FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN STIKES WHS

Nama Mahasiswa/ NPM : Sultan/P1706063

Tempat Praktek : Ruang ICU RSUD AWS Samarinda

Tanggal/ Jam : 30 April 2018 pukul 17.00

BIODATA PASIEN

Nama/Inisial : Tn. M D Usia: 51 tahun JK: Laki-laki

Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pedagang
Status Pernikahan : Menikah
No.RM : 01.01.14.15
Diagnosa Medis : SH ICH + AKI + HT + HbsAg positive +
Pneumonia
Tanggal masuk RS : 29 April 2018
Alamat : Bontang

BIODATA PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. M
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tidak bekerja (IRT)
Hunbungan dengan klien : Istri
Alamat : Bontang
I. ANAMNESA (PENGKAJIAN AWAL)
1. Keluhan Utama
Pasien bicaranya pelo dan mengalami kelemahan pada tubuh bagian kanan
2. Riwayat Kesehatan/ Pengobatan Perawatan Sekarang
Pasien MRS pada tanggal 29 April 2018, istri pasien mengatakan bahwa pasien
merupakan pasien rujukan dari RS Bontang yang sudah dirawat selama 1 minggu
dengan keadaan mengalami kelemahan pada tubuh bagian kanan disertai bicara
pelo secara tiba-tiba. Selain itu tekanan darah pasien juga tinggi dan terpasang
syringe pump Nicardipine 1meq/ Kg BB/ jam kecepatan 24 ml/ jam.
3. Riwayat Kesehatan/Pengobatan Perawatan Sebelumnya
Istri klien mengatakan suaminya pernah mengalami stroke ringan tiga tahun yang
lalu dan mendapat perawatan di RS, selain itu pasien juga memiliki riwayat
hipertensi. Istri pasien mengatakan bahwa suaminya tidak rutin meminum obat
penurun tekanan darah tinggi.
4. Riwayat Pembedahan
Pasien tidak pernah mengalami proses pembedahan
5. Pengobatan Terakhir
Pasien mendapatkan terapi:
Tanggal 30 April 2018
- Injeksi Ceftriaxone 2x1 gram/ IV -Candesartan 16 mg tab 0-1-1
- Injeksi Furosemide 3x1 ampul/ IV -Amlodipine 10 mg tab 1-0-0
- Syringe pump Nicardipine 1 meq/ kg BB/ jam kecepatan 24 ml/ jam
- CaCo3 tab 2x1 tab -Asam folat 2x1 tab

6. Riwayat Penyakit Keluarga

Istri mengatakan keluarga suami tidak ada yang memiliki penyakit Diabetes
Melitus, Hipertensi, maupun penyakit keturunan lainnya.
Keterangan:

: Perempuan

: Laki-laki

: Meninggal

: Garis keturunan

: Garis pernikahan

: Pasien

: Tinggal serumah
II. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway
Jalan nafas tidak paten, adanya sputum, adanya bunyi gurgling. Selain itu pasien
juga terpasang ETT yang terkoneksi dengan ventilator, adanya ronchii +/+ pada
bagian atas paru-paru kanan dan kiri.
2. Breathing
Gerakan dada simetris, irama nafas normal, pola nafas teratur, tidak ada retraksi
dinding dada, tidak ada pernapasan cuping hidung, frekuensi pernapasan
24 x/menit, pernapasan pasien masih dibantu dengan ventilator mode spontan
PS= 6; PEEP= 5; FiO2= 40%.
3. Circulation
Nadi teraba 109 x/ menit, tidak terdapat sianosis, CRT <2 dtk, tidak ada
pendarahan, TD= 177/94 mmHg.
4. Fluid (cairan dan elektrolit)
Tanggal 30-04-2018 / 7 jam
Intake:
Terpasang IVFD KAEN 3B 60ml/ jam= 420ml/ 7jam
Terpasang syringe pump nicardipine 24ml/ jam= 168ml/ 7 jam
Obat/ 7 jam:
inj. Ceftriaxone 1 gram 10 ml/IV
inj. Furosemide 1 ampul 2 ml/IV
Pemberian susu/ NGT: 400 ml/ 7 jam
Air metabolisme/ 7 jam= 102 ml (BB= 70 kg)
Output:
Urine= 760 ml/ 7 jam
IWL : 306 ml/ 7 jam (BB= 70 kg)
Balance Cairan: Input-Output= 1102-1066= 36 ml
III. PEMERIKSAAN FISIK SPESIFIK WITH BODY SISTEM (SECONDARY
SURVEY)
KU pasien : Sedang
TD 177/64 mmHg Nadi 109 x/i, RR 24x/i, Temp 36,8 ᵒC, Spo2 = 100 %

1. Rasa nyaman (Nyeri)

√Tidak ada nyeri □Nyeri kronis □Nyeri akut
Skala nyeri dan lokasi:
Durasi Frekuensi
Karakteristik
Nyeri hilang bila
□Minum obat □Mendengar musik
□Istirahat □Berubah posisi tidur
□Lain-lain sebutkan
Diberitahukan ke dokter
□ya pukul □Tidak

