AKREDITASI RUMAH SAKIT

BAB 6
MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI
(MKI)

BAB 6 - MKI
MKI 1 :
Rumah sakit berkomunikasi dengan komunitas untuk memfasilitasi akses terhadap pelayanan maupun akses terhadap informasi
tentang pelayanan asuhan pasien.

NO KRITERIA MATERI DOKUMEN

1 Rumah sakit telah Data populasi pasien JUDUL PROSES EDIT UPLOAD
mengidentifikasi KEBIJAKAN
komunitas dan populasi
yang menjadi - PEDOMAN /
perhatiannya KEBIJAKAN /
SK TIM PKRS

PEDOMAN
- RKA RS

- PROGRAM
KERJA PKRS

DOKUMEN
- BROSUR
LEAFLET
PELAYANAN
 RS

2 Rumah sakit telah Strategi komunikasi JUDUL PROSES EDIT UPLOAD

mengimplementasikan terkait dengan data DOKUMEN
satu strategi komunikasi populasi tersebut
dengan populasi - DATA
tersebut POPULASI
PASIEN

3 Rumah sakit Tersedianya JUDUL PROSES EDIT UPLOAD

menyediakan informasi informasi tentang DOKUMEN
tentang pelayanan, jam pelayanan RS, waktu
operasional dan proses pelayanan dan cara - Dokumen
untuk mendapatkan untuk mendapatkan Pelayanan
pelayanan.(lihat juga pelayanan Rumah Sakit
TKP.3.1)
- Dokumen
Waktu
Pelayanan
Rawat Jalan

- Implementasi
Pelayanan
Rumah Sakit
dengan bantuan
TV Kabel, di
Rawat Inap dan
Rawat jalan

4 Rumah sakit Informasi tentang JUDUL PROSES EDIT UPLOAD

menyediakan informasi mutu pelayanan RS DOKUMEN
tentang mutu pelayanan
- Dashboard
 Indikator Mutu
Pelayanan
Rumah Sakit

MKI 2 :
Rumah sakit menginformasikan kepada pasien dan keluarga tentang asuhan dan pelayanan, serta bagaimana cara
mengakses/untuk mendapatkan pelayanan tersebut.

NO KRITERIA MATERI DOKUMEN

1 Pasien dan keluarga di Pelaksanaan JUDUL PROSES EDIT UPLOAD
beri informasi tentang pemberian KEBIJAKAN
asuhan dan pelayanan informasi tentang
di berikan oleh rumah usaha dan - PEDOMAN /
sakit (lihat juga pelayanan RS KEBIJAKAN /
APK.1.2,EP) SK TIM PKRS

PEDOMAN
- PROGRAM
KERJA PKRS

DOKUMEN
- MATERI
YANG
DISAMPAIKAN
PKRS

2 Pasien dan keluarga di Pelaksanaan JUDUL PROSES EDIT UPLOAD

beri informasi tentang pemberian DOKUMEN
bagaimana mengakses informasi tentang
pelayanan di rumah bagaimana - BROSUR /
sakit (lihat juga mengakses LEAFLET
PELAYANAN
 APK.1.2,EP 2) pelayanan di RS RS

- WEBSITE
YANG BISA
DIAKSES
PASIEN
TERMASUK
NO.TELPON

3 Informasi tentang Pelaksanaan JUDUL PROSES EDIT UPLOAD

sumber alternatif bagi pemberian DOKUMEN
asuhan dan pelayanan informasi tentang
di berikan bila rumah alternatif tujuan - DAFTAR
sakit tidak bisa RUJUKAN
menyediakan asuhan DENGAN
dan pelayanan PIHAK LUAR
JIKA RS TIDAK
BISA
MENYEDIAKAN
PELAYANAN

MKI 3 :
Komunikasi dan pendidikan kepada pasien dan keluarga diberikan dalam format dan bahasa yang dapat dimengerti.

NO KRITERIA MATERI DOKUMEN

1 Komunikasi dan Tersedia bahan- JUDUL PROSES EDIT UPLOAD
pendidikan kepada bahan untuk KEBIJAKAN
pasien dan keluarga edukasi dan
menggunakan format informasi yang - PEDOMAN /
yang mudah di mudah di pahami KEBIJAKAN / SK
pahami (lihat juga TIM PKRS
PPK.5,EP 1 dan 2,
 dan HPK .5, maksud - PEDOMAN /
dan tujuan) KEBIJAKAN
TENTANG CARA
MENGHADAPI
PASIEN
DENGAN
KETERBATASAN
( FISIK &
BAHASA )

PEDOMAN
- PROGRAM
KERJA PKRS

2 Komunikasi dan Semua bahan- JUDUL PROSES EDIT UPLOAD

pendidikan kepada bahan edukasi dan DOKUMEN
pasien dan keluarga di informasi tersedia
beri dalam bahasa dalam bahasa - ALAT PERAGA
yang dimengerti (lihat indonesia ,yang PENYULUHAN
juga PPK.5,EP 1dan dapat dilengkapi PKRS DENGAN
2,dan HPK.5,maksud dengan bahasa lain FOTO
dan tujuan) (termasuk bahasa
daerah )jika di - LIST TENAGA
perlukan PENERJEMAH
KETERBATASAN
( FISIK &
BAHASA )

MKI 4 :
Komunikasi yang efektif di seluruh rumah sakit

NO KRITERIA MATERI DOKUMEN

1 Pimpinan menjamin Pelaksanaan JUDUL PROSES EDIT UPLOAD
terjadinya proses untuk penyampaian KEBIJAKAN
mengkomunikasikan informasi ke
informasi yang relevan seluruh RS - PEDOMAN /
di seluruh rumah sakit KEBIJAKAN /
secara tepat waktu ( SK TIM PKRS
lihat juga APK.2,EP 1,
dan MPO .5.1 ,EP 1) DOKUMEN
- SURAT
EDARAN

