SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. Fenny Dwiyanti

Jabatan : Direktur
Alamat : Jln. Maulana No.9 Rt/Rw 012/004, Kel. Imopuro,
Kec. Metro Pusat, Kota Metro
Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survei akreditasi rumah sakit pada tanggal
dan menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Tidak meninggalkan rumah sakit selama survei akreditasi rumah sakit berlangsung,
dan tidak diwakilkan kepada siapapun.
2. Survei akreditasi dihentikan apabila Direktur tidak berada di rumah sakit dalam
proses survei.
3. Memberikan akses ke seluruh unit kerja dan rekam medis untuk keperluan survei
akreditasi rumah sakit.

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei akreditasi rumah sakit.

Lampung, 27 Oktober 2018

Direktur Rumah Sakit Umum Permata Hati Metro

*) Pimpinan tertinggi di RS