UMUR

NO TANGGAL NO.RM NAMA PASIEN

L P

DIAGNOSA RUJUK KE - RUJUK DARI

HARI / UMUR
NO JAM B U NAMA PASIEN
TANGGAL L P

DIAGNOSA TUJUAN RUJUKAN TRANSPOR

UMUR
NO TANGGAL NAMA ALAMAT NAMA KK KET PARAF
L P

UMUR PEKER NAMA

NO TGL NO.RM NAMA PASIEN ALAMAT
JAAN KK
L P
 DATA PEMERIKSAAN PEME RESPON
DIAGNOSA TERAPI
TD BB N P S TB RIKSA TIME

UMUR PEKER NAMA

NO TGL NO.RM NAMA PASIEN ALAMAT
JAAN KK
L P

DATA PEMERIKSAAN PEME RESPON

DIAGNOSA TERAPI
TD BB N P S TB RIKSA TIME

NO TANGGAL TUJUAN PEMBAHASAN DAFTAR HADIR TTD

NO TGL HARAPAN PASIEN JUMLAH KET NO TGL HARAPAN PASIEN JUMLAH KET

NO TGL NAMA PASIEN JUMLAH KET NO TGL NAMA PASIEN JUMLAH KET
 BLANKO RUJUKAN ARSIP RUJUKAN ARSIP RUJUKAN
EKSTERNAL UMUM BPJS

BLANKO INFORMED
CHOISE BUKU RUJUKAN BUKU RUJUKAN
( lembar persetujuan INTERNAL EKSTERNAL
rujukan )

BUKU PERSETUJUAN BUKU REGISTER BUKU REGISTER

RUJUKAN UMUM BPJS
 BUKU NOTULEN BUKU KEPUASAN BUKU HARAPAN
RAPAT PASIEN PASIEN

BUKU KAS
BUKU KETERANGAN BUKU KETERANGAN KETERANGAN
BERBADAN SEHAT ISTIRAHAT BERBADAN SEHAT