RUMAH SAKIT UMUM LEONA

Jl. Eltari Km. 5, Maubeli Kecamatan Kota, Kefamenanu

Kabupaten Timor Tengah Utara, Nusa Tenggara Timur
Hp.08113947583 Email : rsuleonakefa@gmail.com

KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM LEONA
NOMOR:

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Menimbang : 1. Bahwa rumah sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang memberikan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat, memiliki peranan strategis dalam
meningkatkan kesehatan masyarakat guna memajukan kesejahteraan umum dan
mencerdaskan kehidupan bangsa, oleh sebab itu rumah sakit dituntut untuk mampu
memberikan pelayanan bermutu;
2. Bahwa untuk dapat memberikan pelayanan sebagaimana dimaksud pada huruf a
maka rumah sakit perlu tim yang bertugas melakukan evaluasi peningkatan mutu
dan keselamatan pasien, sebagai upaya meminimalkan resiko terjadinya infeksi di
rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya perlu diterapkan
pencegahan;
3. Bahwa untuk tercapainya tujuan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan b
maka perlu menetapkan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Leona
Tentang Pembentukan Tim Peningkatan Mutu Dan
Keselamatan Pasien   (PMKP) di Rumah Sakit Umum Leona
Mengingat : 1. Undang-Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran
(Lembaran Negara RI Tahun 2004 Nomor 116 );
2. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan (Lembaran
Negara RI Tahun 2009 Nomor 144);
3. Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit (Lembaran
Negara RI Tahun 2009 Nomor 153);
4. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga Kesehatan; Peraturan
Presiden RI Nomor 77 Tahun 2015 Tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 11 Tahun 2017 Tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 56 Tahun 2014 Tentang Klasifikasi dan
Perizinan Rumah Sakit;
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 519/ Menkes/Per/111/2011 Tentang
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 269/ Menkes/ Per/111/2008 Tentang
Rekam Medis;
8. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 129 I Menkes/ SK/ II I 2008
Tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
9. Surat Keputusan Direktur PT Tri Tunggal Gemilng Nomor 001
/SK/DIR/RSU Leona/11/2018 tanggal Rumah Sakit Umum Leona 27 Februari 2019
tentang Visi Misi
10. Surat keputusan Direktur PT Tri Tunggal Gemilang Nomor 001
/SK/DIR/RSU Leona/11/2018 tanggal 27 Februari 2019 Perubahan Tata Ketola
Rumah Sakit (Hospital Bylaws) Tata Kelola Staff Medis (Medical Staff
Bylaws) Tata Kelola Staff Keperawatan (Nursing Staff Bylaws) Rumah Sakit
Umum Leona.
11. Surat Keputusan Direktur PT Tri Tunggal Gemilang
002/SK/DIR/RSU Leona/11/2018 tanggal 27 Februari 2019 tentang
Pemberlakuan Struktur Organisasi Rumah Sakit Umum Leona
12. Surat Keputusan Direktur PT Tri Tunggal Gemilang Nomor
1
 003/SK/DIR/RSU Leona/11/2018 tanggal 20 Maret 2019 tentang Pengangkatan
Jabatan Direktur Rumah Sakit Umum Leona

Memperhatikan : MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM LEONA TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
(PMKP) RUMAH SAKIT UMUM LEONA

Kedua : Pembentukan Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum
Leona sesuai struktur organisasi sebagaimana terlampir berlaku sejak tanggal
pemberlakuan.

Ketiga : Pemberian wewenang dan tanggung jawab kepada Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Umum Leona sebagaimana terlampir untuk dapat
dilaksanakan dengan sebaik - baiknya untuk melaksanakan fungsinya.

Dengan dikeluarkannya Surat Keputusan ini, maka semua keputusan dan

Keempat : ketentuan yang bertentangan dengan isi serta makna yang tersurat maupun yang
tersirat dalam Keputusan ini dinyatakan tidak berlaku.

