk mengoperasikan sistem asuransi tersebut. Beban biaya ini kemudian
didistribusikan kepada peserta asuransi.
Dalam dunia asuransi, termasuk asuransi kesehatan ada 6 macam prinsip dasar yang harus
dipenuhi, yaitu:4,5
a. Insurable interest.
Hak untuk mengasuransikan, yang timbul dari suatu hubungan keuangan, antara tertanggung dengan
yang diasuransikan dan diakui secara hukum.
b. Utmost good faith.
Suatu tindakan untuk mengungkapkan secara akurat dan lengkap, semua fakta yang material
mengenai sesuatu yang akan diasuransikan baik diminta maupun tidak. Artinya adalah : penanggung
harus jujur menerangkan dengan jelas segala sesuatu tentang luasnya syarat atau kondisi dari
asuransi dan tertanggung juga harus memberikan keterangan yang jelas dan benar atas obyek atau
kepentingan yang dipertanggungkan.
c. Proximate cause.
Suatu penyebab aktif, efisien yang menimbulkan rantaian kejadian yang menimbulkan suatu akibat
tanpa adanya intervensi suatu yang mulai dan secara aktif dari sumber yang baru dan independen.
d. Indemnity.
Suatu mekanisme dimana penanggung menyediakan kompensasi finansial dalam upayanya
menempatkan tertanggung dalam posisi keuangan yang ia miliki sesaat sebelum terjadinya kerugian
(KUHD pasal 252, 253 dan dipertegas dalam pasal 278).
e. Subrogation.
Pengalihan hak tuntut dari tertanggung kepada penanggung setelah klaim dibayar.
f. Contribution.
Adalah hak penanggung untuk mengajak penanggung lainnya yang sama-sama menanggung, tetapi
tidak harus sama kewajibannya terhadap tertanggung untuk ikut memberikan indemnity.
Berdasarkan pengertian pasal 246 KUHD dapat disimpulkan ada 3 unsur dalam asuransi, yaitu
pihak tertanggung, pihak penanggung, dan suatu kejadian yang semula belum jelas akan terjadi.5

2.3 Jenis-Jenis Asuransi Kesehatan

Azwar A (1996) membagi jenis asuransi kesehatan berdasarkan ciri-ciri khusus yang dimiliki,
sedangkan Thabrany H (1998) membagi atas berbagai model berdasarkan hubungan ketiga komponen
asuransi kesehatan, yaitu peserta, penyelenggara pelayanan kesehatan, serta perusahaan asuransi.
Berdasarkan pendapat tersebut, secara garis besar ada beberapa jenis asuransi kesehatan yang ditinjau
dari berbagai aspek, sebagai berikut:5
1. Ditinjau dari hubungan ketiga komponen asuransi.
a. Asuransi tripartid: apabila ketiga komponen asuransi terpisah satu sama lain dan masing-masing
berdiri sendiri.
b. Asuransi bipartid : PPK dapat merupakan milik atau dikontrol oleh perusahaan asuransi.
2. Ditinjau dari jumlah peserta.
a. Asuransi kesehatan individu : jika pesertanya perorangan.
b. Asuransi kesehatan keluarga : jika pesertanya satu keluarga.
c. Asuransi kesehatan kelompok: jika pesertanya satu kelompok.
3. Ditinjau dari keikutsertaan anggota.
a. Asuransi kesehatan wajib : asuransi kesehatan yang wajib diikuti oleh suatu kelompok tertentu,
misalnya dalam suatu perusahaan atau suatu daerah.
b. Asuransi kesehatan sukarela : asuransi kesehatan yang keikutsertaannya tidak wajib.
4. Ditinjau dari kepemilikan badan penyelenggara.
a. Asuransi kesehatan pemerintah : asuransi kesehatan milik pemerintah atau pengelolaan dana
dilakukan oleh pemerintah.
b. Asuransi kesehatan swasta : asuransi kesehatan milik swasta atau pengelolaan dana dilakukan
oleh suatu badan swasta.
5. Ditinjau dari peranan badan penyelenggara asuransi.
a. Hanya bertindak sebagai pengelola dana.
b. Badan penyelenggara asuransi juga bertindak sebagai penyelenggara pelayanan kesehatan.
6. Ditinjau dari jenis pelayanan yang ditanggung.
a. Menanggung seluruh jenis pelayanan kesehatan : pengobatan, pemulihan, promotif dan
preventif.
b. Menanggung sebagian pelayanan kesehatan.
7. Ditinjau dari jumlah dana yang ditanggung.
a. Seluruh biaya kesehatan yang diperlukan ditanggung oleh badan penyelenggara.
b. Hanya sebagian biaya kesehatan yang ditanggung oleh badan penyelenggara.
8. Ditinjau dari cara pembayaran kepada penyelenggara pelayanan kesehatan.
a. Pembayaran berdasarkan jumlah kunjungan peserta yang memanfaatkan pelayanan kesehatan.
b. Pembayaran berdasarkan kapitasi.
9. Ditinjau dari waktu pembayaran terhadap PPK.
a. Pembayaran setelah pelayanan kesehatan selesai diselenggarakan.
b. Pembayaran dimuka.
10. Ditinjau dari jenis jaminan.
a. Jaminan dengan uang : asuransi yang membayar dengan mengganti biaya pelayanan yang
diberikan.
b. Jaminan yang diberikan tidak berupa uang, contohnya JPKM, Askes.