-
PENGUMUMAN

- MAJALAH
INTERN

- CENTRAL
SOUND
INFORMATION

2 Terjadi komunikasi Komunikasi efektif JUDUL PROSES EDIT UPLOAD

yang efektif di rumah melalui rapat teratur DOKUMEN
sakit antar program dan terstruktur
rumah sakit (lihat juga -
APK.2,EP 1) DOKUMENTASI
RAPAT
DIREKSI (
UNDANGAN,
NOTULEN &
DAFTAR
HADIR )
 - SARASEHAN (
UNDANGAN,
NOTULEN &
DAFTAR
HADIR )

3 Terjadi komunikasi Bentuk komunikasi JUDUL PROSES EDIT UPLOAD

yang efektif dengan dengan pihak luar DOKUMEN
pihak luar rumah sakit RS
(lihat juga APK.3.1, - KOMUNIKASI
EP 2 dan 3, dan MPO DENGAN
.5.1,EP 1) PIHAK LUAR
RS, EX :
MENJADI
ANGGOTA
PERSI & ARSVI

- RAPAT
DENGAN
TOKOH
MASYARAKAT

4 Terjadi komunikasi Pelaksanaan JUDUL PROSES EDIT UPLOAD

yang efektif dengan komunikasi dengan PEDOMAN
pasien dan keluarga pasien dan keluarga
(lihat juga APK.2,EP - PROGRAM
4) KERJA PKRS

5 Pimpinan sosialisasi tentang JUDUL PROSES EDIT UPLOAD

mengkomunikasikan visi, misi, tujuan, DOKUMEN
misi dan kebijakan kebijakan penting,
penting, rencana dan rencana kerja RS - SMS CENTER,
tujuan rumah sakit EX:
 kepada semua staf SOSIALISASI
VISI MISI, CUCI
TANGAN DLL

- Aplikasi SMS
Center berbasis
Web Site

MKI 5 :
Pimpinan menjamin ada komunikasi efektif dan koordinasi antar individu dan departemen yang bertanggung jawab untuk
memberikan pelayanan klinik.

NO KRITERIA MATERI DOKUMEN

1 Pimpinan menjamin adanya panitia / JUDUL PROSES EDIT UPLOAD
komunikasi yang kelompok staf KEBIJAKAN
efektif dan efisien medis bentuk lain
antara departemen yang dapat sebagai - PEDOMAN /
klinis dan non klinis, media komunikasi KEBIJAKAN / SK
pelayanan dan yang efektif antar TIM ( PANITIA,
anggota staf departemen klinis KOMITE MEDIK
individual (lihat juag dan non klinis dan ATAU KSM, SMF
APK.2,EP ,1 dan komunikasi efektif )
MPO .5.1, Ep 1) antar staf RS
DOKUMEN
- KOMITE
KEPERAWATAN,
PERDOSRI

- AUDIT MEDIS

- KEGIATAN
 KOMITE MEDIK

2 Pimpinan membuat Pelaksanaan JUDUL PROSES EDIT UPLOAD

mengembangkan komunikasi dalam DOKUMEN
komunikasi dalam Pelayanan klinis
memberikan (misalnya - UNDANGAN,
pelayanan klinis pertemuan atau FOTO
diskusi ilmiah , KEGIATAN,
rende, dll) DISKUSI
ILMIAH,
KEGIATAN
SEMINAR,
WORKSHOP

3 Ada saluran (chanels) Bentuk komunikasi JUDUL PROSES EDIT UPLOAD

komunikasi reguler antara pemilik dan DOKUMEN
yang di bangun antara manajemen
pemilik dengan -
manajemen DOKUMENTASI
RAPAT DIREKSI
DENGAN
DEWAS

MKI 6 :
Informasi tentang asuhan pasien dan respon terhadap asuhan dikomunikasikan antara praktisi medis, keperawatan dan praktisi
kesehatan lainnya pada waktu setiap kali penyusunan anggota regu kerja /shift maupun saat pergantian shift.

NO KRITERIA MATERI DOKUMEN

1 Ada satu proses untuk Pelaksanaan JUDUL PROSES EDIT UPLOAD
mengkomunikasikan komunikasi DOKUMEN
informasi pasien informasi atau
anatar praktisi transfer informasi - CATATAN
 kesehatan secara antar tenaga TERINTREGRASI
berkelanjutan atau kesehatan secara ( DOKUMEN
pada waktu penting berkelanjutan atau REKAM MEDIS )
dalam proses asuhan pada saat di
perlukan
2 Informasi Proses JUDUL PROSES EDIT UPLOAD
dikomunikasikan penyampaian DOKUMEN
termasuk status informasi tentang
kesehatan pasien status kesehatan - CATATAN
pasien KOMUNIKASI
TELPON (
DOKUMEN
REKAM MEDIS
RM 4B )

3 Informasi Proses JUDUL PROSES EDIT UPLOAD

dikomunikasikan penyimpanan DOKUMEN
termasuk ringkasan informasi tentang
dari asuhan yang telah ringkasan asuhan - LEMBAR
diberikan yang telah di KONSULTASI(
berikan DOKUMEN
REKAM MEDIS
RM 4.1A )

4 Informasi Proses JUDUL PROSES EDIT UPLOAD

dikomunikasikan penyampaian DOKUMEN
termasuk informasi tentang
perkembangan pasien perkembangan - CATATAN
pasien KEPERAWATAN
( DOKUMEN
REKAM MEDIS
RM4.2A )
MKI 7 :
Berkas rekam medis pasien tersedia bagi praktisi kesehatan untuk memfasilitasi komunikasi tentang informasi yang penting.

