UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
Jl. Karimata No. 49 Telp.(0331) 336728 Fax. 337957 Kotak Pos 104 Jember 68121
Website : http://www.unmuhjember.ac.id, E-mail : Kantorpusat@unmuhjember.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

A. IDENTITAS UMUM KELUARGA

1. Identitas Kepala Keluarga:
Nama : Tn. S Pendidikan : SMP
Umur : 59 Th Pekerjaan : Petani
Agama : Islam Alamat :RT 01 RW 04,Dsn
Krajan, Kasiyan
Suku : Jawa
Nomor Telp : -

2. Komposisi Keluarga:
No Nama L/P Umur Hubungan Pendidikan Pekerjaan
Keluarga
1 Tn S L 59 Suami SMP Petani
2 Ny A P 45 Istri SD IRT
3 An H L 17 Anak SMA Pelajar
4 An F P 14 Anak SMP Pelajar

3. Genogram:
 a. Type Keluarga: Tipe keluarga Tn.S.D adalah keluarga inti yang terdiri dari
suami,istri dan anak
b. Masalah yang terjadi dengan type tersebut.

4. Latar Belakang Kebudayaan (Etnik)

5. Religius : Klien mengatakan tidak ada nilai/keyakinan yang bertentangan

dengan kesehatan

6. Status Sosial Ekonomi Keluarga:

7. Aktivitas Rekreasi Keluarga :

Berkumpul bersama keluarga besar
Keluarga menonton TV untuk menggunakan waktu senggangnya

B. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

1. Tahap perkembangan keluarga saat ini (ditentukan dengan anak tertua):
Tahap perkembangan saat ini keluarga Tn.S adalah kelurga yang masih jadi
satu,karena anak-anaknya masih sebagai pelajar
2. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi dan kendalanya:
Tidak ada tahap perkembangan keluarga sampai saat ini yang belum terpenuhi
3. Riwayat kesehatan keluarga inti:
Dalam keluarga: Ny.A pernah memiliki riwayat hipertensi saat melahirkan anak
kedua, suami dan kedua anaknya tidak ada riwayat pernah MRS dan Ny. A
keluar rumah sakit kurang lebih 2 minggu lalu.
a. Riwayat kesehatan keluarga saat ini:
No Nama Umur BB Keadaan Imunisasi Masalah Tindakan
(Th) Kesehatan (BCG/ Kesehatan yang telah
Polio/ DPT/ dilakukan
HB/
Campak)
 b. Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan:
Sumber pelayanan kesahatan yang dimanfaatkan oleh keluarga Tn.S adalah
Puskesmas terdekat, Rumah Sakit serta mantri terdekat apabila anggota
keluarga ada yang sakit.
4. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya:
Ny.A pernah masuk Rumah Sakit karena sakit darah tinggi

C. PENGKAJIAN LINGKUNGAN
1. Karakteristik Rumah
a) Luas Rumah: 8 x 12 m
b) Type Rumah: Permanen
c) Kepemilikan : Rumah sendiri
d) Jumlah dan ratio kamar/ruangan : 1 ruang tamu,2 kamar tidur
e) Ventilasi/cendela: cukup
f) Pemanfaatan ruangan: cukup
g) Septic tank: ada, letak di belakang rumah
h) Sumber air minum: menggunakan air sumur
i) Kamar mandi/WC : ada
j) Sampah : dikelola
k) Kebersihan lingkungan : kurang
2. Karakteristik Tetangga dan Komunitas RW
a) Kebiasaan : Mayoritas tetangga Tn.S adalah sebagai petani, jadi
kebiasaannya adalah pergi ke sawah.
b) Aturan dan kesepakatan: Di lingkungan Tn.S ada kegiatan arisan ibu-ibu
yang dilaksanakan setiap bulan sekali, dan pengajian bapak-bapak setiap
malam jum’at.
c) Budaya : Tetangga Tn.S mayoritas beragama islam serta memiliki sifat
kebersamaan serta menganut adat jawa, misalnya selamatan,gotong
royong,pengajian
 3. Mobilitas Geografis Keluarga:
Tn.S dan istrinya adalah orang asli jember dan sejak berkeluarga mereka
tidak pernah berpindah-pindah.
4. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat:
Tn.S mengatakan setiap hari raya atau ada kepentingan keluarga, semua keluarga
berkumpul. Tetapi karena rumah saudaranya dekat sering kurang lebih 3 minggu
sekali kunjungi antara keluarga yang satu dengan yang lain.Tn.S dan
keluarganya rutin mengikuti kegiatan,seperti pengajian yassinan.
5. Sistem pendukung keluarga