Namun secara garis besar asuransi kesehatan dibagi menjadi dua, yaitu:
1. Asuransi kesehatan sosial.
Merupakan asuransi yang wajib diikuti oleh seluruh atau sebagian penduduk (misalnya pegawai).
Premi atau iurannya bukan nilai nominal, tetapi persentase upah yang wajib dibayarkan. Manfaat
asuransi (benefit) ditetapkan peraturan perundang-undangan dan sama untuk semua peserta.
2. Asuransi kesehatan komersial.
Merupakan asuransi yang dijual oleh perusahaan atau badan asuransi lain, sifat kepesertaannya
karena sukarela, tergantung kesediaan orang atau perusahaan untuk membeli dan preminya
ditetapkan dalam bentuk nominal sesuai manfaat asuransi kesehatan, sangat variatif dan tidak sama
untuk setiap peserta.5

2.4 Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan

BPJS adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan sosial. BPJS
dibagi dua, yaitu BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan. BPJS Kesehatan berfungsi
menyelenggarakan program jaminan kesehatan. Sedangkan BPJS Ketenagakerjaan menyelenggarakan
program jaminan kecelakaan kerja, jaminan hari tua, jaminan pensiun, dan jaminan kematian.5
 BPJS Kesehatan bertanggung jawab langsung kepada Presiden dan memiliki tugas untuk
menyelenggarakan jaminan kesehatan nasional bagi seluruh rakyat Indonesia, terutama untuk PNS,
Penerima Pensiun PNS dan TNI Polri, Veteran, Perintis Kemerdekaan beserta keluarganya, dan Badan
Usaha lainnya ataupun rakyat biasa.6
BPJS Kesehatan sebelumnya bernama Askes, yang dikelola oleh PT. Askes Indonesia, namun
sesuai UU No.24 Tahun 2011 tentang BPJS, PT.Askes Indonesia berubah menjadi BPJS Kesehatan sejak
tanggal 1 Januari 2014. Setiap warga negara Indonesia dan warga asing yang telah bekerja bekerja di
Indonesia minimal 6 bulan wajib menjadi anggota BPJS, sesuai dengan pasal 14 UU BPJS. Setiap
perusahaan wajib mendaftarkan pekerjanya sebagai anggota BPJS. Sedangkan orang atau keluarga yang
tidak bekerja pada perusahaan wajib mendaftarkan diri dan anggota keluarganya pada BPJS.6
Setiap peserta BPJS akan ditarik iuran yang besarnya ditentukan, dimana berbeda untuk kelas
perawatan, yaitu untuk kelas III sebesar Rp.25.500,-, untuk kelas II sebesar Rp.51.000,-, dan untuk kelas I
sebesar Rp.80.000,-. Sedangkan bagi warga miskin, iuran BPJS ditanggung pemerintah melalui program
bantuan iuran. Pekerja informal juga wajib menjadi anggota BPJS Kesehatan. Para pekerja wajib
mendaftarkan dirinya dan membayar iuran sesuai dengan tingkatan manfaat yang diinginkan.6

III. PENUTUP

DAFTAR PUSTAKA
1. Anonim. KonsepAsuransiKesehatan. [internet]Dikutiptanggal 6 November 2018 dari:
https://www.scribd.com/doc/225725249/KONSEP-ASURANSI-KESEHATAN.
2. Anonim. AsuransiKesehatan.[internet]Dikutiptanggal 6 November 2018 dari:
https://id.wikipedia.org/wiki/Asuransi_kesehatan.
3. Anonim. AsuransiKesehatan.
[internet]http://eprints.dinus.ac.id/6249/1/Asuransi_PENDAHULUAN.pdf
4. FebriEndra Budi Setyawan. SistemPembiayaanKesehatan. Jurnal Saintika Medika, Volume 11 No 2,
Desember 2015; halaman 119-126.
5. FirdaMuntahanah, Oki Fitriani, Rahma Dian Pratiwi, dkk.
AsuransiKesehatanSosialdanBadanPenyelenggaraJaminanSoasial.
[internet]http://slideshare.net/ChaJonas/makalah-asuransi-kesehatan-bpjs-upload.
6. Anonim. BPJS Kesehatan.[internet]Dikutiptanggal 7 November 2018
dari:https://id.wikipedia.org/wiki/BPJS_Kesehatan.