NO KRITERIA MATERI DOKUMEN

1 Kebijakan (policy) Ketentuan tentang JUDUL PROSES EDIT UPLOAD
menetapkan tentang tenaga kesehatan KEBIJAKAN
praktisi kesehtan yang yang mempunyai
menyampaikan akses akses ke berkas - KEBIJAKAN
ke berkas rekam medis rekam medis PELAYANAN
pasien REKAM MEDIS

SPO
- SPO
TANGGUNG
JAWAB DAN
KEWENANGAN
PENGISIAN
BERKAS
REKAM MEDIS

DOKUMEN
- TENAGA NON
KESEHATAN
YANG BEKERJA
DI INSTALASI
REKAM MEDIS /
UNIT LAIN
YANG
BERHUBUNGAN
LANGSUNG
DENGAN
DOKUMEN
 REKAM MEDIS
HARUS
DISUMPAH
"WAJIB SIMPAN
RAHASIA
KEDOKTERAN"

2 Berkas rekam medis Ketersediaan rekam JUDUL PROSES EDIT UPLOAD

tersedia bagi para medis untuk DOKUMEN
praktisi yang pencatatan asuhan
membutuhkan untuk pasien oleh tenaga - BUKTI
asuhan pasien (lihat kesehatan SOSIALISASI
juga AP.1.2, maksud DOKUMEN
dan tujuan ,dan REKAM MEDIS
AP.1.5,EP) BARU (
UNDANGAN )

- BUKTI
SOSIALISASI
DOKUMEN
REKAM MEDIS
BARU (
NOTULEN )

- BUKTI
SOSIALISASI
DOKUMEN
REKAM MEDIS
BARU ( DAFTAR
HADIR )

3 Berkas rekam medis di upaya JUDUL PROSES EDIT UPLOAD

perbaharui (up date ) pembaharuan
 untuk menjamin berkas rekam medis KEBIJAKAN
komunikasi dengan untuk menjamin - DOKUMEN
informasi mutakhir adanya komunikasi REKAM MEDIS
dengan informasi UNTUK
yang mutakhir MASING -
MASING
PROFESI
TENAGA
KESEHATAN

MKI 8 :
Informasi yang berkaitan dengan asuhan pasien ditransfer bersama dengan pasien.

NO KRITERIA MATERI DOKUMEN

1 Berkas rekam medis Berkas rekam medis JUDUL PROSES EDIT UPLOAD
atau resume / ringkasan yang di transfer PEDOMAN
informasi pelayanan bersama dengan
pasien di transfer transfer pasien - PANDUAN
bersama pasien ke unit TRANSFER
pelayanan lain di dalam PASIEN (
rumah sakit POKJA APK )

2 Resume / ringkasan Ringkasan alasan JUDUL PROSES EDIT UPLOAD

berisi alasan masuk masuk rawat inap DOKUMEN
rawat inap
- RESUME

3 Resume/ ringkasan ringkasan temuan JUDUL PROSES EDIT UPLOAD

berisi temuan yang yang penting untuk DOKUMEN
signifikan di sampaikan
- RESUME
 4 Resume/ringkasan Ringkasan diagnosis JUDUL PROSES EDIT UPLOAD
berisi diagnosis yang yang telah DOKUMEN
telah ditegakkan ditegakakan
(dibuat) - resume

5 Resume / ringkasan ringkasan tindakan JUDUL PROSES EDIT UPLOAD

berisi tindakan yang yang telah dilakukan DOKUMEN
telah di berikan
- RESUME

6 Resume / ringkasan ringkasan obat / JUDUL PROSES EDIT UPLOAD

berisi obat - obatan atau terapi yang telah di DOKUMEN
pengobatan lainya berikan
- RESUME

7 Resume / ringkasan Ringkasan kondisi JUDUL PROSES EDIT UPLOAD

berisi kondisi pasien pasien pada saat di DOKUMEN
saat dipindah (transfer ) transfer
- DOKUMEN
TRANSFER
PASIEN (
DOKUMEN
REKAM
MEDIS )

MKI 9 :
Rumah sakit merencanakan dan merancang proses manajemen informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi internal maupun
eksternal

NO KRITERIA MATERI DOKUMEN

1 Kebutuhan informasi informasi yang di JUDUL PROSES EDIT UPLOAD
dari para pemberi butuhkan oleh staf DOKUMEN
pelayanan klinis di pelayanan RS yang
 pertimbangkan dalam di pertimbangkan - LAPORAN
proses perencanaan dalam proses RUTIN
Perencanaan
2 Kebutuhan informasi informasi yang di JUDUL PROSES EDIT UPLOAD
dari para pengelola butuhkan oleh
rumah sakit di pengelola RS yang di
pertimbangkan dalam pertimbangkan
proses perencanaan dalam proses
perencanaan RS
3 Kebutuhan informasi Informasi yang di JUDUL PROSES EDIT UPLOAD
dan persyaratan butuhkan dan
indivudu dan agen di persyaratanya bagi
luar rumah sakit di pihak di luar RS
pertimbangkan dalam dipertimbangkan
proses perencanaan dalam proses
perencanaan
4 Perencanaan didasarkan Perencanaan yang JUDUL PROSES EDIT UPLOAD
atas ukuran dan sesuai dengan
kompleksitas rumah ukuran dan
sakit kompleksitas RS
MKI 10 :
Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga

NO KRITERIA MATERI DOKUMEN

1 Ada kebijakn tertulis Ketentuan yang JUDUL PROSES EDIT UPLOAD
yang mengatur privasi mengatur privasi SPO
dan kerahasiaan dan kerahasiaan
informasi berdasarkan informasi sesuai - SPO
dan sesuai peraturan peraturan PELEPASAN
perundang -undangan perundang- INFORMASI
yang berlaku undangan
2 Kebijakan Ketentuan tentang JUDUL PROSES EDIT UPLOAD
menjabarkan sejauh akses pasien DOKUMEN
mana pasien terhadap informasi
mempunyai akses kesehatanya dan - DOKUMEN
terhadap informasi bagaiman prosesnya PERMINTAAN
kesehatan mereka dan INFORMASI
proses untuk
mendapatkan akses
bila diizinkan (lihat
juga HPK.1.6, maksud
dan tujuan )
3 Kebijakan tersebut Pelaksanaan JUDUL PROSES EDIT UPLOAD
dilaksanakan ketentuan tersebut DOKUMEN
- MONITORING
& EVALUASI
PELAKSANAAN
KEBIJAKAN
PRIVASI &
KERAHASIAAN
INFORMASI.
DILAKUKAN
OLEH TIM
REVIEW
REKAM MEDIS

4 Kepatuhan terhadap Pemantauan JUDUL PROSES EDIT UPLOAD

kebijakan dimonitor pelaksanaan DOKUMEN
ketentuan tersebut
- MONITORING
& EVALUASI
PELAKSANAAN
KEBIJAKAN
 PRIVASI &
KERAHASIAAN
INFORMASI.
DILAKUKAN
OLEH TIM
REVIEW
REKAM MEDIS

MKI 11 :
Kemanan informasi, termasuk integritas data, dijaga.

NO KRITERIA MATERI DOKUMEN

1 Rumah sakit Ketentuan tentang JUDUL PROSES EDIT UPLOAD
mempunyai kebijakan pengaturan SPO
tertulis untuk mengatur keamanan data dan
keamanan informasi, informasi - PEDOMAN /
termasuk integritas data KEBIJAKAN /
yang didasarkan pada SPO
atau konsisten dengan TENTANG
peraturan dan PENGATURAN
perundang undangan KEAMANAN
yang berlaku &
PERMINTAAN
INFORMASI

2 Kebijakan meliputi Ketentuan tentang JUDUL PROSES EDIT UPLOAD

tingkat keamanan untuk tingkat keamanan KEBIJAKAN
setiap kategori data dan data dan informasi
informasi yang - KEBIJAKAN
diidentifikasi PELAYANAN
REKAM
 MEDIS

3 Mereka yang identifikasi bagi JUDUL PROSES EDIT UPLOAD

membutuhkan ,atau yang berwenang
jabatan apa yang mengakses data dan
mengizinkan akses informasi
terhadap setiap kategori
data dan informasi ,di
identifikasi
4 Kebijakan dilaksanakan Pelaksanaan semua JUDUL PROSES EDIT UPLOAD
/ di implementasikan ketentuan tersebut
5 Keputusan terhadap Pemantauan JUDUL PROSES EDIT UPLOAD
kebijakan dimonitor pelaksanaan semua
ketentuan tersebut
MKI 12 :
Rumah sakit mempunyai kebijakan tentang masa retensi/penyimpanan dokumen, data dan informasi.

NO KRITERIA MATERI DOKUMEN

1 Rumah sakit Ketentuan tentang JUDUL PROSES EDIT UPLOAD
mempunyai kebijakan retensi rekam PEDOMAN
tentang masa medis, beserta data
penyimpanan (retensi) dan informasi - PINTU
berkas rekam medis tentang pasien KHUSUS
klinis, dan data serta RUANG FILING
informasi lainnya dari ( TISAK SEMUA
pasien ORANG BISA
MASUK )

SPO
- PEDOMAN
PELAYANAN
 REKAM MEDIS

DOKUMEN
- SEKAT
RUANG FILING
( RUANG
PENYIMPANAN
DOKUMEN
REKAM MEDIS
)

2 Proses retensi Ketentuan tentang JUDUL PROSES EDIT UPLOAD

memberikan retensi dengan tetap SPO
kerahasiaan dan menjamin
keamanan dan keamanan dan - KEBIJAKAN /
kerahasiaan yang kerahasiaan data PEDOMAN /
diharapkan dan informasi SPO TENTANG
RETENSI
REKAM MEDIS
TERMASUK
PEMUSNAHAN
REKAM MEDIS

3 Catatan /records, data Pelaksanaan JUDUL PROSES EDIT UPLOAD

dan informasi pemusnahan rekam
dimusnahkan dengan medis
semestinya.
MKI 13 :
Rumah sakit menggunakan standar kode diagnosa, kode prosedur/tindakan, simbol, singkatan, dan definisi.

NO KRITERIA MATERI DOKUMEN

 1 Standarisasi kode Ketentuan tentang JUDUL PROSES EDIT UPLOAD
diagnosis yang standarisasi kode DOKUMEN
digunakan dan diagnosis
penggunanya dimonitor - KODE
DIAGNOSA

2 Standarisasi kode Ketentuan tentang JUDUL PROSES EDIT UPLOAD

prosedur/tindakan yang standarisasi kode DOKUMEN
digunakan dan prosedur/ tindakan
penggunanya dimonitor - KODE
PROSEDUR /
TINDAKAN

3 Standarisasi definisi Ketentuan tentang JUDUL PROSES EDIT UPLOAD

yang digunakan standarisasi definisi DOKUMEN
yang digunakan
- DEFINISI &
SINGKATAN

4 Standarisasi simbol Ketentuan tentang JUDUL PROSES EDIT UPLOAD

yang digunakan dan standarisasi simbol, DOKUMEN
yang tidak boleh termasuk yang tidak
digunakan didentifikasi boleh digunakan - SIMBOL
dan dimonitor.
5 Standarisasi singkatan Ketentuan tentang JUDUL PROSES EDIT UPLOAD
yang digunakan dan standarisasi DOKUMEN
yang tidak boleh Singkatan, termasuk
digunakan diidentifikasi yang tidak boleh - SINGKATAN
dan dimonitor digunakan YANG TIDAK
BOLEH
DIGUNAKAN

MKI 14 :
Kebutuhan data dan informasi dari orang di dalam dan di luar rumah sakit terpenuhi secara tepat waktu dalam format yang
memenuhi harapan pengguna dan dengan frekuensi yang dikehendaki.

NO KRITERIA MATERI DOKUMEN

1 Desiminasi data dan Pelaksanaan JUDUL PROSES EDIT UPLOAD
informasi sesuai desiminasi data dan DOKUMEN
kebutuhan pengguna, informasi kepada
yang berwenang - DOKUMEN
PELAPORAN
SESUAI
KETENTUAN

- DOKUMEN
EVALUASI
PENYAMPAIAN
DATA DAN
INFORMASI
OLEH
PENGGUNA
DATA

2 Pengguna menerima Pelaksanaan JUDUL PROSES EDIT UPLOAD

data dan informasi desiminasi harus DOKUMEN
tepat waktu, tepat waktu
-

3 Pengguna menerima Pelaksanaan sesuai JUDUL PROSES EDIT UPLOAD

data dan informasi dengan format yang
dalam suatu format ditentukan
yang membantu
maksud
penggunaannya
 4 Staf mempunyai akses Pelaksanaan oleh JUDUL PROSES EDIT UPLOAD
ke data dan informasi staf rekam medis
yang dibutuhkan untuk
melaksanakan
tanggung jawab
pekerjaan mereka.
MKI 15 :
Staf manajerial dan klinis yang pantas berpartisipasi dalam memilih, mengintegrasikan dan menggunakan teknologi manajemen
informasi.

NO KRITERIA MATERI DOKUMEN

1 Staf klinik Peran pelaksana JUDUL PROSES EDIT UPLOAD
berpartisipasi dalam pelayanan dalam DOKUMEN
pengambilan membangun SIRS
keputusan teknologi - DOKUMENTASI
informasi. TIM
PEMBANGUNAN
SIRS

- DOKUMWNTASI
KAJIAN AWAL
PENGEMBANGAN
SIMRS

- DOKUMEN
PENETAPAN
KINERJA SIRS

- DOKUMEN
MAPPING
APLIKASI SIMRS
 2 Staf manajerial Peran manajemen JUDUL PROSES EDIT UPLOAD
berpartisipasi dalam dan staf dalam DOKUMEN
pengambilan membangun SIRS
keputusan tentang - DOKUMENTASI
teknologi informasi. RAPAT
KOORDINASI
IMPLEMENTASI
MODUL SIMRS

- DOKUMENTASI
EVALUASI
IMPLEMENTASI
PENGEMBANGAN
SIMRS

- DOKUMEN
EVALUASI
PELAKSANAAN
SIMRS

- DOKUMEN
EVALUASI
IMPLEMENTASI
PENGEMBANGAN
SIMRS

MKI 16 :
Catatan dan informasi dilindungi dari kehilangan, kerusakan, gangguan, serta akses dan penggunaan oleh yang tidak berhak.

NO KRITERIA MATERI DOKUMEN

1 Rekam medis dan Upaya JUDUL PROSES EDIT UPLOAD
informasi perlindungan SPO
 dilindungi dari rekam medis dari - KEBIJAKAN /
kehilangan dan kehilangan dan PEDOMAN / SPO
kerusakan. kerusakan TENTENG
PERLINDUNGAN
DARI KEHILANGAN,
KERUSAKAN &
GANGGUAN +
PENYALAHGUNAAN
REKAM MEDIS

2 Rekam medis dan Upaya JUDUL PROSES EDIT UPLOAD

informasi perlindungan KEBIJAKAN
dilindungi rekam medis dari
gangguan dan akses gangguan dan - SPO
serta penggunaan penyalah-gunaan PERLINDUNGAN
yang tidak sah. DOKUMEN REKAM
MEDIS

MKI 17 :
Pengambil keputusan dan staf lain yang kompeten telah mendapat pendidikan dan pelatihan tentang prinsip manajemen
informasi.

NO KRITERIA MATERI DOKUMEN

1 Para pengambil Pelaksanaan JUDUL PROSES EDIT UPLOAD
keputusan dan yang pelatihan manajemen DOKUMEN
lainnya telah diberikan informasi sesuai
pendidikan tentang kebutuhan dalam - DOKUMEN
prinsip manajemen lingkup kerjanya BUKTI
informasi PELATIHAN

2 Pendidikan sesuai Penyediaan data dan JUDUL PROSES EDIT UPLOAD

dengan kebutuhan dan informasi untuk
 tanggung jawab mendukung
pekerjaannya manajemen
3 Data dan informasi Penggunaan data dan JUDUL PROSES EDIT UPLOAD
klinis maupun informasi klinis
manajerial untuk pengambilan
diintegrasikan sesuai keputusan
kebutuhan untuk
mendukung
pengambilan keputusan.
MKI 18 :
Kebijakan tertulis atau protokol menetapkan persyaratan untuk mengembangkan serta menjaga kebijakan dan prosedur internal
maupun suatu proses dalam mengelola kebijakan dan prosedur eksternal.

NO KRITERIA MATERI DOKUMEN

1 Ada kebijakan dan Pelaksanaan JUDUL PROSES EDIT UPLOAD
protokol tertulis yang pengembangan SPO
menjabarkan regulasi dan SPO
persyaratan untuk - KEBIJAKAN /
mengembangkan dan PEDOMAN / SPO
menjaga kebijakan TENTANG
dan prosedur, KETENTUAN
meliputi paling PERUBAHAN
sedikit item a) sampai REGULASI RS (
dengan h) dalam PERSYARATAN
Maksud dan Tujuan, UNTUK
dan dilaksanakan. PENGEMBANGAN
SAN MENJAGA
KEBIJAKAN &
PROSEDUR )

2 Ada protokol tertulis Pelaksanaan JUDUL PROSES EDIT UPLOAD

yang menguraikan adaptasi
 bagaimana kebijakan penggunaan KEBIJAKAN
dan prosedur yang regulasi dari luar - KEBIJAKAN /
berasal dari luar RS dapat PEDOMAN / SPO
rumah sakit dapat diimplementasikan TENTANG
dikendalikan dan KETENTUAN
diimplementasikan. PERUBAHAN
REGULASI RS (
PERSYARATAN
UNTUK
PENGEMBANGAN
SAN MENJAGA
KEBIJAKAN &
PROSEDUR )

2 Ada kebijakan dan Pelaksanaan JUDUL PROSES EDIT UPLOAD

protokol tertulis yang pemantauan KEBIJAKAN
menguraikan bahwa regulasi
bagaimana semua dan SPO - KEBIJAKAN /
kebijakan dan diimplentasikan PEDOMAN / SPO
prosedur yang dengan benar TENTANG
beredar dapat KETENTUAN
diidentifikasi dan PERUBAHAN
ditelusuri, serta REGULASI RS (
diimplementasikan. PERSYARATAN
UNTUK
PENGEMBANGAN
SAN MENJAGA
KEBIJAKAN &
PROSEDUR )

3 Ada kebijakan atau Pelaksanaan JUDUL PROSES EDIT UPLOAD

protokol tertulis yang retensi regulasi
menetapkan retensi dan SPO yang
 kebijakan dan sudah tidak
prosedur usang/lama berlaku
setidaknya untuk
kurun waktu yang
dipersyaratkan oleh
peraturan
perundangan yang
berlaku, sambil
memastikan bahwa
tidak terjadi
kekeliruan dalam
penggunaannya, dan
kebijakan atau
protokol tersebut
diterapkan
MKI 19 :
Rumah sakit membuat / memprakarsai dan memelihara rekam medis untuk setiap pasien yang menjalani asesmen/pemeriksaan
(assessed) atau diobati.

NO KRITERIA MATERI DOKUMEN

1 Rekam medis Pelaksanaan JUDUL PROSES EDIT UPLOAD
dibuat untuk setiap pencatatan SPO
pasien yang dalam rekam
menjalani asesmen medis - PEDOMAN/
atau diobati oleh KEBIJAKAN/ SPO
rumah sakit. PELAYANAN
PENYELENGGARAAN
REKAM MEDIS (
SISTEM PENOMORAN
RM )

2 Rekam medis Sistem JUDUL PROSES EDIT UPLOAD

 pasien dipelihara penyimpanan SPO
dengan dan - SPO PENYIMPANAN
menggunakan pengambilan REKAM MEDIS
pengidentifikasi rekam medis
pasien yang
unik/khas
menandai pasien
atau metode lain
yang efektif.
MKI 19.1 :
Rekam medis memuat informasi yang memadai/cukup untuk mengidentifikasi pasien, mendukung diagnosis, justifikasi/dasar
pembenaran pengobatan, mendokumentasikan pemeriksaan dan hasil pengobatan. dan meningkatkan kesinambungan
pelayanan diantara para praktisi pelayanan kesehatan.

NO KRITERIA MATERI DOKUMEN

1 Isi spesifik dari Sistem pencatatan JUDUL PROSES EDIT UPLOAD
berkas rekam medis rekam medis, yang DOKUMEN
pasien telah meliputi informasi
ditetapkan oleh tentang Identitas - DOKUMEN
rumah sakit. (lihat pasien REKAM MEDIS
juga AP.1.5, EP 1) ( IDENTITAS
PASIEN, HASIL
PEMERIKSAAN,
JUSTIFIKASI
PELAYANAN &
PENGOBATAN,
HASIL
PELAYANAN
/PENGOBATAN
)

2 Rekam medis pasien Sistem pencatatan JUDUL PROSES EDIT UPLOAD

 berisi informasi yang rekam medis, yang DOKUMEN
memadai untuk meliputi informasi - DOKUMEN
mengidentifikasi tentang Hasil REKAM MEDIS
pasien, pemeriksaan untuk
menetapkan diagnosis
3 Rekam medis pasien Sistem pencatatan JUDUL PROSES EDIT UPLOAD
berisi informasi yang rekam medis, yang
memadai untuk meliputi informasi
mendukung tentang Justifikasi
diagnosis, (lihat juga pelayanan dan
PAB.7, EP 3) pengobatan
4 Rekam medis pasien Sistem pencatatan JUDUL PROSES EDIT UPLOAD
berisi informasi yang rekam medis, yang
memadai untuk meliputi informasi
memberi justifikasi tentang Hasil
pelayanan dan pelayanan/pengobatan
pengobatan. (lihat
juga PAB.7.3, EP 2)
5 Rekam medis pasien JUDUL PROSES EDIT UPLOAD
berisi informasi yang DOKUMEN
memadai untuk
mendokumentasikan -
jalannya/course dan
hasil pengobatan.
(lihat juga AP.1.5,
EP 1; AP.2, Maksud
dan Tujuan; PP.5, EP
4; PAB.5.2, EP 1;
PAB.5.3, EP 2;
PAB.6, EP2;
PAB.7.3, EP 3; dan
MPO.4.3, EP 1)
MKI 19.1.1 :
Rekam medis setiap pasien yang menerima pelayanan emergensi memuat/mencantumkan jam kedatangan, kesimpulan saat
mengakhiri pengobatan, kondisi pasien pada saat dipulangkan, dan instruksi tindak lanjut pelayanan.