2. B1 Breathing (pernafasan)
Pernapasan pasien dibantu dengan ventilator, RR 24 x/menit, Saturasi
oksigen 100%, tidak terdapat pernapasan cuping hidung, tidak ada
retraksi dinding dada, bunyi nafas vesikuler, ada sputum, ada bunyi
gurgling, ada suara nafas tambahan ronchii +/+, pergerakan dada
simetris.
3. B2 Bleeding (Kardiovaskuler/sirkulasi)
Tekanan darah 177/64 mmhg, nadi 109x/menit, irama jantung
regular, suara S1 dan S2 terdengar, membrane mukosa lembab,
konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik, CRT <2 dtk, nadi perifer ada,
tidak ada edema, akral teraba hangat.
 Klien terpasang syringe pump Nicardipine 1meq/ kg BB/ jam
kecepatan 24ml/ jam.
Klien terpasang IVFD KAEN 3B 60ml/ jam.
4. B3 Brain (Persyarafan/Neorologik)
Keadaan umum pasien sedang dengan GCS E4M6VETT, dengan
kesadaran apatis, refleks pupil (+/+), ukuran pupil 3mm/3mm.
N1: tidak dapat dikaji terkendala dengan ketidakmampuan pasien
dalam berbicara.
N2: pasien mampu mengikuti gerak tangan pemeriksa dengan
pandangan matanya.
N3-N4: refleks cahaya pada pupil +/+, pasien mampu menggerakkan
bola mata ke kanan dan kiri, ke atas dan bawah.
N5: pasien memiliki kemampuan dalam menggerakkan rahang.
N6: bola mata pasien mampu menyudut (melirik).
N7: pasien mampu mengerutkan dahi.
N8: pasien masih merespon ketika dipanggil namanya.
N9: pasien mampu meringis.
N10: pasien mengalami gangguan menelan dan berbicara.
N11: pasien mampu menggerakkan kepala dan bahu.
N12: pasien tidak mampu berbicara dan kekuatan lidah menurun.
5. B4 Bladder (Perkemihan)
Pasien terpasang kateter urine no 16 hari kedua, warna urine kuning
jernih, aroma khas urine, produksi urine 760ml/ 7 jam.
6. B5 Bowel (Pencernaan)
Pada mulut tidak ada lesi, pasien terpasang NGT no 16 dengan diit
susu 6x200 ml/ NGT, tidak ada muntah, tidak ada distended, tidak ada
kembung, bising usus ada frekuensi 7x/ menit, dan pasien belum ada
BAB selama 3 hari (pola BAB per 3 hari saat di rumah).
 7. B6 Bone & Skin (Tulang- Otot- Integumen)
Pasien perlu bantuan untuk mobilisasi karena adanya kelemahan
tubuh bagian kanan. Pasien tidak ditemukan luka dekubitus.
MMT 1 4
1 4
Kanan Kiri
IV. PEMERIKSAAN LANJUTAN
1. Alergi
Pasien tidak ada riwayat alergi obat maupun intoleransi makanan.
2. Risiko decubitus, pasien sudah bedrest selama 2 hari, sehingga pasien
mengalami risiko dekubitus yang tinggi berdasarkan perhitungan skala
Norton

(BERDASARKAN SKALA NORTON)

PENILAIAN 4 3 2 1
Kondisi Fisik Baik Sedang √ Buruk Sangat buruk

Status mental Sadar Apatis √ Bingung Stupor

Aktifitas Jalan sendiri Jalan dengan Kursi roda Ditempat tidur

bantuan √
Mobilitas Bebas Agak terbatas Sangat Tidak mampu
bergerak terbatas√ bergerak
Inkontinensia Kontinen Kadang_- Selalu Inkontinensia
kadang inkontinensia urin dan Alvi
inkontinensia √
urin
Skor 6 2 2
Total skor 10

Keterangan

16-20 risiko rendah terjadi decubitus

12-16 risiko sedang terjadi decubitus

<12 risiko tinggi terjadi decubitus √

3. Riwayat Psikososial

Status Psikososial

Pasien gelisah

Status Mental

Pasien dalam keadaan umum apatis.

Status sosial

a. Hubungan pasien dengan anggota keluarga: Baik

b. Kerabat terdekat yang dapat di hubungi :
Nama : Ny. M
Hubungan : Istri
Telepon : 081256198075
Pekerjaan pasien : pedagang
4. Status Gizi
SKRINING GIZI (Berdasarkan MST/Malnurition Scrining Tool) -> Untuk
pasien dewasa Antropometri BB : 70 Kg TB : 170 cm, LILA: 27 cm
(Bila skor ≥ 2 dilakukan pengkajian lanjut oleh distisien)
Parameter
No Kriteria Skor
1 Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak
diinginkan dalam 3 bulan terakhir ?
a. Tidak ada penurunan √
b. Tidak yakin/tidak tahu
c. Jika Ya, berapa penurunan BB tersebut :
1-5 Kg
6-10 Kg
11-15 Kg
≥ 15 Kg
2 Apakah asupan makanan berkurang karena tidak nafsu makan
a. Ya
 b. Tidak √

Total skor
3 Pasien dengan kondisi khusus Ya√ Tidak
(pasien dengan penurunan imunitas, hemodialisa kronis,
geriatric, kemoterapy, intensive care, perinatal care, luka
bakar, transpalantasi sumsum tulang, DM, penurunan fungsi
ginjal berat, sirosis hetpatis, CLB, penyakit keganasan,
peneomania berat, stroke, bedah digesty)
Sudah dibaca/diketahui oleh diestisien (diisi oleh dietisien) Ya paraf
5. Skrining status fungsional
Aktivitas dan mobilitas (lampirkan formulir pengkajian status fungsional barthel
index)
Mandiri √ perlu bantuan, sebutkan..seluruh aktivitas seperti perawatan
diri, eliminasi, bergerak miring kiri dan kanan harus dibantu.
Ketergantungan total, dilaporkan kedokter ( √Ya, Pukul. . . . Tidak)
6. Kebutuhan khusus
√ Lanjut usia Pasien kemoterapi/radiasi √ ketergantungan obat
Sakit terminal Daya imun rendah Korban
kekerasan/terlantar
Penyakit menular Kelainan emosional Lainnya, jelaskan...

7. Kebutuhan Edukasi (dikaji pada klien dan atau keluarga)

Kebutuhan pembelajaran pasien (pilih topik pembelajaran pada kontak yang
tersedia)
Diagnosa dan manajemen √
Rehabilitas √
Lain-lain
Manajemen nyeri
Obat-obatan √
 Diet dan nutrisi √
Perawatan luka

8. Perencanaan Pulang (dilengkapi dalam waktu 48 jam pertama pasien masuk ruang
rawat)
a. Klien tinggal dengan siapa ? Sendiri √ anak/lain-lain sebutkan suami
b. Dimana letak kamar pasien di rumah ? √ Lantai dasar lantai dua/tiga
c. Bagaimana kondisi rumah pasien ?
√ Penerangan lampu terang
√ Kamar tidur jauh dengan kamar mandi
√ WC jongkok
d. Bagaimana perawatan kebutuhan dasar pasien ? Dibantu penuh
e. Apakah klien memerlukan alat bantu khusus ? Tidak
f. Apa makanan klien ? Diit rendah garam
g. Apakah perlu dirujuk kekomunitas tertentu ? Tidak
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Rontgen,dll)
√ Rontgen √ CT Scan √ Laboratorium USG Abdomen
Hasil / In terpretasi :
Hasil HEAD CT-SCAN Tanggal 20-4-2018 :
Kesimpulan :
- Intracerebral hematom (ICH) di capsula externa sinistra dengan volume lk 19 cc.

