Modul 5

Skenario 5: Sakit Ny. Narisem

Ny Narisem usia 45 tahun datang ke dokter layanan primer dengan keluhan keluar darah dari
kemaluan pasca sanggama sejak 6 bulan yang lalu dan kadang-kadang keluar duh yang berbau disertai
nyeri saat BAK. Dari anamnesis diketahui bahwa ia menikah pada usia 14 tahun dan pernah
melakukan pemeriksaan IVA dengan hasil positif namun tidak mau memeriksakan diri ke Dokter
karena tidak merasakan keluhan apa-apa. Ia juga pernah menderita penyakit tumor jinak payudara 2
tahun yang lalu dan telah menjalani operasi.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan vital sign normal, konjungtiva anemis, pemeriksaan
genitalia terdapat massa rapuh dan mudah berdarah pada serviks. Dokter lalu melakukan biopsi dan
memeriksakannya ke Laboratorium Patologi Anatomi dengan hasil adenocarsinomaserviks. Dokter
lalu menjelaskan bahwa Ny Narisem harus dirujuk ke Rumah Sakit untuk melakukan beberapa
pemeriksaan lagi untuk mengetahui apakah sudah terdapat metastasis pada organ lain dan
mendapatkan tatalaksana selanjutnya.
Bagaimana saudara menjelaskan apa yang terjadi pada Ny Narisem?

STEP 1 : TERMINOLOGI

1. Sanggama
2. Duh
3. Pemeriksaan IVA
4. Vital sign
5. Konjungtiva anemis
6. Serviks
7. Adenocarsinomaserviks
8. Metastasis

STEP 2 : IDENTIFIKASI MASALAH

1. Mengapa Ny. Narisem mengeluhkan keluar darah dari kemaluan pasca senggama sejak 6
bulan yang lalu serta keluar duh yang berbau disertai nyeri saat BAK?
2. Bagaimana hubungan antara usia dan jenis kelamin dengan keluhan Ny. Narisem?
3. Bagaimana hubungan menikah usia muda (14 tahun) dengan keluhan diatas?
4. Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan IVA Ny. Narisem?
5. Apa indikasi dilakukannya pemeriksaan IVA?
6. Bagaimana dampak apabila tidak memeriksakan diri ke dokter bagi pasien dengan IVA
positif?
7. Mengapa Ny. Narisem dengan hasil pemeriksaaj IVA positif tapi tidak merasakan keluhan
apa - apa?
8. Mengapa pasien pernah menderita penyakit tumor jinak pada payudara 2 tahun lalu?
9. Apa indikasi operasi tumor jinak payudara?
10. Bagaimana hubungan penyakit tumor jinak payudara Ny. Narisem dengan keluhan
sebelumnya (keluar darah pasca senggama, kadang keluar duh berbau, disertai nyeri BAK) ?
11. Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan fisik Ny. Narisem? (vital sign normal, konjungtiva
anemis, pemeriksaan genitalia terdapat massa rapuh dan mudah berdarah pada serviks)
12. Apa indikasi dilakukannya biopsi?
13. Mengapa bisa terjadi adenocarsinomaserviks?
 14. Mengapa dokter merujuk Ny. Narisem ke rumah sakit?
15. Apa saja pemeriksaan yang akan dilakukan pada Ny. Narisem di rumah sakit rujukan?
16. Mengapa bisa terjadi metastasis adenocarcinomaserviks pada organ lain?
17. Bagaimana akibat dari metastasis adenocarcinomaserviks pada organ lain?
18. Apa tatalaksana untuk adenocarcinomaserviks?