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan Surat Keputusan ini dan akan
dievaluasi dalam jangka waktu 3 (Tiga) tahun sejak tanggal ditetapkannya Surat
Kelima : Keputusan ini, Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kefamenanu
Pada tanggal :
RUMAH SAKIT UMUM LEONA

drg. Rizky Anugrah Dewati

Direktur

Tembusan:
1. Direktur Utama PT. Tri Tunggal Gemilang (sebagai laporan)
2. Seluruh Kepala Unit Rumah Sakit Umum Leona
3. Arsip

2
Lampiran Surat Keputusan Direktur RSU Leona
Nomor :
Perihal : Pembentukan Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Umum Leona

SUSUNAN TIM
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
RUMAH SAKIT UMUM LEONA KEFAMENANU

KETUA

SEKRETARIS

IT

ANGGOTA ANGGOTA ANGGOTA ANGGOTA

Ditetapkan : Kefamenanu
Pada Tanggal :

RUMAH SAKIT UMUM LEONA

drg. Rizky Anugrah Dewati

Direktur

3
 URAIAN TUGAS

TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

A. Ketua Tim PMKP

1. Fungsi Utama
Merencanakan, mengatur, mengelola dan mengawasi kegiatan peningkatan mutu,
keselamatan pasien dan pengelolaan risiko di Rumah Sakit Umum Leona sehingga
mencapai efisiensi dan efektivitas pelayanan, serta memberikan pelayanan yang
bermutu, aman dan meningkatkan kepuasaan pelanggan.
2. Struktur Pelaporan
Melapor kepada : Direktur Rumah Sakit Umum Leona.
3. Uraian Tugas dan Tanggung Jawab
a. Merencanakan program dan kegiatan Mutu dan Keselamatan pasien dan yang
meliputi:
1) Sebagai motor penggerak dalam penyusunan program Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien (PMKP) rumah sakit
2) Melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di seluruh
unit kerja
3) Membantu melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam memilih
prioritas perbaikan, dan pengukuran indikator mutu
4) Melakukan koordinasi dengan pimpinan rumah sakit dan kepala unit dalam
membuat rancangan perbaikan untuk menindaklanjuti hasil capaian indikator
mutu
5) Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan indikator prioritas
program di tingkat unit kerja serta menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit
secara keseluruhan
6) Melakukan koordinasi dengan pimpinan rumah sakit dan kepala unit dalam
menentukan profil indikator mutu, dan metode analisis data dari data indikator
mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah sakit;
7) Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data, serta
pelaksanaan alur pelaporan data
8) Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta menyampaikan
masalah terkait pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien
9) Melakukan kegiatan validasi data indikator mutu rumah sakit
10) Terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien (PMKP)
11) Bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan masalah-masalah mutu secara rutin
kepada semua staf
12) Menyusun regulasi terkait pengawasan dan penerapan program Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien (PMKP)
b. Merencanakan dan meningkatkan keselamatan pasien yang meliputi :
1) Memberikan masukan dan pertimbangan kepada pimpinan rumah sakit dalam
rangka pengambilan kebijakan dalam meningkatkan keselamatan pasien

4
 2) Mengawasi dan memastikan pelaksanaan pencatatan, pelaporan, evaluasi,
analisis dan tindak lanjut dari insiden keselamatan pasien.
3) Sosialisasi kebijakan keselamatan pasien untuk meningkatkan pencatatan dan
pelaporan keselamatan pasien.
4) Melakukan investigasi lebih lanjut terhadap insiden bila diperlukan dan
pembentukan tim dan melaksanakan Root Cause Analysis (RCA).
5) Pelaporan insiden keselamatan pasien kepada Direktur Utama dan KKPRS
Nasional.
6) Mendorong pelaksanaan budaya mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit
c. Melakukan pengelolaan risiko rumah sakit yang meliputi :
1) Melakukan identifikasi, analisis dan evaluasi risiko disetiap unit.
2) Mengkoordinir pelaksanaan pegelolaan risiko secara proaktif dengan melakukan
FMEA dan Analisis Dampak
d. Mempersiapkan RS untuk akreditasi dan melaksanakan tugas sebagai
panitia Akreditasi
e. Mengusulkan kegiatan dan anggaran yang diperlukan untuk program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
f. Fungsi Sumber Daya Manusia :
1) Merencanakan kebutuhan staf Tim Mutu dan Keselamatan Pasien untuk
memenuhi kebutuhan RS
2) Ikut serta dalam melaksanakan seleksi dan pemilihan karyawan yang bekerja di
Tim Mutu dan Keselamatan Pasien
3) Memberikan orientasi kepada karyawan baru
4) Menyusun uraian tugas setiap karyawan yang bekerja di Tim Mutu dan
Keselamatan Pasien
5) Merencanakan dan mengusulkan pendidikan dan pelatihan bagi karyawan yang
bekerja di Tim Mutu dan Keselamatan Pasien
6) Memberikan masukan untuk peningkatan jenjang karir bagi karyawan yang
bekerja di Tim Mutu dan Keselamatan Pasien
7) Memberikan masukan dan konseling serta melakukan penilaian kinerja bagi
karyawan yang bekerja di Tim Mutu dan Keselamatan Pasien
4. Wewenang
a. Memilih, menugaskan dan memberhentikan sekretaris dan anggota tim
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
b. Mengajukan kebutuhan sumber daya dan anggaran untuk kegiatan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.
c. Melakukan pengawasan mutu pelayanan klinis
5. Kualifikasi
a. Pendidikan
1) Minimal 51 dengan latar belakang pendidikan kesehatan
2) Diutamakan dokter dengan lulusan Magister Administrasi Rumah
Sakit/Kesehatan (MARS/M.Kes)
b. Pengalaman
Pengalaman bekerja di rumah sakit minimal 2 tahun, dengan pengalaman kegiatan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien minimal 1 tahun