D. STRUKTUR KELUARGA
1. Pola/cara Komunikasi Keluarga:
hubungan antara Tn S dan Ny A berjalan dengan baik begitu juga dengan anak-
anaknya komunikasi berjaln dengan baik.
2. Struktur Kekuatan Keluarga:
kekuatan dalam keluarga yang dapat digunakan untuk meningkatkan derajat
kesehatan adalah Ny A cukup bijaksana dan sabar dalam menghadapi penyakit
dan adanya dukungan dari anggota keluarga
3. Struktur Peran (Peran Masing-masing Anggota Keluarga):
a. Peran formal
b. Peran informal
c. Analisis model peran
d. Variabel yang mempengaruhi struktur peran

4. Nilai dan Norma Keluarga :

E. FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi Afektif
Tn.S mengatakan selalu menjaga keharmonisan antar anggota keluarga
2. Fungsi Sosialisasi
a) Kerukunan hidup dalam keluarga : Tn.S mengatakan keluarganya sangat
rukun
b) Interaksi dan hubungan dalam keluarga : Tn.S mengatakan interaksi antara
anggota keluarga dapat berjalan dengan baik.
c) Anggota keluarga yang dominan dalam pengambilan keputusan :
Pengambil keputusan yang dominan dalam keluarga adalah Tn.S
d) Kegiatan keluarga waktu senggang : Menonton televisi bersama
e) Partisipasi dalam kegiatan sosial : Tn.S dan Ny.A rutin ikut kegiatan
pengajian yang ada di lingkungannya setiap satu bulan sekali
3. Fungsi Keperawatan Kesehatan
a) Pengetahuan dan presesi keluarga tentang penyakit/masalah kesehatan
keluarganya: Keluarga mengatakan mengetahui sebagian penyakit
keluarganya dan sebagian yang lain tidak mengetahui.
a. Kemampuan keluarga mengambil keputusan tindakan kesehatan yang tepat:
b. Kemampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit:
Keluarga Tn.S mengatakan tidak begitu banyak tahu tentang penyakit
keluarganya, namun keluarga Tn.S hanya segera membawa keluarganya
yang sakit ke pelayanan kesehatan.
c. Kemampuan keluarga memelihara lingkungan rumah yang sehat: Keluarga
mengatakan pembuangan sampah dilakukan di tempat pembuangan
penampungan sementara (lubang) yang berada dibelakang rumah
selanjutnya dibakar. Pembuangan air limbah dilakukan dengan cara
dibuatkan saluran yang kemudian ditampung.
d. Kemampuan keluarga menggunakan fasilitas kesehatan di masyarakat:
Keluarga Tn.S mengatakan jika ada anggota keluarga yang sakit maka akan
dibawa ke Puskesmas atau mantri terdekat.
 4. Fungsi reproduksi

5. Fungsi ekonomi

F. STRES DAN KOPING KELUARGA

a. Stressor jangka pendek : Keluarga mengatakan saat ini memikirkan
masalah kesehatan yang diderita oleh Ny.A
b. Stressor jangka panjang : Keluarga memikirkan nasib anaknya apabila
terjadi sesuatu yang tidak diharapkan terjadi pada Ny.A
c. Respon keluarga terhadap stressor : Keluarga memberikan dorongan
kepada anggota keluarga yang memiliki masalah, keluarga juga
membantu memecahkan masalah yang ada dikeluarga tersebut dengan
bermusyawarah.
d. Strategi koping : Bila ada anggota keluarga yang sakit,keluarga
membawa ke pelayanan kesehatan. Bila ada masalah dalam keluarga
maka teknik pemecahan yang dilakukan adalah dengan musyawarah. Bila
ada anggota keluarga yang membutuhkan pertolongan, anggota keluarga
yang lain akan membantu.
e. Strategi adaptasi disfungsional : Bila salah satu anggota keluarga ada
yang salah maka Tn.S selalu menegurnya, dan mereka selalu menurutnya.
Tetapi apabila Tn.S yang salah keluarga yang menegurnya.

G. HARAPAN KELUARGA
a. Terhadap masalah kesehatannya Keluarga mengatakan berharap Ny. S
bisa segera sembuh ,agar bisa melaksanakan aktivitasnya secara normal
atau seperti biasanya
b. Terhadap petugas kesehatan yang ada : Dengan adanya petugas kesehatan
yang datang kerumahnya menurutnya mengharapakan supaya petugas
kesehatan bisa memberikan pengetahuan kepada masyarakat dengan
penyuluhan-penyuluhan.
H. PEMERIKSAAN FISIK
 ANALISIS DATA

NO HARI/TANGGAL DATA MASALAH ETIOLOGI

1 DS: Klien mengatakan Ketidakmampuan Nyeri
nyeri perut keluargamerawat
P: saat beraktivitas anggota keluarga
maupun tidak yang menderita
Q: seperti ditusuk-tusuk Hepatitis
R:perut bagian kanan
S: 3 (ringan)
T: Kurang lebih 30 menit