NO KRITERIA MATERI DOKUMEN

1 Rekam medis Pengisian rekam medis JUDUL PROSES EDIT UPLOAD
pasien emergensi pasien gawat darurat DOKUMEN
memuat jam yang memuat tentang:
kedatangan Jam kedatangan pasien - DOKUMEN
REKAM MEDIS
( JAM
KEDATANGAN
PASIEN,
KESIMPULAN
SETELAH
PENGOBATAN,
KONDISI
PASIEN YANG
DIPULANGKAN,
INSTRUKSI
TINDAK
LANJUT )

2 Rekam medis Pengisian rekam medis JUDUL PROSES EDIT UPLOAD

pasien emergensi pasien gawat darurat DOKUMEN
memuat yang memuat tentang
kesimpulan ketika Kesimpulan setelah - RM 1.1
pengobatan penanganan/pengobatan ASESMEN
diakhiri selesai MEDIS IGD

3 Rekam medis Pengisian rekam medis JUDUL PROSES EDIT UPLOAD

pasien emergensi pasien gawat darurat DOKUMEN
memuat kondisi yang memuat tentang
 pasien pada saat Kondisi pasien yang - RM 1.1
dipulangkan. dipulangkan ASESMEN
MEDIS IGD

4 Rekam medis Pengisian rekam medis JUDUL PROSES EDIT UPLOAD

pasien emergensi pasien gawat darurat DOKUMEN
memuat instruksi yang memuat tentang
tindak lanjut Instruksi tindak lanjut - RM 1.1
pelayanan. pelayanan ASESMEN
MEDIS IGD

MKI 19.2 :
Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi mereka yang berhak untuk mengisi rekam medis pasien dan menentukan isi dan format
rekam medis.

NO KRITERIA MATERI DOKUMEN

1 Mereka yang mendapat Siapa saja staf RS JUDUL PROSES EDIT UPLOAD
otorisasi untuk mengisi yang berwenang SPO
rekam medis pasien mengisi rekam
diatur dalam kebijakan medis - KEBIJAKAN /
rumah sakit. (lihat juga PEDOMAN /
SKP.2, EP 1) SPO
PELAYANAN
REKAM MEDIS
(
KEWENANGAN
PENGISIAN
REKAM
MEDIS,
KOREKSI
PENULISAN,
DOKUMEN
 REKAM MEDIS
YANG
BERLAKU )

DOKUMEN
- DOKUMEN
REKAM MEDIS

2 Format dan lokasi Penjelasan tentang JUDUL PROSES EDIT UPLOAD

pengisian ditentukan lembar rekam medis
dalam kebijakan rumah yang berlaku
sakit.
3 Ada proses untuk Pengendalian dalam JUDUL PROSES EDIT UPLOAD
menjamin bahwa pengisian rekam
hanya yang medis
mempunyai
otorisasi/kewenangan
yang dapat mengisi
berkas rekam medis
pasien.
4 Ada proses yang Pelaksanaan bila JUDUL PROSES EDIT UPLOAD
mengatur bagaimana melakukan koreksi
isi rekam medis pasien atau penulisan ulang
dikoreksi atau ditulis
ulang.
5 Mereka yang Identifikasi bagi staf JUDUL PROSES EDIT UPLOAD
mempunyai otorisasi yang mempunyai PEDOMAN
untuk akses ke rekam kewenangan dalam
medis pasien mengisi rekam - PEDOMAN
diidentifikasi dalam medis PELAYANAN
kebijakan rumah sakit RM (HAL 12)
 6 Ada proses untuk Proses evaluasi JUDUL PROSES EDIT UPLOAD
menjamin hanya bahwa hanya staf
individu yang yang berwenang
mempunyai otorisasi yang mempunyai
yang mempunyai akses akses ke rekam
ke rekam medis pasien medis
MKI 19.3 :
Setelah mengisi catatan di rekam medis setiap pasien, dituliskan juga identitas penulisnya.

NO KRITERIA MATERI DOKUMEN

1 Pada setiap pengisian Kepastian untuk JUDUL PROSES EDIT UPLOAD
rekam medis dapat dapat DOKUMEN
diidentifikasi siapa yang mengidentifikasi staf
mengisi yang mengisi rekam - DOKUMEN
medis REKAM
MEDIS

- SPECIMEN
TANDA
TANGAN &
PARAF
TENAGA
MEDIS &
PARAMEDIS

2 Tanggal pengisian Waktu pengisian JUDUL PROSES EDIT UPLOAD

rekam medis dapat rekam medis dapat
diidentifikasi diketahui
3 Bila dipersyaratkan oleh Waktu pengisian JUDUL PROSES EDIT UPLOAD
rumah sakit, waktu/jam rekam medis,
pengisian rekam medis meliputi tanggal dan
dapat diidentifikasi. jam
MKI 19.4 :
Sebagai bagian dalam kegiatan peningkatan kinerja, rumah sakit secara reguler melakukan asesmen terhadap isi dan kelengkapan
berkas rekam medis pasien.

NO KRITERIA MATERI DOKUMEN

1 Rekam medis pasien Pelaksanaan review JUDUL PROSES EDIT UPLOAD
dIreview secara rekam medis yang SPO
reguler/teratur dilakukan secara
teratur - PANDUAN
UPAYA
PENINGKATAN
MUTU RUMAH
SAKIT

2 Review menggunakan Pelaksanaan review JUDUL PROSES EDIT UPLOAD

sample yang mewakili/ rekam medis yang
representatif dilakukan
menggunakan
sampel yang tepat
3 Review dilakukan oleh oleh tenaga medis, JUDUL PROSES EDIT UPLOAD
dokter, perawat dan keperawatan dan DOKUMEN
profesi lain yang diberi tenaga kesehatan
otorisasi untuk lain yang - DOKUMEN
pengisian rekam medis berwenang mengisi PELAKSANAAN
atau mengelola rekam rekam medis REVIEW
medis pasien.
4 Review berfokus pada fokus pada JUDUL PROSES EDIT UPLOAD
ketepatan waktu, dapat ketepatan waktu,
terbaca dan dapat terbaca dan
kelengkapan berkas lengkap
rekam medis
5 Isi rekam medis yang pengisian rekam JUDUL PROSES EDIT UPLOAD
 disyaratkan oleh medis sesuai
peraturan dan dengan regulasi
perundang-undangan yang berlaku
dimasukkan dalam
proses review
6 Berkas rekam medis meliputi rekam JUDUL PROSES EDIT UPLOAD
pasien yang masih medis pasien yang DOKUMEN
aktif dirawat dan masih dirawat dan
pasien yang sudah yang sudah pulang - INDIKATOR
pulang dimasukkan MUTU
dalam proses review TERKAIT
REVIEW
PENGISIAN
REKAM MEDIS

7 Hasil proses review sebagai bagian dari JUDUL PROSES EDIT UPLOAD
digabungkan ke dalam program mutu RS DOKUMEN
mekanisme
pengawasan mutu - DOKUMEN
rumah sakit PELAKSANAAN
PROGRAM
MUTU

MKI 20 :
Kumpulan data dan informasi mendukung asuhan pasien, manajemen rumah sakit, dan program manajemen mutu.