STEP 3 : BRAIN STORMING

1. Mengapa Ny. Narisem mengeluhkan keluar darah dari kemaluan pasca senggama sejak 6
bulan yang lalu serta keluar duh yang berbau disertai nyeri saat BAK?
2. Bagaimana hubungan antara usia dan jenis kelamin dengan keluhan Ny. Narisem?
3. Bagaimana hubungan menikah usia muda (14 tahun) dengan keluhan diatas?
4. Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan IVA Ny. Narisem?
5. Apa indikasi dilakukannya pemeriksaan IVA?
6. Bagaimana dampak apabila tidak memeriksakan diri ke dokter bagi pasien dengan IVA
positif?
7. Mengapa Ny. Narisem dengan hasil pemeriksaaj IVA positif tapi tidak merasakan keluhan
apa - apa?
Kategori IVA
IVA negatif = menunjukkan leher rahim normal.
IVA radang = Serviks dengan radang (servisitis), atau kelainan jinak lainnya (polip serviks).
IVA positif = ditemukan bercak putih (aceto white epithelium). Kelompok ini yang menjadi
sasaran temuan skrining kanker serviks dengan metode IVA karena temuan ini mengarah
pada diagnosis Serviks-pra kanker (dispalsia ringan-sedang-berat atau kanker serviks in situ).
IVA-Kanker serviks = Pada tahap ini pun, untuk upaya penurunan temuan stadium kanker
serviks, masih akan bermanfaat bagi penurunan kematian akibat kanker serviks bila
ditemukan masih pada stadium invasif dini (stadium IB-IIA).

Penyebab kanker serviks adalah Human Papilloma Virus (HPV) yang sering kali tidak
menimbulkan gejala sampai pada tahap yang lebih parah. Banyak orang tidak tahu kapan
mereka terinfeksi HPV dan banyak orang dapat menularkan infeksi HPV tanpa
menyadarinya. Kanker serviks stadium awal mungkin tidak akan menunjukkan gejala
kesehatan apa pun. Segera lakukan konsultasi dengan dokter Anda
dan ikuti pemeriksaan kesehatan jika Anda merasakan hal-hal
berikut ini:
• Perdarahan vagina yang tidak normal
• Perdarahan tanpa adanya datang bulan atau setelah melakukan hubungan
seksual
• Perdarahan vagina setelah menopause
• Sekresi cairan vagina yang berwarna kemerahan
Gejala-gejala lainnya antara lain:
• Sekresi cairan vagina yang berbau tidak sedap
• Sakit punggung, kaki bengkak, atau kesulitan buang air besar bisa terjadi pada
kanker serviks stadium lanjut
8. Mengapa pasien pernah menderita penyakit tumor jinak pada payudara 2 tahun lalu?
Mayoritas kelainan dipayudara adalah lesi jinak, lesi maligna hanyalah 20% dari semua
kelainan pada payudara. Kejadian kelainan jinak ini dimulai usia dekade ke-2 dan
puncaknya adalah pada dekade keempat dan kelima kehidupan.
 Sebagian kecil dari tumor jinak berhubungan dengan kanker payudara. Dalam kaitan risiko
untuk menjadi maliga, Dupont dkk mengelompokan lesi jinak menjadi 3 kelompok yaitu 1.
Lesi non proliferasi: kista, pappilary apocrine change, epitheal-related calcification, mild
hyperplasia 2. Lesi proliferasi tanpa sel atipik: moderate atau florid ductal hyperplasia,
pappiloma intraduktal, sclerosing adenosis, fibroadenoma, radial scar 3. Atipikal hyperplasia:
atypical ductal hyperplasia dan atypical lobular hyperplasia Mayoritas lesi jinak (70%) adalah
yang non proliferasi (Risiko relatif untuk malignansi:0,89), selebihnya adalah proliferasi
tanpa atipik (RR: 1,5 – 2) dan hiperplasia dengan atipik (RR: 3,5 – 5).

Fibroadenoma merupakan tumor jinak (non-kanker) pada payudara yang terdiri dari
jaringan kelenjar payudara dan jaringan stroma (ikat). Fibroadenoma paling sering terjadi
pada wanita muda berusia di bawah 30 tahun, namun dapat ditemukan pula pada wanita di
usia berapapun. Tidak seperti kanker payudara, yang tumbuh cepat dari waktu ke waktu dan
bisa menyebar ke organ lain, tumor payudara jinak tetap berada di jaringan payudara.
Umumnya, tumor payudara jinak berukuran kecil, antara 1 cm hingga 2 cm, dan tak lebih
dari 5 cm.