DO: Klien tampakkurang

nyaman
Klien tampak memegang
perutnya
TTV:
TD:100/60 mmHg
R: 20 kali/menit
N:90 kali /menit
S:36,5

2 DS: Klien mengatakan Ketidakmampuan Resiko

bahwa tempat makan keluarga penyebaran
digunakan bersama memodifikasi infeksi
lingkungan

DO: Kebersihan dan

kerapihan rumah kurang
 SCORING/ PRIORITAS
DIAGNOSIS KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosis Keperawatan : 1.Nyeri berhubungan dengan keluarga merawata anggota

keluarga yang Hepatitis.
N Kriteria Skor Bobot Skoring Pembenaran
O
1 Sifat masalah 3/3×1 Ny. ST masih
- Sejahtera/wellness 3 menjalanai
- Aktual 3 1 pengobatan
- Risiko 2 dan masih
- Potensial 1 merasa nyeri
2 Kemungkinan masalah dapat 1/2×2 Ny. ST
diubah mengikuti
- Mudah 2 pengobatan
- Sebagian 1 dari RS
- Tidak dapat 0 secara teratur
2 namun sering
mengabaikan
pantangan
makanan
yang di
tetapkan
3 Potensi masalah untuk dicegah 2/3×1 Ny ST
- Tinggi 3 berpendidikan
- Cukup 2 SD namun
- Rendah 1 klien
1
berupaya
untuk
mencegah
masalah
4 Menonjolnya masalah Nyeri
- Masalah dirasakan dan harus 2 dirasakan Ny
segera ditangani ST namun
- Masalah dirasakan tapi tidak 1 saat nyeri
perlu ditindak lanjuti dengan 1 mulai
segera 0 dirasakan
- Masalah dirasakan tidak ada biasanya Ny
ST langsung
berbaring
Jumlah

Diagnosis Keperawatan : 2. Resiko penyebaran infeksi berhubungan dengan

ketidakmampuan keluarga memodifikasi lingkungan
NO Kriteria Skor Bobot Skoring Pembenaran
1 Sifat masalah 3/3×1 Ny ST masih
- Sejahtera/wellness 3 dalam keadaan
- Aktual 3 sakit dan alat
1
- Risiko 2 makan masih
- Potensial 1 digunakan
bersama
2 Kemungkinan masalah dapat 2 1/2×2 Keluarga keluarga
diubah tau bahwa
- Mudah 2 hepatitis adalah
- Sebagian 1 penyakit menular
 - Tidak dapat 0 namun tidak
mempedulikannya
3 Potensi masalah untuk dicegah 2/3×1 Ny ST berusaha
- Tinggi 3 untuk tidak
- Cukup 2 1 makan makannan
- Rendah 1 yang menjadi
pantangan
4 Menonjolnya masalah Lingkungan
- Masalah dirasakan dan harus 2 keluarga kurang
segera ditangani bersih namun
- Masalah dirasakan tapi tidak 1 1 keluarga berupaya
perlu ditindak lanjuti dengan untuk
segera 0 membersihkan
- Masalah dirasakan tidak ada lingkunganannya
Jumlah

Prioritas Diagnosa

1. Resiko penyebaran infeksi berhubungan dengan ketidakmampuan memodifikasi

lingkungan
2. Nyeri berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga merawat anggota keluarga
yang Hepatitis

PERENCANAAN

NO HARI/ DIAGNOSIS TUJUAN KRITERIA RENCANA RASIONAL

TANGGAL KEPERAWATAN HASIL TINDAKAN
1 Resiko penyebaran Klien dan Knowledge/ -
infeksi berhubungan keluarga Pengetahuan: Observasi
dengan mampu Afektif/Sikap: TTV
ketidakmampu-an
mengenal -Berikan
keluarga Psikomotor/
memodifikasi hal-hal edukasi /
Keterampilan
lingkungan tentang : penyuluha
resiko n tentang
penyebaran resiko
infeksi. penyebara
n infeksi /
pencegaha
b dan diet
untuk
Hepatits
-Edukasi
untuk
kebersihan
lingkunga
n.
 IMPLEMENTASI

NO HARI/ DIAGNOSIS IMPLEMETASI LAMPIRAN

TANGGAL KEPERAWATAN
Lampirkan
dokumen
pendukung
kegiatan
implementasi
 EVALUASI

NO HARI/ DIAGNOSIS EVALUASI

TANGGAL KEPERAWATAN
S & O:
Knowledge/ Pengetahuan:

Afektif/Sikap:

Psikomotor/ Keterampilan:

A:

P: