PRESENTASI KASUS KECIL

LAKI-LAKI USIA 26 TAHUN DENGAN HOSPITAL ACQUIRED

PNEUMONIA, HIV-AIDS STADIUM 4, ANEMIA NORMOSITIK
NORMOKROMIK, HIPONATREMIA DAN HIPOKALSEMIA

Oleh:
Hananto Wildan Habibi G99172083
Alvian Chandra Budiman G99172031

Residen Pembimbing

dr. Erry dr. Warigit Dri Atmoko, Sp.PD, M. Kes,

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2018
HALAMAN PENGESAHAN
Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:

Laki-Laki Usia 26 Tahun dengan Hospital Acquired Pneumonia, HIV-AIDS

Stadium 4, Anemia Normositik Normokromik, Hiponatremia
dan Hipokalsemia

Oleh:
Hananto Wildan Habibi G99172083
Alvian Chandra Budiman G99172031

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal:

29 November 2018

Pembimbing Kasus Kecil,

dr. Warigit Dri Atmoko, Sp.PD, M. Kes.

2
 STATUS PASIEN

I. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis pada hari
ke-15 perawatan di Bangsal Penyakit Dalam Ruang Flamboyan 8 RSUD
Dr. Moewardi Surakarta.
A. Identitas penderita
Nama : Tn. D
Umur : 26 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Surakarta
No RM : 0143xxxx
Suku : Jawa
Pekerjaan : Bandar Togel
Status : Menikah
Tanggal Masuk : 8 November 2018
Tanggal Periksa : 23 November 2018

B. Keluhan utama
Sesak memberat sejak 2 minggu SMRS.

C. Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak memberat
sejak 2 minggu SMRS. Keluhan dirasakan muncul sejak 2 bulan
ini. Sesak dirasakan terus menerus tidak dipengaruhi aktivitas,
cuaca, membaik dengan istirahat, riwayat pemakaian obat semprot
dan bersin di pagi hari disangkal. Sesak dirasakan hingga
mengganggu aktivitas keseharian pasien. Keluhan disertai dengan
batuk berdahak warna putih kental kehijauan sejak 3 minggu
SMRS. Batuk dirasakan teres-menerus hingga mengganggu tidur

3
pasien. Batuk semakin memberat saat pasien beraktivitas berat dan
mereda saat pasien istirahat. batuk berdarah disangkal, keringat
dingin malam hari tanpa aktifitas (-) dan penurunan berat badan
sekitar 5 kg dalam 3 minggu terakhir. Pasien juga mengeluhkan
demam terus menerus selama 1 minggu SMRS.
Pasien mengeluh pusing nggliyer sejak 1 minggu SMRS.
Pusig dirasakan terus-menerus, namun tidak sampai mengganggu
aktivitas, selain itu juga mudah merasa lemas. Pusing dirasakan
saat setelah beraktivitas dan menghilang setelah makan dan
beristirahat. Pasien mengatakan nafsu makan menurun, mual dan
muntah disangkal. BAK banyak jernih dengan frekuensi 5-6 kali
per hari, anyang-anyangen disangkal. BAB tidak ada keluhan,
warna kuning kecoklatan, konsistensi padat kenyal, dengan
frekuensi 1 kali sehari.
Pasien mengelu ada sariawan di mulutnya. Pasien
mengatakan sariawan yang dialaminya tersebut muncul sejak 1
bulan SMRS dan hilang timbul yang menyebabkan nafsu makan
pasien menurun juga. Sariawan dirasakan pasien semakin nyeri
saat makan makanan asam dan pedas dan membaik dengan obat
kumur yang dibeli di warung. Sariawan berdarah dan bernanah
disangkal
Pasien baru didiagnosa positif HIV tanggal 9 November
2018 saat mondok sekarang. Saat itu pasien disarankan cek oleh
dokter. Pasien belum pernah mendapatkan terapi anti retroviral
sebelumnya. Pasien sehari-harinya sebelum sakit bekerja sebagai
bandar togel. Pasien menyangkal hubungan seks bebas selain
dengan istri. Riwayat pemakaian obat-obatan dan penggunaan
jarum suntik secara bergantian disangkal oleh pasien. Pasien
mempunyai riwayat pemakaian tattoo di tubuhnya.

