Nomor : Tasikmalaya, 29 Oktober 2018

Perihal : Permohonan Surveri Akreditasi

Lampiran : -

Kepada Yth :

Ketua Eksekutif Komite Akreditasi RS

Gedung Eviwalk Lt 7 Unit 716 B

Jl. Boulevard Epicentrum selatan, kawasan Episentrum Kuningan, Jakarta Selatan

Dalam rangka Survei Akreditasi rumah sakit dengan ini kami mengajukan permohonan survei akreditasi
sebagai berikut :

Nama Rumah Sakit : RS Prasetya Bunda

Jumlah Tempat Tidur : Temoat Tidur
Kelas Rumah Sakit : Tipe D
Alamat : Jl. Ir. H. Juanda No. 1 Kel. Panyingkiran Kec.
Indihiang Kota Tasikmalaya Jawa Barat
No. Telepon : (0265)
Nama Kontak Person : dr. Suci Dara
No. Hp. Kontak Person : 08112118009
Jenis Survei yang Diminta : Akreditasi Program khusus
Teknis Pelaksanaan Survei : Surveior dating bersamaan
Waktu Perkiraan Survei : 19 – 20 Desember 2018
Lain-lain : Jarak Lokasi dengan Bandara + 5 KM
Demikian permohonan kami, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

RS. Prasetya Bunda

dr. H. Muzwar Anwar, MM.Kes

Direktur
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Muzwar Anwar, MM,Kes

Jabatan : Direktur RS. Prasetya Bunda Tasikmalaya

Alamat : Jl. Ir. H. Juanda No. 1 Kel. Panyingkiran Kec. Indihiang Kota Tasikmalaya

Dengan in kami menyatakan sebagai berikut :

1. Menyetujui untuk dilakukan survei akreditasi rumah sakit pada tanggal 19 Desember 2018
sampai dengan 20 desember 2018
2. Tidak meninggalkan rumah sakit selama akreditasi rumah sakit berlangsung
3. Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survei akreditasi rumah sakit
4. Menyatakan bahwa semua / seluruh dokter yang memberikan pelayanan kedokteran di RS
Prasetya Bunda Tasikmalaya, sudah memiliki STR dan SIP yang masih berlaku
5. Menyatakan bahwa seluruh perizinan masih berlaku
6. Menyatakan bahwa pembelian obat, vaksin, perbekalan farmasi sudah melalui jalur resmi
yang mempunyai kewenangan untuk menjual obat, vaksin dan perbekalan farmasi tersebut
7. Akan memberikan data berdasarkan fakta (bukan data yang palsu). APabila ternyata
ditemukan data tidak sesuai dengan kenyataan, maka memahami bahwa RS beriresiko
untuk tidak terakreditasi

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei akreditasi rumah sakit

Tasikmalaya, 29 Oktober 2018

RS. Prasetya Bunda Tasikmalaya

Materai 6000

dr. H. Muzwar Anwar, MM.Kes

direktur