Presentasi Kasus Kecil

SEORANG LAKI-LAKI USIA 26 TAHUN DENGAN HAP DENGAN SYOK

SEPSIS DAN GAGAL NAPAS TIPE I (PERBAIKAN), HIV-AIDS
STADIUM 3 DAN PRESUMPTIVE TB, ANEMIA NORMOSITIK
NORMOKROMIK DAN HIPONATREMIA

Oleh:
Hananto Wildan Habibi G99172083
Alvian Chandra Budiman G99172031

Residen Pembimbing

dr. Erry dr. Warigit Dri Atmoko, Sp.PD, M. Kes,

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2018
 HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:

SEORANG LAKI-LAKI USIA 26 TAHUN DENGAN HAP DENGAN SYOK

SEPSIS DAN GAGAL NAPAS TIPE I (PERBAIKAN), HIV-AIDS
STADIUM 3 DAN PRESUMPTIVE TB, ANEMIA NORMOSITIK
NORMOKROMIK DAN HIPONATREMIA

Oleh:
Hananto Wildan Habibi G99172083
Alvian Chandra Budiman G99172031

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal:

Pembimbing Kasus Kecil,

dr. Warigit Dri Atmoko, Sp.PD, M. Kes.

 BAB I
STATUS PASIEN

I. ANAMNESIS
A. Identitas penderita
Nama : Tn. D
Umur : 26 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Surakarta
No RM : 0143xxxx
Suku : Jawa
Pekerjaan : Bandar Togel
Status : Belum Menikah
Tanggal Masuk : 8 November 2018
Tanggal Periksa : 23 November 2018

B. Data dasar
Autoanamnesis dilakukan saat hari ke-15 perawatan di Bangsal
Penyakit Dalam Ruang Flamboyan 8 RSUD Dr. Moewardi Surakarta.

Keluhan utama:
Pasien datang dengan keluhan sesak memberat sejak 2 minggu SMRS.

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak memberat sejak 2 minggu
SMRS. Keluhan dirasakan muncul sejak 2 bulan ini. Sesak dirasakan
terus menerus tidak dipengaruhi aktivitas, cuaca, tidak membaik
dengan istirahat. Riwayat pemakaian obat semprot dan bersin di pagi
hari disangkal. Keluhan disertai dengan batuk berdahak warna putih
kental kehijauan sejak 3 minggu SMRS, batuk berdarah disangkal,
keringat dingin malam hari tanpa aktifitas (+) dan penurunan berat
badan sekitar 5 kg dalam 3 minggu terakhir. Pasien juga mengeluhkan
demam terus menerus selama 1 minggu SMRS.
Pasien mengeluh pusing nggliyer namun tidak sampai mengganggu
aktivitas, selain itu juga mudah merasa lemas. Pusing dirasakan saat
setelah beraktivitas dan menghilang setelah makan dan beristirahat.
Pasien mengatakan nafsu makan menurun, mual dan muntah
disangkal. BAK banyak jernih dengan frekuensi 5-6 kali per hari,
anyang-anyangen disangkal. BAB tidak ada keluhan, warna kuning
kecoklatan, konsistensi padat kenyal, dengan frekuensi 1 kali sehari.
Pasien baru didiagnosis HIV tanggal 9 November 2018 saat mondok
sekarang. Saat itu pasien disarankan cek oleh dokter. Pasien belum
pernah mendapatkan terapi anti retroviral sebelumnya.
Pasien sehari-harinya sebelum sakit bekerja sebagai bandar togel.
Pasien menyangkal hubungan seks bebas selain dengan istri. Riwayat
sakit hipertensi dan DM disangkal pasien.

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat sakit yang sama : disangkal
Riwayat mondok : (+) 10 tahun yang lalu mondok di
RS Brayat Minulyo karena demam berdarah.
Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi obat : disangkal
Riwayat alergi makanan : disangkal
Riwayat pengobatan TB : disangkal
Riwayat keganasan : disangkal
Riwayat sakit liver : disangkal
Riwayat operasi : disangkal
Riwayat kecelakaan : disangkal
 Riwayat penyakit keluarga :
Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
Riwayat kencing manis : disangkal
Riwayat sakit kuning : disangkal

Pohon keluarga pasien

: Laki-laki : Pasien

: Perempuan : Meninggal

Riwayat kebiasaan
Makan Pasien mengaku makan 3 kali sehari dengan
nasi, lauk-pauk, dan sayur. Jam makan tidak
teratur.
Merokok 12 batang per hari selama 5 tahun (Index
Brinkmann 60 [ringan])
 Alkohol Sejak 5 tahun yang lalu
Minum jamu Disangkal

Riwayat gizi
Pasien makan 3 kali dalam sehari. Porsi besar untuk sekali
makan + 15 sendok makan dengan dengan lauk tahu, tempe, telur dan
sayur dan diselingi makanan ringan.

Riwayat sosial ekonomi

Pasien adalah seorang laki-laki dengan riwayat pekerjaan
sebelum sakit yakni sopir truk gas. Pasien tinggal di rumah bersama
keluarga. Pasien berobat menggunakan BPJS kelas II.

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 23 November 2018 dengan hasil sebagai
berikut:
1. Keadaan umum : Tampak sakit sedang, compos mentis,
GCS E4V5M6, kesan gizi cukup
2. Tanda vital
 Tensi : 110/80 mmHg
 Nadi : 79 kali /menit, reguler
 Frekuensi nafas : 24 kali /menit
 Suhu : 36,80 C
 SpO2 : 96%
 VAS :0
3. Status gizi
 Berat badan : 55 kg
 Tinggi badan : 160 cm
 IMT : 21,48 kg/m2
 Kesan : Normoweight
4. Kulit : Warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-),
kering (-), teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-),
ekimosis (-)
5. Kepala : Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah rontok
(-), luka (-), atrofi m. Temporalis (-)
6. Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva hiperemis (-/-),
konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), perdarahan
subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter (3
mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-),
strabismus (-/-), eksoftalmus (-/-)
7. Telinga : Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan
tragus (-)
8. Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-), sisa darah di hidung
(-)
9. Mulut : Sianosis (-), papil lidah atrofi (-), gusi berdarah (-), luka
pada sudut bibir (-), oral thrush (+), lidah kotor (+),
mukosa bibir lembab
10. Leher : JVP 5+3 cm H2O, trakea ditengah, simetris, pembesaran
kelenjar getah bening cervicalis posterior (+), kelenjar
tiroid teraba membesar (-), leher kaku (-), distensi vena-
vena leher (-)
11. Thorax : Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada
kanan=kiri, retraksi intercostal (-), pernafasan
abdominothorakal, sela iga melebar(-), pembesaran
kelenjar getah bening axilla (-/-), spider navy (-),
ginekomasti ( -)[
12. Jantung
 Inspeksi : Iktus kordis tak tampak
 Palpasi : Iktus kordis tidak kuat angkat, teraba di SIC V
LMCS
  Perkusi : Batas jantung kiri atas di SIC II Linea Parasternal
Sinistra
Batas jantung kiri bawah di SIC V 2 cm dari Linea
Midclavicula Sinistra
Batas jantung kanan atas di SIC II Line Parasternal
Dextra
Batas jantung kanan bawah di SIC V Linea
Parasternal Dextra
Batas jantung kesan tidak melebar
 Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, reguler, bising (-), gallop
(-).
 Kesan: normal
13. Pulmo
a. Depan
 Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak
melebar, iga tidak mendatar
- Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan =
kiri, sela iga tidak melebar, retraksi
intercostal (-)
 Palpasi
- Statis : Simetris
- Dinamis : Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba
kanan = kiri
 Perkusi
- Kanan : sonor
- Kiri : redup mulai SIC V Sinistra
 Auskultasi
- Kanan : Suara dasar vesikuler meningkat, suara
tambahan: wheezing (-), ronkhi basah
 kasar (+), ronkhi basah halus (-),
krepitasi (-)
- Kiri : Suara dasar vesikuler menurun, suara
tambahan: wheezing (-), ronkhi basah
kasar (+), ronkhi basah halus (-),
krepitasi (-)
b. Belakang
 Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak
melebar, iga tidak mendatar
- Dinamis : Pengembangan dada simetris
kanan=kiri, sela iga tidak melebar,
retraksi intercostal (-)
 Palpasi
- Statis : Simetris
- Dinamis : Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba
kanan =kiri
 Perkusi
- Kanan : sonor
- Kiri : Redup mulai SIC IX sinistra
- Peranjakan diafragma (-)
 Auskultasi
- Kanan : Suara dasar vesikuler menurun pada
basal pulmo, suara tambahan: wheezing
(-), ronkhi basah kasar (+), ronkhi
basah halus (-), krepitasi (-)
- Kiri : Suara dasar vesikuler menurun pada
basal pulmo, suara tambahan: wheezing
(-), ronkhi basah kasar (+), ronkhi
basah halus (-), krepitasi (-)
13. Abdomen
  Inspeksi : Dinding perut = dinding thorak, asites (-),
venektasi (-), sikatrik (-), striae (-), caput medusae
(-), ikterik (-)
 Auskultasi : Bising usus (+) 8 x / menit, bruit hepar (-), bising
epigastrium (-)
 Perkusi : timpani (-), pekak alih (-) undulasi (-)
 Palpasi : supel, nyeri tekan (-) epigastrium, defans muskuler
(-). Hepar dan lien tidak teraba besar.
14. Ekstremitas
Pemeriksaan sensoris dalam batas normal.

Akral dingin _ _ Edema _ _

_ _ _ _

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium darah
Tanggal: 21 November 2018
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
HEMATOLOGI RUTIN
Hb 8.1 g/dl 13.5 – 17.5
Hct 24 % 33 – 45
AL 13.4 103 /  L 4.5 – 11.0
AT 271 103 /  L 150 – 450
AE 2.94 106/  L 4.50 – 5.90
INDEX ERITROSIT
MCV 83.3 /um 80-9.60
MCH 28 Pg 28.0 – 33.0
MCHC 33.2 g/dl 33.0– 36.0
RDW 14.4 % 11.6–14. 6
 MPV 6.3 Fl 7.2–11.1
PDW 19 % 25–65
HITUNG JENIS
Eosinofil 0.08 % 0.00–4.00
Basofil 0.35 % 0.00–2.00
Netrofil 97.08 % 55.00 –80.00
Limfosit 1.28 % 22.00–44.00
Monosit 1.2 % 0.00–7.00
HOMEOSTASIS
PT 14.9 Detik 10.0–15.0
APTT 31.8 Detik 20.0–40.0
INR 1.190

Tanggal: 21 November 2018

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah Sewaktu 74 mg/Dl 60–140
SGOT 180 u/L <31
SGPT 61 u/L <34
Bilirubin total 1.68 mg/Dl 0.00–1.00
Albumin 2.26 g/Dl 3.2–4.6
Creatinine 0.5 mg/Dl 0. 6 –1.2
Ureum 9 mg/Dl <50
ELEKTROLIT
Natrium darah 115 mmol/L 136–145
Kalium darah 3.8 mmol/L 3.7–5.4
Kalsium ion 1.18 mmol/L 1.17–1.29
HbsAg Rapid Non reactive
Interpretasi: Anemia normositik-normokromik, peningkatan enzim
SGOT dan SGPT, hiponatremia

VIROLOGI (Rapid Detection Test) 9 November 2018

HIV A1 Reaktif
HIV A2 Reaktif
HIV A3 Reaktif

B. Pemeriksaan Foto Thoraks

Tanggal 8 November 2018
Foto thorax PA

Cor : Ukuran dan bentuk normal

Pulmo : Tampak opasitas inhomogen batas tidak tegas tepi sebagian
ireguler di paru kanan lobus medius disertai gambaran air fluid level dan
pneumonic reaction di sekitarnya. Tampak infiltrat dengan air
bronchogram di parahiler kiri
 Sinus costophrenicus kanan anterior posterior tertutup perselubungan,
kiri anterior posterior tajam
Trakhea di tengah
Hemidiafragma kanan tertutup perselubungan, kiri normal
Sistema tulang baik (tak tampak lesi osteolitik maupun osteoblastik)
Kesimpulan :
Pneumonia dan efusi pleura kanan dapat merupakan pneumonic type dan
subpleural type pulmonal metastasis.

RESUME

1. Keluhan utama
Pasien datang dengan keluhan sesak memberat sejak 2 minggu SMRS.
2. Anamnesis:
a. Sesak memberat sejak 2 minggu SMRS
- Keluhan muncul sejak 2 bulan
- Sesak terus menerus
- Tidak dipengaruhi aktivitas, cuaca, dan tidak membaik
dengan istirahat, riwayat pemakaian obat semprot dan bersin
pagi hari disangkal
- Sesak disertai batuk dahak warna putih kental, keringat dingin
malam hari dan penurunan berat badan 6 kg dalam 1 bulan
terakhir.
- Didapatkan nyeri menelan
- Napsu makan masih baik
- Mual dan muntah disangkal
- BAK banyak warna jernih dan anyang-anyangen disangkal.
- BAB tidak ada keluhan
b. Pusing
- Pusing nggliyer dirasakan saat setelah beraktivitas dan
menghilang setelah beristirahat dan makan
 c. Risiko HIV
- Hubungan seks bebas selain dengan istri disangkal
- Riwayat menggunakan jarum suntik bergantian disangkal
RPD
Riwayat mondok di RS. Brayat Minulyo dengan Demam Berdarah
Riwayat DM, HT, operasi, sakit ginjal sakit kuning disangkal.

RPK
Riwayat keluhan serupa pada keluarga disangkal.
3. Pemeriksaan fisik:
Keadaan umum tampak sakit sedang, compos mentis, GCS E4V5M6,
kesan gizi cukup. Tekanan darah 100/60 mmHg, RR 28x/ menit, HR
89x/menit, suhu 36.8°C, VAS 0. Terdapat pembesaran kelenjar getah
bening pada cervicalis posterior. Suara dasar vesikuler kanan dan kiri
meningkat dan didapatkan RBK pada lapang paru kanan dan kiri.

Riwayat sosial ekonomi dan kebiasaan

Sebelum sakit pasien bekerja sebagai Bandar togel. Berobat dengan

BPJS kelas 3, jarang olahraga.

4. Pemeriksaan tambahan:
- Laboratorium darah (28 Oktober 2018) : Hb 11.5 g/dl↓, AL 3.4
x 103 /  L ↓ , AE 4.02 106/  L↓
- Index Eritrosit : MCV 92.2/mm MCH 32.5 pg, MCHC 31.0
g/dl ↓, MPV 6.6 fl ↓, PDW 16 %↓
- Hitung Jenis : Neutrofil 82.80% ↑, Limfosit 11.30% ↓,
monosit 4.60 %↑
- Homeostasis : PT 13.6 detik, APTT 25.4 detik, INR 1.060
 - Kimia Klinik (8 November 2018) : SGOT 25, SGPT 47,
Bilirubin total 0.76, albumin 3.2↓, creatinin 0.5↓, ureum 22.
- Elektrolit : Natrium 127 mmol/L, Kalium 3.4 mmol/L, Ca
1.16 mmol/L, HbsAg non reactive
- Virologi : HIV reaktif.

IV. DIAGNOSIS ATAU PROBLEM

1. HAP dengan syok sepsis dan gagal napas tipe I (perbaikan)
2. HIV (B20) stadium III
3. Presumptive TB
4. Anemia normokromik normositik
5. Hiponatremia
6. Hipokalsemia
 RENCANA AWAL

N Pengkajian Rencana Awal Rencana

Diagnosis Rencana Terapi Rencana Edukasi
o (Assesment) diagnosis Monitoring
1.  Bedrest total
 Diet TKTP
1700 kkal
 O2 3 lpm NK
Anamnesis:
HAP  Inf. RL 20 tpm
Sesak napas, batuk berdahak,
dengan  Inj.
demam
syok sepsis Kultur Sputum Ampicillin- KuVS/jam
Pemeriksaan fisik:
dan gagal Cek MO/G/K/R Sulbactam 1,5 BC/12 jam
Didapatka RBK pada kedua
napas tipe I gr/8 jam
lapang paru, perkusi redup
(perbaikan  Inj.
mulai SIC V sinistra
Levofloxacin
750 mg/12
jam
 SP NE dalam
 50 cc RL
dengan
kecepatan 3,5
cc/jam ->
Tapering off
1. Anamnesis:  Bedrest tidak Penjelasan kepada
Penurunan berat badan, total pasien mengenai
penggunaan NAPZA suntik,  Diit TKTP kondisi, prosedur
sariawan  Infus RL 20 diagnosis dan
Pemeriksaan fisik: tpm tatalaksana beserta - Monitoring
Didapatkan  O2 3 lpm komplikasi yang tanda-tanda
HIV-AIDS Viral load, oral
Didapatkan RBK pada kedua nasal kanul dapat terjadi. vital dan
stadium 3 swab
lapang paru.  NAC 200 mg/ SiO2 tiap 4
Laboratorium: anti HIV: 8 jam po jam
reaktif  Paracetamol
Komplikasi: wasting 500 mg/ 8 jam
syndrome, (kp)
2. Anamnesis: Penjelasan kepada
Pusing nggliyer setelah pasien mengenai
beraktivitas dan menghilag kondisi, prosedur
setelah beristirahat dan makan. diagnosis dan
Anemia Periksa
 IVFD NaCl tatalaksana beserta
normositik retikulosit dan
Pemeriksaan Fisik: 0,9% 20 tpm komplikasi yang -
normokro Gamabaran
Konjungtiva pucat  Diit TKTP dapat terjadi.
mik darah tepi
Edukasi puasa
Laboratorium:
Hb : 11,5 g/dl

3. Anamnesis: Penjelasan kepada

Nggliyer yang membaik pasien mengenai
 IVFD NaCl
Hiponatre dengan makan dan istirahat kondisi, prosedur Reevaluasi
0,9% 20 tpm
mia sedang Pemeriksaan Fisik: diagnosis dan elektrolit
tatalaksana beserta
Laboratorium: komplikasi yang
127 mmol/L dapat terjadi.