Hasil Laboratorium: Tanggal 29-4-2018

Leukosit 18.97 4.80-10.80 10^3/µL
Eritrosit 4.04 4.70-6.10 10^6/µL
Hb 12.3 14.0-18.0 gr/dl
Ht 39.4 37.0-54.0%
PLT 160 150-450 10^3/µL
Ureum 180.6 17.0-43.0 gr/dl
Creatinin 3.9 0.9-1.3 gr/dl
 Elektrolit:
Natrium 156 135-155 mmol
Kalium 4.4 3.1-5.5 mmol
Chloride 121 98-108 mmol
Hasil Laboratorium tanggal 02-05-2018
Ureum 178.8 17.0-43.0 gr/dl
Creatinine 3.2 0.9-1.3 gr/dl
Elektrolit
Natrium 147 135-155 mmol
Kalium 4.8 3.1-5.5 mmol
Chloride 112 98-108 mmol

VI. TERAPI YANG DIDAPAT

Klien mendapatkan terapi pengobatan (30 April 2018):
- Injeksi Ceftriaxone 2x1 gram/ IV -Candesartan 16 mg tab 0-1-1
- Injeksi Furosemide 3x1 ampul/ IV -Amlodipine 10 mg tab 1-0-0
- Syringe pump Nicardipine 1 meq/ kg BB/ jam kecepatan 24 ml/ jam
- CaCo3 tab 2x1 tab -Asam folat 2x1 tab
 PENILAIAN STATUS FUNGSIONAL

(BERDASARKAN PENILAIAN BARTHEL INDEX)

NO FUNGSI SKOR URAIAN SBLM SAAT MGG NILAI SKOR

SAKIT MRS I
MGG MGG MGG SAAT
II III IV PLG

Mengendalikan 0 Tidak 0
rangsang terkendali/
defekasi BAB teratur (perlu
pencahar)

1 1 Kadang-
kadang tidak
terkendali
2 Mandiri 2

Mengendalikan 0 Tak 0
rangsangan terkendali/
berkemih (BAK) pakai kateter
2 1 Kadang-
kadang tak
terkendali
2 Mandiri 2

Membersihkan 0 Butuh 0
diri (cuci muka, pertolongan
3 sisir rambut, orang lain
sikat gigi)
1 Mandiri 1
4 Penggunaan 0 Tergantung 0
jamban masuk pertolongan
dan keluar orang lain
(memakai
celana,
membersihkan
menyiram
1 Perlu
pertolongan
pada beberapa
kegiatan
dapat
mengerjakan
sendiri
kegiatan yang
lain
2 Mandiri 2

0 Tidak mampu 0

5 Makan 1 Perlu ditolong

memotong
makanan
2 Mandiri 2

1 Perlu banyak
bantuan untuk
bisa duduk (2
orang)
6 Perubahan sikap 2 Bantuan (2 0
dari berbaring ke orang)
duduk
3 Mandiri 3

0 Tidak mampu 0
7 Berpindah/berjal 1 Bisa
an berpindah
dengan kursi
roda
2 Berjalan
dengan
bantuan
1orang
3 Mandiri 3

8. Memakai baju 0 Tergantung 0

orang lain

1 Sebagian
dibantu

2 Mandiri 2

9 Naik turun 0 Tidak mampu 0

tangga

1 Butuh
pertolongan

2 Mandiri 2

10 Mandi 0 Tergantung 0
orang lain

1 Mandiri 1

TOTAL SKOR 20 0
NAMA & TANGAN

PERAWAT
Keterangan : Ketergantungan Total
20 : Mandiri 5-8 : Ketergantungan Berat
12-19 : Ketergantungan Ringan 0-4 : Ketergantungan Total
9-11 : ketergantungan Sedang
Analisa Data
No. Symptom Etiologi Problem
1 DS : pasien kesadarannya apatis Sekresi yang Ketidakefektifan bersihan jalan
DO: tertahan napas
- RR= 24x/ menit dengan
bantuan ventilator, SpO2=
99%
- Ada sputum
- Suara nafas gurgling
- Ada suara napas tambahan
ronchii +/+ pada paru kanan
dan kiri bagian atas
- Terpasang ETT
- Pasien terpasang ventilator
model Hamilton C2, mode:
spontan, PS: 6, PEEP: 5,
FiO2: 40%
2 DS: istri pasien mengatakan Penyakit Risiko ketidakefektifan perfusi
bahwa pasien mempunyai neurologis jaringan otak
riwayat hipertensi dan pernah
mengalami serangan stroke
ringan 3 tahun yang lalu
DO:
- TD: 177/94 mmhg
- Nadi: 109x/menit
- Kesadaran apatis, GCS: E4
Vapatis M6
- Pasien gelisah
- Gambaran HEAD CT-SCAN
pada tanggal 20 April 2018
kesimpulannya yaitu:
Intra Cerebral Hematom
(ICH) di capsula externa
sinistra dengan volume lk 19
cc
3 DS: Istri pasien mengatakan Gangguan Hambatan komunikasi verbal
bahwa suaminya pelo saat bicara system saraf
sebelum MRS pusat
DO:
- Pasien tidak mampu berbicara
- Kesadaran pasien apatis
- Kesimpulan HEAD CT-
SCAN adanya ICH
4 DS: istri pasien mengatakan Kerusakan Hambatan mobilitas fisik
bahwa suaminya lumpuh pada neuromuskuler
bagian tubuh sebelah kanan
DO:
- Anggota tubuh pasien pada
 bagian kanan mengalami
kelemahan
- MMT
1 4

1 4
Kanan Kiri

B. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d sekresi yang tertahan
2. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d penyakit neurologis
3. Hambatan komunikasi verbal b.d gangguan system saraf pusat
4. Hambatan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuskuler
C. Intervensi Keperawatan
No. Diagnosa Keperawatan NOC NIC
Dx
1 Status pernapasan: Indikator skala: Manajemen jalan napas (3140)
Kepatenan jalan napas 1. Deviasi berat dari 1.1 Posisikan pasien untuk
(0410) kisaran normal memaksimalkan ventilasi
Kepatenan jalan napas 2. Deviasi yang cukup 1.2 Lakukan fisioterapi dada
meningkat setelah berat dari kisaran sebagaimana mestinya
diberikan asuhan normal 1.3 Akumulasi suara napas,
keperawatan selama 3x7 3. Deviasi sedang dari catat area yang
jam, dengan kriteria kisaran normal ventilasinya menurun atau
hasil: 4. Deviasi ringan dari ada dan tidaknya suara
- Frekuensi pernapasan kisaran normal tambahan
(4) 5. Tidak ada deviasi dari 1.4 Lakukan penyedotan
- Kemampuan untuk kisaran normal melalui endotrakea atau
mengeluarkan sekret nasotrakea sebagaimana
(3) mestinya
- Saturasi oksigen 1.5 Monitor status pernapasan
(4) dan oksigenasi
sebagaimana mestinya

- Suara napas tambahan Indikator skala: Monitor pernapasan (3350)

(3) 1. Sangat berat 1.6 Monitor kecepatan, irama,
- Akumulasi sputum 2. Berat kedalaman dan kesulitan
(4) 3. Cukup bernapas
4. Ringan 1.7 Monitor suara napas
5. Tidak ada tambahan
1.8 Monitor saturasi oksigen

Keparahan infeksi Indikator skala: Kontrol infeksi (6540)

(0709) 1. Sangat berat 1.9 Batasi pengunjung bila
Setelah dilakukan asuhan 2. Berat perlu
keperawatan selama 3x7 3. Cukup 1.10 Instruksikan pada
jam diharapkan infeksi 4. Ringan pengunjung untuk mencuci
tidak terjadi dengan 5. Tidak ada tangan saat berkunjung
kriteria hasil: dan setelah berkunjung
- Sputum purulent 1.11 Cuci tangan setiap sebelum
(5) dan sesudah tindakan
- Demam keperawatan
(5) 1.12 Tingkatkan intake nutrisi
1.13 Berikan terapi antibiotic
bila perlu

2 Perfusi jaringan Indikator skala: Monitor Neurologi (2620)

serebral (0406) 1. Deviasi berat dari 2.1 Monitor tingkat kesadaran
Setelah dilakukan asuhan kisaran normal 2.2 Monitor kecenderungan
keperawatan 3x24 jam, 2. Deviasi yang cukup Skala Koma Glasgow
 perfusi jaringan serebral berat dari kisaran 2.3 Monitor tanda-tanda vital
meningkat, dengan normal 2.4 Catat keluhan sakit kepala
kriteria hasil: 3. Deviasi sedang dari
- Tekanan darah sistolik kisaran normal Manajemen pengobatan (2380)
(4) 4. Deviasi ringan dari 2.5 Tentukan obat yang
- Tekanan darah diastolik kisaran normal dibutuhkan pasien dan cara
(4) 5. Tidak ada deviasi dari mengelola sesuai dengan
- Kegelisahan (5) kisaran normal anjuran/ dosis.
- Penurunan tingkat 2.6 Monitor efek teraupetik dari
kesadaran (5) pengobatan.
2.7 Monitor tanda dan gejala
serta efek samping dari obat.
2.8 Monitor interaksi obat.
2.9 Periksa riwayat alergi pasien.
2.10 Berikan obat dengan
prinsip 5 benar

3 Status neurologi : Indikator : Peningkatan komunikasi :

sensori/karanial atau 1. sangat terganggu
kurang bicara
fungsi motorik 2. banyak terganggu
Definisi :
Definisi : 3. cukup tergangguPenggunaan strategi peningkatan
Kemampuan saraf 4. sedikit terganggu
kemampuan komunikasi bagi
kranial untuk 5. tidak tergangguorang yang memiliki gangguan
menyampaikan implus kemampuan bicara
sensorik dan motorik. 3.1 Monitor kecepatan bicara,
Komunikasi verbal tekanan, kuantitas, volume
meningkat setelah 3 x 24 dan diksi
jam dengan kriteria: 3.2 Monitor proses kognitif,
- Berbicara (4) anatomis dan fisiologis terkait
- Gerakan otot wajah (4) dengan kemampuan bicara
3.3 Kenali emosi dan perilaku
fisik sebagai bentuk
komunikasi
3.4 Sedikan metode alternatif
untuk komunikasi
3.5 Sedikan metode alternatif
menulis atau membaca
dengan cara yang tepat
3.6 Sesuaikan gaya komunikasi
untuk memenuhi kebutuhan
klien
3.7 Ulangi apa yang disampaikan
pasien untuk akurasi
3.8 Sedikan rujukan kepada
terapis bicara patologis
4 Mobility (0208) Indikator skala : Perawatan Tirah Baring (0740)
Definisi : kemampuan 1. Terancam Defenisi : mendukung
untuk bergerak sengaja 2. Substansial dapat kenyamanan dan keamanan serta
di lingkungan sendiri dikompromikan pencegahan terjadinya
secara mandiri dengan 3. Cukup dapat di komplikasi pada pasien yang
atau tanpa alat bantu kompromikan tidak dapat bangun dari tempat
Mobilitas klien dapat 4. Sedikit dapat tidur.
meningkat dalam waktu dikompromikan 4.1 Jelaskan alasan
3 x 24 jam dengan 5. Tidak ada kompromi diperlukannya tirah baring
kriteria : 4.2 Posisikan sesuai body
- Keseimbangan (4) alignment yang tepat
- Koordinasi (4) 4.3 Hindari menggunakan kain
- Pergerakan otot (4) linen kasur yang teksturnya
- Posisi tubuh (4) kasar
4.4 Tinggikan teralis tempat tidur
dengan cara yang tepat
4.5 Monitor kondisi kulit pasien
4.6 Dampingi dan Bantu pasien
saat mobilisasi dan bantu
penuhi kebutuhan ADLs ps

Pencegahan Jatuh (6490)

Defenisi : Melaksanakan
pencegahan khusus dengan
pasien yang memiliki risiko
cedera karena jatuh.
4.7 Identifikasi kekurangan baik
kognitif atau fisik dari pasien
yang mungkin meningkatkan
potensi jatuh pada lingkungan
tertentu
4.8 Identifikasi perilaku dan
faktor yang mempengaruhi
risiko jatuh
4.9 Identifikasi karakteristik dari
lingkungan yang mungkin
meningkatkan potensi jatuh
4.10 Sediakan matras tempat
tidur dengan pinggiran yang
lurus untuk memudahkan
pemindahan
4.11 Gunakan pegangan
tangan dengan panjang dan
tinggi yang tepat untuk
mencegah jatuh dari tempat
tidur, sesuai kebutuhan
4.12 Ajarkan anggota
keluarga mengenai faktor
risiko yang berkontribusi
terhadap adanya kejadian
jatuh dan bagaiman keluarga
bisa menurunkan risiko ini
D. Implementasi Keperawatan
Hari/tgl Jam No.dx Implementasi TT
Senin, 17.00 1 1.7 memonitor suara napas tambahan
30 April EP: adanya suara gurgling yang mana
2018 ditimbulkan dari akumulasi secret

1.9 membatasi pengunjung dengan

menghimbau kepada keluarga
pasien untuk besuk secara
bergantian
EP: keluarga pasien menjenguk 2
orang secara bergantian

1.10 menginstruksikan kepada

keluarga untuk mencuci tangan
EP: keluarga pasien mencuci tangan
saat sebelum dan sesudah
berkunjung ke pasien
17.10
1.4 melakukan suction melalui selang
ETT
EP: sputum terhisap, tidak terdapat
sputum purulent, suara gurgling
berkurang
17.15
1.5 memonitor status pernapasan dan
oksigenasi
1.8 monitor saturasi oksigen
EP: pasien masih memiliki napas
spontan, SpO2=99%

17.20 1.11 mencuci tangan

EP: perawat dan mahasiswa yang
berada di ruang ICU mencuci
tangan saat sebelum dan sesudah
melakukan tindakan keperawatan

18.00 1.12 memberi susu 200 ml/ NGT

EP: residu tidak ada, pasien tidak ada
reaksi muntah saat diberikan
susu/NGT

19.30 1.7 memonitor suara napas

EP: adanya suara gurgling
1.4 melakukan suction melalui selang
ETT
EP: sputum terhisap, tidak terdapat
sputum purulent, suara gurgling
 berkurang

19.35 1.5 memonitor status pernapasan dan

oksigenasi
1.8 monitor saturasi oksigen
EP: pasien masih memiliki napas
spontan, SpO2=99%

20.30 1.6 memonitor kecepatan, irama,

kedalaman, dan kesulitan
bernapas
EP:RR= 24x/menit,masih dibantu
dengan ventilator dengan mode
spontan,tidak ada retraksi dinding
dada.
1.3 memeriksa suara napas pasien
EP: masih ada suara ronchii +/+ pada
paru kanan dan kiri bagian atas.
21.00
1.13 memberi injeksi Ceftriaxone
1gram/IV
EP:tidak ada reaksi alergi yang muncul
dalam pemberian antibiotik
Senin, 17.00 2 2.1 memonitor tingkat kesadaran
30 April pasien
2018 2.2 memonitor GCS pasien
EP: kesadaran pasien apatis, GCS: E4
Vapatis M6

17.20 2.3 memonitor TTV pasien

EP:TD= 177/64 mmHg, Nadi=
109x/menit, RR= 24x/menit,
suhu= 36,8C

18.20 2.10 memberi obat dengan prinsip 5

benar
EP:mengganti syringe pump
nicardipine yang telah habis dengan
yang baru, dengan dosis pemberian
1 meq/kgBB/jam kecepatan 24ml/
jam intravena

20.30 2.6 memonitor efek terapeutik dari

obat
2.3 memonitor TTV
EP: belum ada penurunan tekanan
darah, pasien masih bergantung
pada obat penurun tekanan darah
 yang diberikan dengan dosis yang
sama. TD:178/71 mmHg, nadi=
102x/menit RR:22x/menit,
suhu=36,3C
Senin, 17.20 3 3.1memonitor kecepatan bicara,
30 April tekanan, kuantitas, volume, dan
2018 diksi

3.3mengenali emosi dan perilaku fisik

sebagai bentuk komunikasi
EP: pasien mengalami penurunan
kemampuan dalam bicara, pasien
ingin merespon ketika diajak
bicara namun tidak mampu untuk
membalas pembicaraan, pasien
gelisah sebagai bentuk ungkapan
ketidakmampuannya dalam
berbicara. Pasien hanya mampu
menggeleng dan mengangguk
dalam proses komunikasi dengan
lawan bicaranya.
Senin, 17.20 4 4.8mengidentifikasi perilaku dan factor
30 April yang mempengaruhi risiko jatuh
2018 EP: pasien gelisah dan mengalami
kelemahan pada bagian tubuh
sebelah kanan

4.12menganjurkan keluarga untuk

tidak menurunkan pagar
pengaman tempat tidur dan untuk
tidak melepaskan restrain yang
terpasang pada pasien
EP: keluarga pasien paham dan mampu
berkerja sama dengan baik
Selasa, 14.00 1 1.5 memonitor status pernapasan dan
1 Mei oksigenasi
2018
14.00 1.8 monitor saturasi oksigen
EP: pasien masih memiliki napas
spontan, pasien tidak terpasang
ventilator, terpasang ETT dengan T-
Piece yang menggunakan oksigen
3lpm, SpO2=99%

14.00 1.6 memonitor kecepatan, irama,

kedalaman, dan kesulitan bernapas
EP:RR= 22x/menit, tanpa ventilator,
tidak ada retraksi dinding dada.
 14.00 1.3memeriksa suara napas pasien
EP:masih ada suara ronchii +/+ pada
paru kanan dan kiri bagian atas.

16.00 1.12 memberi susu 200 ml/ NGT

EP: residu tidak ada, pasien tidak ada
reaksi muntah saat diberikan
susu/NGT

18.00 1.12 memberi susu 200 ml/ NGT

EP: residu tidak ada, pasien tidak ada
reaksi muntah saat diberikan
susu/NGT

19.00 1.7 memonitor suara napas

EP: adanya suara gurgling

1.4melakukan suction melalui selang

ETT
EP: sputum terhisap, tidak terdapat
sputum purulent, suara gurgling
berkurang

19.35 1.5 memonitor status pernapasan dan

oksigenasi

1.8 monitor saturasi oksigen

EP: pasien masih memiliki napas
spontan, SpO2=99%

1.6 memonitor kecepatan, irama,

kedalaman, dan kesulitan bernapas
EP:RR= 21x/menit, tanpa ventilator,
terpasang ETT, tidak ada retraksi
dinding dada.

1.3memeriksa suara napas pasien

EP:masih ada suara ronchii +/+ pada
paru kanan dan kiri bagian atas.

21.00 1.13memberi injeksi Ceftriaxone

1gram/IV
EP:tidak ada reaksi alergi yang muncul
dalam pemberian antibiotik
Selasa, 14.00 2 2.1memonitor tingkat kesadaran pasien
01 Mei
2018 2.2memonitor GCS pasien
EP: kesadaran pasien apatis, GCS: E4
Vapatis M6
 2.1 memonitor TTV pasien
EP:TD= 168/71 mmHg, Nadi=
102x/menit, RR= 22x/menit,
suhu= 36,3C

15.00 2.10 memberi obat dengan prinsip 5

benar
EP:mengganti syringe pump
nicardipine yang telah habis dengan
yang baru, dengan dosis pemberian
1 meq/kgBB/jam kecepatan 24ml/
jam intravena

20.30 2.6 memonitor efek terapeutik dari

obat

2.3 memonitor TTV

EP: belum ada penurunan tekanan
darah, pasien masih bergantung
pada obat penurun tekanan darah
yang diberikan dengan dosis yang
sama. TD:170/78 mmHg, nadi=
102x/menit RR:22x/menit,
suhu=36,3C
Selasa, 17.45 3 3.1 memonitor kecepatan bicara,
01 Mei tekanan, kuantitas, volume, dan
2018 diksi

3.3 mengenali emosi dan perilaku fisik

sebagai bentuk komunikasi
EP:pasien mengalami penurunan
kemampuan dalam bicara, pasien
ingin merespon ketika diajak
bicara namun tidak mampu untuk
membalas pembicaraan, pasien
gelisah sebagai bentuk ungkapan
ketidakmampuannya dalam
berbicara. Pasien hanya mampu
menggeleng dan mengangguk
dalam proses komunikasi dengan
lawan bicaranya.
Selasa, 14.00 4 4.8mengidentifikasi perilaku dan factor
01 Mei yang mempengaruhi risiko jatuh
2018 EP: pasien gelisah dan mengalami
kelemahan pada bagian tubuh
sebelah kanan
 17.30 4.12 menganjurkan keluarga untuk
tidak menurunkan pagar pengaman
tempat tidur dan untuk tidak
melepaskan restrain yang terpasang
pada pasien
EP: keluarga pasien paham dan mampu
berkerja sama dengan baik
Rabu, 14.10 1 1.7 memonitor suara napas
02 Mei EP: tidak ada suara gurgling
2018
1.6 memonitor kecepatan, irama,
kedalaman, dan kesulitan bernapas
EP:RR= 20x/menit, tanpa ventilator,
tanpa ETT, tidak ada retraksi
dinding dada.

1.3memeriksa suara napas pasien

EP:masih ada suara ronchii +/+ pada
paru kanan dan kiri bagian atas.

16.00 1.12 memberi susu 200 ml/ NGT

EP: residu tidak ada, pasien tidak ada
reaksi muntah saat diberikan
susu/NGT
1.1memberikan posisi head up 30

17.00 1.13memberi injeksi Ceftriaxone

1gram/IV
EP:tidak ada reaksi alergi yang muncul
dalam pemberian antibiotic

20.30 1.7 memonitor suara napas

EP: tidak ada suara gurgling

1.6 memonitor kecepatan, irama,

kedalaman, dan kesulitan bernapas
EP:RR= 20x/menit, tanpa ventilator,
tanpa ETT, tidak ada retraksi
dinding dada.

1.3memeriksa suara napas pasien

EP:masih ada suara ronchii +/+ pada
paru kanan dan kiri bagian atas.
Rabu, 14.10 2 2.1memonitor tingkat kesadaran pasien
02 Mei 2.2memonitor GCS pasien
2018 EP: kesadaran pasien apatis, GCS: E4
Vapatis M6
2.2 memonitor TTV pasien
EP:TD= 160/68 mmHg, Nadi=
96x/menit, RR= 20x/menit, suhu=
36,5C

17.00 2.10 memberi obat dengan prinsip 5

benar
EP:mengganti syringe pump
nicardipine yang telah habis
dengan yang baru, dengan dosis
pemberian 1 meq/kgBB/jam
kecepatan 24ml/ jam intravena
2.6 memonitor efek terapeutik dari
obat

21.00 2.3 memonitor TTV

EP: ada penurunan tekanan darah,
namun pasien masih bergantung
pada obat penurun tekanan darah
yang diberikan dengan dosis yang
sama. TD:162/68 mmHg, nadi=
92x/menit RR:20x/menit,
suhu=36,5C
Rabu, 20.00 3 3.1memonitor kecepatan bicara,
02 Mei tekanan, kuantitas, volume, dan
2018 diksi

3.3mengenali emosi dan perilaku fisik

sebagai bentuk komunikasi
EP:pasien mengalami penurunan
kemampuan dalam bicara, pasien
ingin merespon ketika diajak bicara
namun tidak mampu untuk
membalas pembicaraan, pasien
gelisah sebagai bentuk ungkapan
ketidakmampuannya dalam
berbicara. Pasien hanya mampu
menggeleng dan mengangguk
dalam proses komunikasi dengan
lawan bicaranya.
Rabu, 14.10 4 4.8mengidentifikasi perilaku dan factor
02 Mei yang mempengaruhi risiko jatuh
2018 EP: pasien gelisah dan mengalami
kelemahan pada bagian tubuh
 sebelah kanan
14.30 4.6 mengganti pampers

4.5memonitor kondisi kulit pasien

EP: pasien masih memerlukan bantuan
orang lain dalam pemenuhan ADLs,
tidak ditemukannya luka decubitus,
pasien BAB konsistensi lembek
berwarna khas feces

4.2 mengatur posisi tubuh sesuai

dengan body alignment yang sesuai
EP: agak sulit memposisikan sesuai
body alignment dikarenakan adanya
kelemahan pada bagian tubuh
sebelah kanan

4.11memasang pagar pengaman tempat

tidur
EP: pagar pengaman tempat tidur
berfungsi dengan baik
E. Evaluasi Keperawatan
No. Hari/tgl Jam Evaluasi TT
Dx
1 Senin, 21.00 DS: pasien kesadarannya apatis
30 April 2018
DO:
- pasien sudah tidak menggunakan
ETT dan ventilator
- pasien terpasang 02 nasal kanul 3
lpm
- ronchii masih ada +/+ diparu
kanan dan kiri bagian atas
- RR= 24/menit, SpO2= 99%
- Tidak ada batuk efektif

A: Masalah keefektifan jalan napas

belum teratasi yang mana ditandai
dengan
- Suara napas tambahan (2)
- Kemampuan untuk mengeluarkan
secret (2)
- Akumulasi sputum (3)
- Frekuensi pernapasan (5)
- Saturasi oksigen (5)

P: Lanjutkan intervensi
1.1 Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
1.3 Akumulasi suara napas, catat area
yang ventilasinya menurun atau
ada dan tidaknya suara tambahan
1. 4 Lakukan penyedotan melalui
endotrakea atau nasotrakea
sebagaimana mestinya
1.5 Monitor status pernapasan dan
oksigenasi
1.6 Monitor kecepatan, irama,
kedalaman dan kesulitan bernapas
1.7 Monitor suara napas tambahan
1.8 Monitor saturasi oksigen
1. 12Tingkatkan intake nutrisi
1.13Berikan terapi antibiotic bila
perlu
2 Senin, 21.00 DS:
30 April 2018
DO:
- TD= 177/64 mmHg
- Nadi=109x/ menit
- Kesadaran apatis
- GCS E4 Vapatis M6
- Pasien masih gelisah

A: Masalah resiko perfusi jaringan

serebral tidak terjadi yang
ditandai dengan
- Tekanan darah sistolik (4)
- Tekanan darah diastolic (4)
- Kegelisahan (5)
- Penurunan tingkat kesadaran (5)

P: Pertahankan intervensi
2.1 Monitor tingkat kesadaran
2.2 Monitor kecenderungan Skala
Koma Glasgow
2.3 Monitor tanda-tanda vital
2.6 Monitor efek teraupetik dari
pengobatan
2.10 Berikan obat dengan prinsip 5
benar
3 Senin, 21.00 DS:Istri pasien mengatakan bahwa
30 April 2018 suaminya belum bisa bicara

DO:
- Pasien masih tidak mampu
berbicara
- Kesadaran pasien masih apatis

A:Masalah hambatan komunikasi

verbal belum teratasi yang ditandai
dengan
- Berbicara (3)
- Gerakan otot wajah (3)

P: Lanjutkan intervensi
3.1 Monitor kecepatan bicara,
tekanan, kuantitas, volume dan
diksi
3.2 Kenali emosi dan perilaku fisik
sebagai bentuk komunikasi
3.6. Sesuaikan gaya komunikasi
untuk memenuhi kebutuhan
klien
4 Senin, 21.00 DS: Istri pasien mengatakan tangan
30 April 2018 dan kaki kanan pasien belum
bias digerakkan

DO:
- anggota tubuh pasienpada bagian
kanan masih mengalami kelemahan
-
1 4

1 4
Kanan kiri

A:Masalah hambatan mobilitas fisik

belum teratasi
- Keseimbangan (2)
- Koordinasi (3)
- Pergerakan otot (3)
- Posisi tubuh (3)

P: Lanjutkan intervensi
4.2 Posisikan sesuai body alignment
yang tepat
4.3 Tinggikan teralis tempat tidur
dengan cara yang tepat
4. 5 Monitor kondisi kulit pasien
4.6 Dampingi dan Bantu pasien saat
mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs ps
4.7 Identifikasi kekurangan baik
kognitif atau fisik dari pasien
yang mungkin meningkatkan
potensi jatuh pada lingkungan
tertentu
4.11Gunakan pegangan tangan
dengan panjang dan tinggi yang
tepat untuk mencegah jatuh dari
tempat tidur, sesuai kebutuhan
4.12Ajarkan anggota keluarga
mengenai faktor risiko yang
berkontribusi terhadap adanya
kejadian jatuh dan bagaiman
keluarga bisa menurunkan risiko
ini
No. Hari/tgl Jam Evaluasi TT
Dx
1 Selasa , 21.00 DS: pasien kesadarannya apatis
01 Mei 2018
DO:
- pasien sudah tidak menggunakan
ETT dan ventilator
- pasien terpasang 02 nasal kanul 3
lpm
- ronchii masih ada +/+ diparu
kanan dan kiri bagian atas
- RR= 22x/menit, SpO2= 99%
- Tidak ada batuk efektif

A: Masalah keefektifan jalan napas

belum teratasi yang mana ditandai
dengan
- Suara napas tambahan (2)
- Kemampuan untuk mengeluarkan
secret (3)
- Akumulasi sputum (3)
- Frekuensi pernapasan (5)
- Saturasi oksigen (5)

P: Lanjutkan intervensi
1.1Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
1.3 Akumulasi suara napas, catat area
yang ventilasinya menurun atau
ada dan tidaknya suara tambahan
1.4Lakukan penyedotan melalui
endotrakea atau nasotrakea
sebagaimana mestinya
1.5 Monitor status pernapasan dan
oksigenasi
1.6Monitor kecepatan, irama,
kedalaman dan kesulitan bernapas
1.7 Monitor suara napas tambahan
1.8 Monitor saturasi oksigen
1. 12Tingkatkan intake nutrisi
1.13Berikan terapi antibiotic bila
perlu
2 Selasa, 21.00 DS:
01 Mei 2018
DO:
- TD= 168/71 mmHg
- Nadi=102x/ menit
- Kesadaran apatis
- GCS E4 Vapatis M6
- Pasien masih gelisah

A: Masalah resiko perfusi jaringan

serebral tidak terjadi yang ditandai
dengan
- Tekanan darah sistolik (4)
- Tekanan darah diastolic (4)
- Kegelisahan (5)
- Penurunan tingkat kesadaran (5)

P: Pertahankan intervensi
2.1 Monitor tingkat kesadaran
2.2 Monitor kecenderungan Skala
Koma Glasgow
2.3 Monitor tanda-tanda vital
2.6 Monitor efek teraupetik dari
pengobatan
2.10 Berikan obat dengan prinsip 5
benar

3 Selasa, 21.00 DS:Istri pasien mengatakan bahwa

01 Mei 2018 suaminya belum bisa bicara

DO:
- Pasien masih tidak mampu
berbicara
- Kesadaran pasien masih apatis

A:Masalah hambatan komunikasi

verbal belum teratasi yang ditandai
dengan
- Berbicara (3)
- Gerakan otot wajah (3)
P: Lanjutkan intervensi
3.1 Monitor kecepatan bicara,
tekanan, kuantitas, volume dan
diksi
3.2 Kenali emosi dan perilaku fisik
sebagai bentuk komunikasi
3.6. Sesuaikan gaya komunikasi
untuk memenuhi kebutuhan klien
4 Selasa, 21.00 DS: Istri pasien mengatakan tangan
01 Mei 2018 dan kaki kanan pasien belum bias
digerakkan

DO:
- anggota tubuh pasienpada bagian
kanan masih mengalami kelemahan
-
1 4

1 4
Kanan kiri

A:Masalah hambatan mobilitas fisik

belum teratasi
- Keseimbangan (3)
- Koordinasi (3)
- Pergerakan otot (3)
- Posisi tubuh (3)

P: Lanjutkan intervensi
4.2 Posisikan sesuai body alignment
yang tepat
4.3 Tinggikan teralis tempat tidur
dengan cara yang tepat
4. 5 Monitor kondisi kulit pasien
4.6 Dampingi dan Bantu pasien saat
mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs ps
4.7 Identifikasi kekurangan baik
kognitif atau fisik dari pasien
yang mungkin meningkatkan
potensi jatuh pada lingkungan
tertentu
4.11Gunakan pegangan tangan
dengan panjang dan tinggi yang
tepat untuk mencegah jatuh dari
tempat tidur, sesuai kebutuhan
4.12Ajarkan anggota keluarga
mengenai faktor risiko yang
berkontribusi terhadap adanya
kejadian jatuh dan bagaiman
keluarga bisa menurunkan risiko
ini
No. Hari/tgl Jam Evaluasi TT
Dx
1 Rabu, 21.00 DS: pasien kesadarannya apatis
02 Mei 2018
DO:
- pasien sudah tidak menggunakan
ETT dan ventilator
- pasien terpasang 02 nasal kanul 3
lpm
- ronchii masih ada +/+ diparu
kanan dan kiri bagian atas
- RR= 20x/menit, SpO2= 99%
- Tidak ada batuk efektif

A: Masalah keefektifan jalan napas

belum teratasi yang mana ditandai
dengan
- Suara napas tambahan (3)
- Kemampuan untuk mengeluarkan
secret (3)
- Akumulasi sputum (4)
- Frekuensi pernapasan (5)
- Saturasi oksigen (5)

P: Lanjutkan intervensi
1.1Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
1.3 Akumulasi suara napas, catat area
yang ventilasinya menurun atau
ada dan tidaknya suara tambahan
1.4Lakukan penyedotan melalui
endotrakea atau nasotrakea
sebagaimana mestinya
1.5 Monitor status pernapasan dan
oksigenasi
1.6Monitor kecepatan, irama,
kedalaman dan kesulitan bernapas
1.7 Monitor suara napas tambahan
1.8 Monitor saturasi oksigen
1. 12Tingkatkan intake nutrisi
1.13Berikan terapi antibiotic bila
perlu
2 Rabu, 21.00 DS:
02 Mei 2018 DO:
- TD= 160/68 mmHg
- Nadi=92x/ menit
- Kesadaran apatis
- GCS E4 Vapatis M6
- Pasien masih gelisah
A: Masalah resiko perfusi jaringan
serebral tidak terjadi yang ditandai
dengan
- Tekanan darah sistolik (4)
- Tekanan darah diastolic (4)
- Kegelisahan (5)
- Penurunan tingkat kesadaran (5)
P: Pertahankan intervensi
2.1 Monitor tingkat kesadaran
2.2 Monitor kecenderungan Skala
Koma Glasgow
2.3 Monitor tanda-tanda vital
2.6 Monitor efek teraupetik dari
pengobatan
2.10 Berikan obat dengan prinsip 5
benar

3 Rabu, 21.00 DS:Istri pasien mengatakan bahwa

02 Mei 2018 suaminya belum bisa bicara
DO:
- Pasien masih tidak mampu
berbicara
- Kesadaran pasien masih apatis
A:Masalah hambatan komunikasi
verbal belum teratasi yang ditandai
dengan
- Berbicara (3)
- Gerakan otot wajah (3)
P: Lanjutkan intervensi
3.1 Monitor kecepatan bicara,
tekanan, kuantitas, volume dan
diksi
3.2 Kenali emosi dan perilaku fisik
sebagai bentuk komunikasi
3.6. Sesuaikan gaya komunikasi
untuk memenuhi kebutuhan
klien
4 Rabu, 21.00 DS: Istri pasien mengatakan tangan
02 Mei 2018 dan kaki kanan pasien belum bias
digerakkan
DO:
- anggota tubuh pasienpada bagian
kanan masih mengalami kelemahan
-
1 4

1 4
Kanan kiri
A:Masalah hambatan mobilitas fisik
belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
4.2 Posisikan sesuai body alignment
yang tepat
4.3 Tinggikan teralis tempat tidur
dengan cara yang tepat
4. 5 Monitor kondisi kulit pasien
4.6 Dampingi dan Bantu pasien saat
mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs ps
4.7 Identifikasi kekurangan baik
kognitif atau fisik dari pasien
yang mungkin meningkatkan
potensi jatuh pada lingkungan
tertentu
4.11Gunakan pegangan tangan
dengan panjang dan tinggi yang
tepat untuk mencegah jatuh dari
tempat tidur, sesuai kebutuhan
4.12Ajarkan anggota keluarga
mengenai faktor risiko yang
berkontribusi terhadap adanya
kejadian jatuh dan bagaiman
keluarga bisa menurunkan risiko
ini