NO KRITERIA MATERI DOKUMEN

1 Kumpulan data dan Penggunaan JUDUL PROSES EDIT UPLOAD
informasi mendukung informasi dalam SPO
asuhan pasien. penyusunan SPO
pelayanan - SPO
kedokteran yang PELAYANAN
KEDOKTERAN
 berbasiskan EBM =====>> PPK

DOKUMEN
- HASIL
ANALISIS
DATA DALAM
UPAYA
PENINGKATAN
MUTU RUMAH
SAKIT =====>>
PMKP

2 Kumpulan data dan Manajemen RS JUDUL PROSES EDIT UPLOAD

informasi mendukung menggunakan data
manajemen rumah dan informasi dari
sakit. luar RS, misalnya
untuk menilai
indikator mutu
3 Kumpulan data dan JUDUL PROSES EDIT UPLOAD
informasi mendukung
program manajemen
kualitas/mutu.
MKI 20.1 :
Rumah sakit mempunyai proses untuk mengumpulkan data dan telah menetapkan data dan informasi apa yang secara rutin
(regular) dikumpulkan untuk memenuhi kebutuhan staf klinis dan manajemen di rumah sakit, serta agen/badan/ pihak lain di
luar rumah sakit.

NO KRITERIA MATERI DOKUMEN

1 Rumah sakit memiliki Prosedur permintaan JUDUL PROSES EDIT UPLOAD
proses untuk membuat data DOKUMEN
kumpulan data dalam
 merespon sesuai - DOKUMEN
identifikasi kebutuhan DATA
pengguna
- DOKUMEN
PELAPORAN
DATA

2 Rumah sakit Laporan RS tentang JUDUL PROSES EDIT UPLOAD

memberikan data yang data-data RS ke
dibutuhkan kepada lembaga Pemerintah
lembaga di luar rumah
sakit. (lihat juga
PPI.10.6, EP 1)
MKI 20.2 :
Rumah Sakit mempunyai proses untuk menggunakan atau berpartisipasi dalam database eksternal.

NO KRITERIA MATERI DOKUMEN

1 Rumah sakit Kalau ada JUDUL PROSES EDIT UPLOAD
memiliki proses sumber data PEDOMAN
untuk eksternal
berpartisipasi - UU 29/2004 TENTANG
atau PRAKTIK KEDOKTERAN
menggunakan
informasi dari - UU 36/2009 TENTANG
data base KESEHATAN
eksternal.
- UU 44/2009 TENTANG
RUMAH SAKIT

- PMK
269/MENKES/PER/III/2008
TENTANG REKAM
 MEDIS

2 Rumah sakit Pelaporan JUDUL PROSES EDIT UPLOAD

berkontribusi sesuai ketentuan
terhadap data yang berlaku
atau informasi
data base
eksternal sesuai
peraturan dan
perundang-
undangan.
3 Rumah sakit Melaksanakan JUDUL PROSES EDIT UPLOAD
membandingkan analisis data
kinerjanya dengan cara
dengan membandingkan
menggunakan data-data dari
rujukan/ luar RS
referensi dari
data base
eksternal. (lihat
juga PMKP.4.2,
EP 2, dan
PPI.10.4, EP 1)
4 Keamanan dan Pengamanan JUDUL PROSES EDIT UPLOAD
kerahasiaan dan kerahasiaan
dijaga ketika data
berkontribusi
atau
menggunakan
data base
eksternal.
MKI 21 :
Rumah sakit mendukung asuhan pasien, pendidikan, riset, dan manajemen dengan informasi yang tepat waktu dari sumber data
terkini.

NO KRITERIA MATERI DOKUMEN

1 Informasi ilmiah Ketersediaan JUDUL PROSES EDIT UPLOAD
terkini dan referensi untuk SPO
informasi lain untuk mendukung:
mendukung Pelayanan pasien - DAFTAR
pelayanan pasien INFORMASI EX :
WIFI RS DENGAN
JADWAL 24 JAM,
JADWAL BUKA -
TUTUP
PERPUSTAKAAN

DOKUMEN
- PERPUSTAKAAN

- LANGGANAN
JURNAL (E-
LIBRARY), BUKU -
BUKU, MAJALAH
ILMIAH TENTANG
KESEHATAN
TERKINI, SKILL
LAB

- STAF MENGIKUTI
PELATIHAN YANG
MENDUKUNG
MANAJEMEN
2 Informasi ilmiah Pendidikan klinik JUDUL PROSES EDIT UPLOAD
terkini dan DOKUMEN
informasi lain untuk
mendukung - SURAT TUGAS
pendidikan klinik DOKTER YANG
MEMPERLIHATKAN
DUKUNGAN
PENDIDIKAN
KLINIK

3 Informasi ilmiah Riset JUDUL PROSES EDIT UPLOAD

terkini dan DOKUMEN
informasi lain untuk
mendukung riset. - E- LIBRARY

4 Informasi Manajemen JUDUL PROSES EDIT UPLOAD

profesional terkini DOKUMEN
dan informasi lain
untuk mendukung - STRUKTUR
manajemen ORGANISASI
RUMAH SAKIT

5 Tersedia informasi Harapan JUDUL PROSES EDIT UPLOAD

dalam kerangka pengguna
waktu yang sesuai informasi
dengan harapan
pengguna.