5
 c. Ketrampilan
1) Leadership Et Managerial Skill
2) Interpersonal Skill
3) Menguasai komputer, minimal Microsoft Office
4) Analitical Skill &: Problem Solving
5) Pengolahan dan analisa data
6) Memahami konsep mutu, keselamatan pasien dan Pengelolaan risiko
d. Pelatihan
1) Pelatihan Mutu dan Keselamatan Pasien
2) Pelatihan Leadership
3) Pelatihan Couching dan Conseling
4) Pelatihan Pengolahan dan Analisa Data (Statistik)

B. Sekretaris PMKP
1. Fungsi utama
Membantu Ketua Tim Mutu merencanakan, mengatur, mengelola dan mengawasi
kegiatan peningkatan mutu, keselamatan pasien dan pengelolaan risiko di Rumah Sakit
Umum Leona sehingga mencapai efisiensi dan efektivitas pelayanan, serta
memberikan pelayanan yang bermutu, aman dan meningkatkan kepuasaan pelanggan.
2. Struktur pelaporan
Melapor kepada : Ketua Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
3. Uraian tugas dan tanggung jawab
a. Mendokumentasikan dan mencatat pelaporan dan evaluasi pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu, keselamatan pasien dan manajemen risiko
b. Melaksanakan kegiatan tata usaha peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah
sakit.
c. Mengadakan koordinasi dengan pimpinan rumah sakit dan kepala unit dalam
membuat rancangan perbaikan untuk menindaklanjuti hasil capaian indikator mutu
d. Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta menyampaikan
masalah terkait pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien
e. Melaksanakan kegiatan validasi data indikator mutu.
f. Terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien (PMKP)
g. Melaksanakan survey, analisa dan upaya perbaikan terhadap budaya keselamatan di
rumah sakit
h. Mempersiapkan RS untuk akreditasi dan melaksanakan tugas sebagai
panitia Akreditasi
4. Wewenang
a. Meminta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dari seluruh unit kerja dirumah sakit.
b. Melakukan investigasi dan mendapatkan data serta informasi terkait kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
c. Mewakili dan melaksanakan uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang
ketua Tim PMKP, pada saat ketua PMKP tidak berada ditempat atau berhalangan.

6
 5. Kualifikasi
a. Pendidikan
1) Minimal 51 dengan semua jurusan
2) Diutamakan berlatar belakang kesehatan
b. Pengalaman
Pengalaman bekerja di rumah sakit minimal 1 tahun
c. Ketrampilan
1) Interpersonal Skill
2) Menguasai komputer, minimal Microsoft Office dan SPSS
3) Pengolahan dan analisa data
4) Memahami konsep mutu, keselamatan pasien dan pengelolaan risiko
d. Pelatihan
1) Pelatihan Mutu dan Keselamatan Pasien
2) Pelatihan Pengolahan dan Analisa Data (Statistik)

C. Staf IT PMKP
1. Fungsi utama
Membantu Ketua Tim melakukan, mengelola dan mengawasi kegiatan
peningkatan mutu yang berdasarkan kemampuan pengoprasian sistem informasi
manajemen Rumah Sakit.
2. Struktur pelaporan
Melapor kepada : Ketua Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien tentang
sistem informasi manajemen Rumah Sakit yang berjalan.
3. Uraian tugas dan tanggung jawab
a. Membantu Ketua Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien mengoperasikan
sistem informasi dari hasil capaian indikator mutu
b. Membantu Ketua Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien melakukan
pengolahan data dengan menggunakan sismadak.
c. Membantu Ketua Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien melakukan
pengolahan data sosialisasi terkait penggunaan modul yang berkaitan dengan
kegiatan PMKP (Sismadak, Public share, Publikasi data indikator mutu dll)
d. Terlibat secara penuh dalam kegiatan Sistem lnformasi manajemen Rumah Sakit
e. Mempersiapkan RS untuk akreditasi dan melaksanakan tugas sebagai panitia
Akreditasi
4. Wewenang
a. Meminta informasi data indikator mutu yang dapat di akses melalui sismadak.
b. Secara penuh mengelola kegiatam sistem manajemen data menggunakan aplikasi
sismadak.
5. Kualifikasi
a. Pendidikan
1. Minimal D3, dengan semua jurusan
2. Diutamakan berlatarbelakang pengetahuan teknis komputer
b. Pengalaman
Pengalaman bekerja di rumah sakit minimal 1 tahun

7
 c. Ketrampilan
1) Leadership a Managerial Skill
2) Interpersonal Skill
3) Menguasai komputer, minimal Microsoft Office dan SPSS
4) Pengolahan data dan analisa data
5) Memahami konsep mutu, keselamatan pasien dan Pengelolaan risiko
d. Pelatihan
1) Pelatihan teknis komputer dasar
2) Pelatihan teknis komputer (IT)

D. Anggota PMKP
1. Fungsi utama
Melaksanakan kegiatan peningkatan mutu, keselamatan pasien dan pengelolaan resiko
terkait Unit/ Dept masing-masing di Rumah Sakit Umum Leona sehingga mencapai efisiensi
dan efektivitas pelayanan, serta memberikan pelayanan yang bermutu, aman dan
meningkatkan kepuasaan pelanggan.
2. Struktur pelaporan
Melapor kepada : Ketua Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
3. Uraian tugas dan tanggung jawab
a. Melaksanakan program dan kegiatan Mutu dan yang meliputi :
1) Melakukan koordinasi dengan pimpinan rumah sakit dalam pemilihan prioritas
program di unit kerja
2) Melaksanakan pencatatan dan pelaporan data indikator mutu.
3) Melaksanakan analisa data indikator mutu dan menindaklanjuti hasil capaian
indikator mutu
4) Membuat perencanaan, dan melaksanakan, kegiatan untuk peningkatan mutu
Rumah Sakit
5) Melaksanakan kegiatan validasi data indikator mutu.
b. Melaksanakan program peningkatkan keselamatan pasien yang meliputi :
1) Melakukan grading resiko terhadap insiden yang dilaporkan.
2) Melakukan investigasi sederhana untuk grade biru dan hijau, serta melaporkan
tindakan segera yang telah diambil dan tindakan pencegahan insiden kepada
Ketua Tim Mutu dan Keselamatan Pasien.
3) Melaksanakan tindaklanjut atas insiden keselamatan pasien
4) Mendorong pelaksanaan budaya mutu dan keselamatan pasien
c. Melaksanakan program pengelolaan resiko rumah sakit yang meliputi :
1) Melakukan identifikasi dan pelaporan resiko di Rumah Sakit Umum Leona
2) Proaktif dalam melaksanakan FMEA dan Impact Analysis bila diperlukan.
d. Proaktif dalam melaksanakan kegiatan mutu, keselamatan pasien dan pengelolaan
resiko yang berada dilingkungan Rumah SakitUmum Leona.
e. Mempersiapkan Rumah Sakit untuk akreditasi dan melaksanakan tugas sebagai panitia
Akreditasi
4. Wewenang
a. Mengkoordinir staf /unit terkait dalam pengumpulan data indikator yang wajib
dikumpulkan.

8
 b. Melakukan investigasi dan mendapatkan data serta informasi terkait kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
5. Kualifikasi
a. Pendidikan
Minimal D3 dengan semua jurusan dengan latar belakang kepala Unit/ Dept RSU
Leona
b. Pengalaman
Pengalaman bekerja di rumah sakit minimal 1 tahun
c. Ketrampilan
1) Interpersonal Skill
2) Menguasai komputer, minimal Microsoft Office
3) Memahami konsep mutu, keselamatan pasien dan pengelolaan risiko
d. Pelatihan
Pelatihan Mutu dan Keselamatan Pasien

Ditetapkan di : Kefamenanu
Pada Tanggal :
Rumah Sakit Umum Leona

drg. Rizky Anugrah Dewati

Direktur