Terdapat dua jenis tumor payudara jinak, yakni fibroadenoma sederhana dan fibroadenoma
kompleks. Fibroadenoma sederhana masih terlihat sama dengan payudara normal jika
dilihat dengan mikroskop dan tidak meningkatkan risiko terkena kanker payudara.
Sedangkan fibroadenoma kompleks mengandung komponen lain seperti makrokista dan
penderitanya memiliki risiko satu setengah hingga dua kali lebih besar untuk menderita
kanker payudara di kemudian hari.

Gejala dan Penyebab Kanker Payudara yang Perlu Anda Ketahui

Beberapa tumor payudara jinak berukuran sangat kecil, sehingga sulit untuk diketahui atau
dirasakan. Biasanya fibroadenoma sering terasa seperti ada kelereng di dalam payudara
Anda. Benjolan tersebut biasanya dapat bergerak dan berpindah serta terasa di bawah kulit.
Tumor payudara jinak juga tidak menimbulkan rasa sakit, bahkan dalam beberapa kasus, ada
yang tidak merasakan benjolan sama sekali. Fibroadenoma juga tidak menyebabkan
kerusakan pada puting susu, pembengkakan, kemerahan, atau iritasi kulit di sekitar
payudara.

Penyebab tumor payudara jinak hingga kini belum diketahui secara pasti, namun disinyalir
ada kaitan erat dengan hormon reproduksi. Hormon estrogen disebut memiliki peran
dalam pertumbuhan dan perkembangan tumor payudara jinak. Fibroadenoma lebih sering
terjadi selama masa reproduksi, dan bisa menjadi lebih besar selama kehamilan atau
penggunaan terapi hormon, dan akan menyusut setelah menopause, saat kadar hormon
menurun. Hormon Estrogen tampaknya berperan penting sebagai penyebab pertumbuhan
lesi jinak payudara. Penelitian klinis membuktikan, pada Agustus 2015 kelompok
wanitamenopausal yang diberikan Estrogen selama 8 tahun prevalensi lesi jinak
meningkat 1,7 kali. Pada kelompok yang diberikan anti estrogen yaitu tamoxifen,
prevalensinya menurun 28%
9. Apa indikasi operasi tumor jinak payudara?
Dalam banyak kasus, tumor payudara jinak tidak memerlukan perawatan, namun sebagian
wanita memilih tindakan pengangkatan fibroadenoma dengan cara operasi. Sebagian wanita
lain memutuskan untuk menghindari tindakan operasi lantaran beberapa hal. Salah satunya
 adalah karena pembedahan dapat merusak bentuk dan tekstur payudara, selain juga karena
fibroadenoma terkadang dapat mengecil dan hilang dengan sendirinya.

Dokter dapat pula merekomendasikan tindakan operasi pengangkatan tumor payudara jinak
jika dibutuhkan. Biasanya, pertimbangan untuk melakukan pembedahan adalah jika
fibroadenoma berdampak pada bentuk alami payudara, menyebabkan rasa sakit, berisiko
berkembang menjadi kanker, atau tidak didapatkannya hasil yang relevan pada
pemeriksaan.

Ada pun prosedur pengangkatan fibroadenoma meliputi:

Biopsi lumpektomi atau eksisi. Dalam prosedur ini, ahli bedah akan mengambil sampel
jaringan payudara dan mengirimkannya ke laboratorium untuk memeriksa kemungkinan
adanya sel kanker.
Cryoablation. Dalam prosedur ini, sebuah alat berupa tongkat tipis dimasukkan ke dalam
benjolan tumor melalui kulit. Kemudian gas dingin dipompakan lewat alat ini untuk
membekukan jaringan tumor. Cryoablation dapat digunakan pada fibroadenoma yang tidak
terlalu besar untuk dibekukan, dan hanya digunakan jika diagnosis sudah pasti.
Terkadang ditemukan satu atau lebih benjolan baru setelah salah satu benjolan dikeluarkan.
Hal tersebut berarti bahwa tumor payudara jinak lainnya telah terbentuk, namun
sebelumnya masih terlalu kecil untuk terdeteksi. Penting bagi wanita yang memiliki
fibroadenoma untuk menjalani pemeriksaan payudara secara teratur, untuk memastikan
tidak ada lagi fibroadenoma yang tumbuh, dan mewaspadai setiap benjolan di payudara.

Terapi
• Konservatif
• Syarat: Dianosis klinis telah dikonfirmasi dengan dengan sitologi dan USG/ mamografi dan
penderita bisa menerima (nyaman ada benjolan di payudara). Konfirmasi diagnosis akan
lebih definitif dengan biopsi core • Indikasi: jika usia < 40 dan ukuran < 3cm

• Pembedahan: Eksisi • Indikasi:usia >40 tahun • ukuran > 3 cm (sel atipia banyak
ditemukan) • simptomatis dan pasien tidak nyaman, konservatif masa membesar > 20% 
Lokasi eksisi adalah diatas masa jika lokasi tumor 3 cm atau kurang dari nipple dianjurkan
insisi periareolar.  Penjahitan rongga defek yang besar pasca eksisi tidak dianjurkan, oleh
karena akan mengakibatkan distorsi payudara.  Rekonstruksi yang rumit seperti flap-
deepitelisai, prostesis silikon, mammoplasti reduksi dan tissue expander, sebaiknya
dilakukan setelah penyembuhan luka secara alami.

10. Bagaimana hubungan penyakit tumor jinak payudara Ny. Narisem dengan keluhan
sebelumnya (keluar darah pasca senggama, kadang keluar duh berbau, disertai nyeri BAK)
?
11. Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan fisik Ny. Narisem? (vital sign normal,
konjungtiva anemis, pemeriksaan genitalia terdapat massa rapuh dan mudah berdarah
pada serviks)
- Konjungtiva Anemis bisa jadi terjadi karena keluarnya darah pasca senggama sejk 6
bulan yang lalu, sehingga menyebabkan ny narisem anemia
- terdapat massa rapuh dan mudah berdarah pada serviks
 Perdarahan per vagina, berupa perdarahan pascasenggamaatau perdarahan spontan
diluar masa haid. Perdararahan pascasenggama bisa terjadi bukan disebabkan oleh
adanya kanker serviks, melainkan karena iritasi atau mikro lesi atau luka-luka kecil di
vagina saat bersenggama. Serviks yang normal konsistensinya kenyal dan permukaannya
licin. Adapun serviks yang sudah berubah menjadi kanker bersifat rapuh, mudah
berdarah dan diameternya membesar. Serviks yang rapuh tersebut akan mudah
berdarah pada saat aktivitas seksual sehingga terjadi perdarahan pascasenggama. Oleh
karena itu, apapun bentuk perdarahan pascasenggama sudah sehusnya diperiksakan
untuk melihat adanya tanda-tanda kanker serviks.
12. Apa indikasi dilakukannya biopsi?
Biopsi serviks adalah tindakan ginekologi untuk mengambil sampel jaringan dari serviks atau
leher rahim. Kemudian, sampel akan diperiksa dengan mikroskop untuk mencari kelainan
dan tanda penyakit. Tes ini paling sering digunakan untuk mendiagnosis kanker atau menilai
risiko kanker serviks pada perempuan. Selain untuk diagnosis, biopsi serviks juga dapat
dilakukan untuk mengangkat jaringan abnormal dari serviks serta memberikan pengobatan
untuk sel pra-kanker.

Biopsi serviks akan dibutuhkan apabila ada kelainan yang terdeteksi saat pemeriksaan
panggul rutin atau tes Pap smear. Biopsi serviks seringkali dilakukan untuk memastikan
suatu diagnosis. Tindakan ini dilakukan dengan mengambil sampel jaringan dari serviks agar
sel serviks dapat dianalisis, biasanya untuk mencari kondisi pra-kanker. Dalam beberapa
kasus, biopsi dilakukan untuk mengobati sel abnormal yang ditemukan di serviks.
13. Mengapa bisa terjadi adenocarsinomaserviks?
14. Mengapa dokter merujuk Ny. Narisem ke rumah sakit?
15. Apa saja pemeriksaan yang akan dilakukan pada Ny. Narisem di rumah sakit rujukan?
16. Mengapa bisa terjadi metastasis adenocarcinomaserviks pada organ lain?
17. Bagaimana akibat dari metastasis adenocarcinomaserviks pada organ lain?
18. Apa tatalaksana untuk adenocarcinomaserviks?