4
D. Riwayat penyakit dahulu
Riwayat sesak napas sebelumya : disangkal
Riwayat mondok : (+) 1 bulan yang lalu
mondok di RSDM dengan keluhan yang sama (batuk, demam, dan
sesak).
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabates mellitus : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi obat : disangkal
Riwayat alergi makanan : disangkal
Riwayat pengobatan TB : disangkal
Riwayat peyakit keganasan : disangkal
Riwayat sakit liver : disangkal
Riwayat operasi : disangkal
Riwayat kecelakaan : disangkal

E. Riwayat penyakit keluarga

Riwayat sesak napas : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
Riwayat kencing manis : disangkal
Riwayat sakit kuning : disangkal

5
F. Pohon keluarga pasien

: Laki-laki : Pasien

: Perempuan : Meninggal

G. Riwayat kebiasaan
Makan Pasien mengaku makan 3 kali sehari dengan
nasi, lauk-pauk, dan sayur. Jam makan tidak
teratur.
Merokok 12 batang per hari selama 5 tahun (Index
Brinkmann 60 [ringan])
Alkohol Sejak 5 tahun yang lalu
Minum jamu Disangkal

H. Riwayat gizi
Pasien makan 3 kali dalam sehari. Porsi besaruntuk sekali makan
+15 sendok makan dengan dengan lauk tahu, tempe, telur dan
sayur dan diselingi makanan ringan.

6
 I. Riwayat sosial ekonomi
Pasien adalah seorang laki-laki dengan riwayat pekerjaan sebelum
sakit yakni bandar togel. Pasien tinggal di rumah bersama
keluarga. Pasien berobat menggunakan BPJS kelas III.

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 23 November 2018 dengan hasil
sebagai berikut:
A. Keadaan umum : Tampak sakit sedang, compos mentis, GCS
E4V5M6, kesan gizi kurang
B. Tanda vital
 Tensi : 90/60 mmHg
 Frekuensi nadi : 79 kali /menit, reguler
 Frekuensi nafas : 24 kali /menit
 Suhu : 36,80 C
 SpO2 : 99% dengan O2 3 lpm nasal kanul
 VAS :0

C. Status gizi
Berat badan : 40 kg
Tinggi badan : 160 cm
IMT : 15,625 kg/m2
Kesan : Underweight
D. Kulit : Warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi
(-), kering (-), teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-), ekimosis
(-)
E. Kepala : Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah
rontok (-), luka (-), atrofi m. Temporalis (-)
F. Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva hiperemis (-/-),
konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), perdarahan
subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter (3 mm/3 mm),

7
 reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-), strabismus (-/-),
eksoftalmus (-/-)
G. Telinga : Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri
tekan tragus (-)
H. Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-), sisa darah di
hidung (-)
I. Mulut : Sianosis (-), papil lidah atrofi (-), gusi berdarah (-),
luka pada sudut bibir (-), oral thrush (+), lidah kotor (+), mukosa
bibir lembab
J. Leher : JVP R+2 cmH2O, trakea ditengah, simetris,
pembesaran kelenjar getah bening cervicalis posterior (+),
kelenjar tiroid teraba membesar (-), leher kaku (-)
K. Thorax : Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada
kanan=kiri, retraksi intercostal (-), pernafasan abdominothorakal,
sela iga melebar(-), pembesaran kelenjar getah bening axilla (-/-),
spider navy (-), ginekomasti ( -)
L. Jantung
 Inspeksi : Iktus kordis tak tampak
 Palpasi : Iktus kordis tidak kuat angkat, teraba di
SIC V LMCS
 Perkusi :
Batas jantung kiri atas di SIC II Linea Parasternal Sinistra
Batas jantung kiri bawah di SIC V 2 cm dari Linea
Midclavicula Sinistra
Batas jantung kanan atas di SIC II Line Parasternal Dextra
Batas jantung kanan bawah di SIC V Linea Parasternal
Dextra
Kesan: Batas jantung kesan tidak melebar
 Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, reguler,
bising (-), gallop (-)
 Kesan: normal

8
M. Pulmo
Depan
 Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak
melebar, iga tidak mendatar
- Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan =
kiri, sela iga tidak melebar, retraksi
intercostal (-)
 Palpasi
- Statis : Simetris
- Dinamis : Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba
kanan = kiri
 Perkusi
- Kanan : redup mulai SIC IV dextra
- Kiri : sonor
 Auskultasi
- Kanan : Suara dasar vesikuler meningkat, suara
tambahan:wheezing (-), ronkhi basah
kasar (+), ronkhi basah halus (-),
krepitasi (-)
- Kiri : Suara dasar vesikulermenurun, suara
tambahan:wheezing (-), ronkhi basah
kasar (+), ronkhi basah halus (-),
krepitasi (-)
Belakang
 Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak
melebar, iga tidak mendatar
- Dinamis : Pengembangan dada simetris
kanan=kiri, sela iga tidak melebar,
retraksi intercostal (-)

9
  Palpasi
- Statis : Simetris
- Dinamis : Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba
kanan =kiri
 Perkusi
- Kanan : redup mulai SIV IV dextra
- Kiri : sonor
- Peranjakan diafragma (-)
 Auskultasi
- Kanan : Suara dasar vesikuler menurun pada
basal pulmo, suara tambahan:wheezing
(-), ronkhi basah kasar (+), ronkhi
basah halus (-), krepitasi (-)
- Kiri : Suara dasar vesikuler menurun pada
basal pulmo, suara
tambahan:wheezing(-), ronkhi basah
kasar (+), ronkhi basah halus (-),
krepitasi (-)
N. Abdomen
 Inspeksi : Dinding perut =dinding thorak, asites (-),
venektasi (-), sikatrik (-), striae (-), caput medusae (-),
ikterik (-)
 Auskultasi : Bising usus (+) 10 x / menit, bruit hepar (-),
bising epigastrium (-)
 Perkusi : timpani (-), pekak alih (-) undulasi (-)
 Palpasi : supel, nyeri tekan (-), defans muskuler (-).
Hepar dan lien tidak teraba besar.

10
 O. Ekstremitas
Pemeriksaan sensoris dalam batas normal.
Akral dingin _ _ Edema _ _
_ _ _ _

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Pemeriksaan Laboratorium darah tanggal 21 November 2018
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
HEMATOLOGI RUTIN
Hb 9.7 g/dl 13.5 – 17.5
Hct 31 % 33 – 45
AL 9.5 103 /  L 4.5 – 11.0
AT 449 103 /  L 150 – 450
AE 3.36 106/  L 4.50 – 5.90
INDEX ERITROSIT
MCV 83.3 /um 80-9.60
MCH 28 Pg 28.0 – 33.0
MCHC 33.2 g/dl 33.0– 36.0
RDW 14.4 % 11.6–14. 6
MPV 6.3 Fl 7.2–11.1
PDW 19 % 25–65
HITUNG JENIS
Eosinofil 0.08 % 0.00–4.00
Basofil 0.35 % 0.00–2.00
Netrofil 97.08 % 55.00 –80.00
Limfosit 1.28 % 22.00–44.00
Monosit 1.2 % 0.00–7.00
HOMEOSTASIS
PT 14.9 Detik 10.0–15.0

11
 APTT 31.8 Detik 20.0–40.0
INR 1.190
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah Sewaktu 74 mg/Dl 60–140
SGOT 180 u/L <35
SGPT 61 u/L <45
Bilirubin total 1.68 mg/Dl 0.00–1.00
Albumin 2.26 g/Dl 3.2–4.6
Creatinine 0.5 mg/Dl 0. 6 –1.2
Ureum 9 mg/Dl <50
ELEKTROLIT
Natrium darah 115 mmol/L 136–145
Kalium darah 3.8 mmol/L 3.7–5.4
Kalsium ion 0.99 mmol/L 1.17–1.29
HbsAg Rapid Non reactive
Interpretasi: Anemia normositik-normokromik, peningkatan enzim
SGOT dan SGPT, hiponatremia

B. VIROLOGI (Rapid Detection Test) tanggal 9 November 2018

HIV A1 Reaktif
HIV A2 Reaktif
HIV A3 Reaktif

12
C. Pemeriksaan Foto Thoraks
Tanggal 20 Oktober 2018

Tanggal 29 Oktober 2018

Tanggal 8 November 2018

13
 Cor : Ukuran dan bentuk normal
Pulmo : Tampak opasitas inhomogen batas tidak tegas tepi
sebagian ireguler di paru kanan lobus medius disertai gambaran air
fluid level dan pneumonic reaction di sekitarnya. Tampak infiltrat
dengan air bronchogram di parahiler kiri
Sinus costophrenicus kanan anterior posterior tertutup
perselubungan, kiri anterior posterior tajam
Trakhea di tengah
Hemidiafragma kanan tertutup perselubungan, kiri normal
Sistema tulang baik (tak tampak lesi osteolitik maupun
osteoblastik)
Kesimpulan :
Pneumonia dan efusi pleura kanan dapat merupakan pneumonic
type dan subpleural type pulmonal metastasis.

IV. RESUME

1. Keluhan utama
Pasien datang dengan keluhan sesak memberat sejak 2 minggu SMRS.
2. Anamnesis:

14
 a. Sesak memberat sejak 2 minggu SMRS
- Keluhan muncul sejak 2 bulan
- Sesak terus menerus
- Tidak dipengaruhi aktivitas,cuaca, dan tidak membaik dengan
istirahat, riwayat pemakaian obat semprot dan bersin pagi hari
disangkal
- Sesak disertai batuk dahak warna putih kental, keringat dingin
malam hari dan penurunan berat badan 6 kg dalam 1 bulan
terakhir.
- Didapatkan nyeri menelan
- Napsu makan masih baik
- Mual dan muntah disangkal
- BAK banyak warna jernih dan anyang-anyangen disangkal.
- BAB tidak ada keluhan
b. Pusing
- Pusing nggliyer dirasakan saat setelah beraktivitas dan
menghilang setelah beristirahat dan makan
c. Risiko HIV
- Hubungan seks bebas selain dengan istri disangkal
- Riwayat menggunakan jarum suntik bergantian disangkal
RPD
Riwayat mondok di RS. Brayat Minulyo dengan Demam Berdarah
Riwayat DM, HT, operasi, sakit ginjal sakit kuning disangkal.

RPK
Riwayat keluhan serupa pada keluarga disangkal.
3. Pemeriksaan fisik:
Keadaan umum tampak sakit sedang, compos mentis, GCS E4V5M6,
kesan gizi kurang. Tekanan darah 90/60 mmHg, RR 24x/ menit, HR
79x/menit, suhu 36.8°C, VAS 0. Didapatkan konjungtiva anemis dan
oral thrush. Terdapat pembesaran kelenjar getah bening pada

15
 cervicalis posterior. Suara dasar vesikuler kanan dan kiri meningkat
dan didapatkan RBK pada lapang paru kanan dan kiri.
Riwayat sosial ekonomi dan kebiasaan
Sebelum sakit pasien bekerja sebagai bandar togel. Berobat dengan
BPJS kelas 3, jarang olahraga.

4. Pemeriksaan tambahan:
- Laboratorium darah: Hb 9.7 g/dl, Hct 31%, AL 9.5 x103 / 
L, AE 3.36 106/  L
- Index Eritrosit: MCV 83.3/um MCH 28 pg, MCHC 33.2 g/dl,
MPV 6.3 fl, PDW 19 %
- Hitung Jenis : Neutrofil 97.08%, Limfosit 1.28%
- Kimia Klinik: SGOT 180, SGPT 61, Bilirubin total 0.76,
albumin 3.2, creatinin 0.5, ureum 22.
- Elektrolit : Natrium 115 mmol/L, Kalium 3.8 mmol/L,
Kalsium 0.99 mmol/L, HbsAg non reactive
- Virologi : HIV reaktif.

16
V. DIAGNOSIS ATAU PROBLEM LIST
1. HAP dengan syok sepsis
2. HIV (B20) stadium IV dengan IO Pneumonia
3. Anemia normokromik normositik
4. Hiponatremia
5. Hipokalsemia

17
 RENCANA AWAL

Pengkajian Rencana Awal Rencana

No Diagnosis Rencana Terapi Rencana Edukasi
(Assesment) diagnosis Monitoring
 Bedrest total Penjelasan kepada
 Diet TKTP pasien mengenai
Anamnesis:
1700 kkal kondisi, prosedur
Sesak napas, batuk berdahak,
 O2 3 lpm NK diagnosis dan
demam, penurunan kesadaran
 Inf. RL 3 x tatalaksana beserta
Pemeriksaan fisik:
HAP 500 cc habis komplikasi yang
Tekanan darah 90/60 mmHg
dengan Kultur Sputum dalam 3 jam dapat terjadi. KuVS/jam
1 Frekuensi napas 24x/menit
syok Cek MO/G/K/R  Inj. BC/12 jam
Saturasi Oksigen 92% O2 3
sepsis Ampicillin-
lpm
Sulbactam 1,5
Didapatkan RBK pada kedua
gr/8 jam
lapang paru, perkusi redup
 Inj.
mulai SIC IV dextra
Levofloxacin
750 mg/12

18
 jam
 SP NE dalam
50 cc RL
dengan
kecepatan 3,5
cc/jam -
>Tapering off
Anamnesis: Penjelasan kepada
 Bedrest tidak
Penurunan berat badan, pasien mengenai
total
riwayat pemakaian tattoo di kondisi, PICT dan
 Diet TKTP
tubuh pasien VCT beserta
Konfirmasi  Infus RL 20 - Monitoring
Pemeriksaan fisik: komplikasi yang
HIV- ulang hasil anti- tpm tanda-tanda
IMT 15.625 kg/m2 dapat terjadi.
2 AIDS HIV (3 fase),  O2 3 lpm vital dan
Didapatkan oral thrush
stadium 4 oral swab, viral nasal kanul SiO2 tiap 4
Didapatkan pembesaran
load, CD4  NAC 200 mg/ jam
kelenjar limfonodi cervicalis
8 jam po
posterior
 Paracetamol
Didapatkan RBK pada kedua
500 mg/ 8 jam
lapang paru.

19
 Laboratorium: anti HIV: (kp)
reaktif  ARV (tunggu
Komplikasi: wasting hasil HIV
syndrome antibodi, viral
load, CD4)
Anamnesis: Penjelasan kepada
Pusing nggliyer setelah pasien mengenai
Gambaran darah
beraktivitas dan menghilang kondisi, prosedur
Anemia tepi dan Periksa
setelah beristirahat dan  IVFD NaCl diagnosis dan
normositik retikulosit, cek
makan. 0,9% 20 tpm tatalaksana beserta Evaluasi darah
3 normokro Fe serum,
Pemeriksaan Fisik:  Diit TKTP komplikasi yang rutin
mik ec. TIBC, serum
Konjungtiva pucat  Fe atau EPO dapat terjadi.
OCD Ferritin, saturasi
Laboratorium: Edukasi puasa
transferin
Hb : 9.7 g/dl

Anamnesis: Penjelasan kepada

Hiponatre  IVFD NaCl
Nggliyer yang membaik Urin rutin, pasien mengenai Reevaluasi
4 mia 0,9% 20 tpm
dengan makan dan istirahat elektrolit kondisi, prosedur elektrolit
sedang
Pemeriksaan Fisik: diagnosis dan

20
 Laboratorium: tatalaksana beserta
Natrium 115 mmol/L komplikasi yang
dapat terjadi.
Penjelasan kepada
pasien mengenai
kondisi, prosedur
Hipokalse Laboratorium: Urin rutin,  CaCO3 500 Reevaluasi
5 diagnosis dan
mia Kalsium 0.99 mmol/L elektrolit mg/12 jam elektrolit
tatalaksana beserta
komplikasi yang
dapat terjadi.

21