53

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Assalamu’alaikum Wr.Wb.

Kepada Yang Terhormat Bapak/ Ibu/ Saudara Responden. Saya

yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Agus Sugiarno

NIM : 1411308210821

Institusi : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Samarinda

Saya akan melakukan penelitian dengan judul “Gambaran

pengetahuan keluarga dalam merawat luka dekubitus pada pasien
imobilisasi fisik di Ruang Dahlia dan Flamboyan RSUD Abdul Wahab
Sjahranie Samarinda”.

Untuk keperluan saya di atas, saya mohon kesediaan Bapak/ Ibu/

Saudara untuk mengisi kuesioner yang telah saya siapakan dengan
sejujur-jujurnya sesuai dengan yang Bapak/ Ibu/ Saudara ketahui. Saya
menjamin kerahasiaan pendapat dan identitas Bapak/ Ibu/ Saudara, untuk
itulah saya tidak meminta Bapak/ Ibu/ Saudara untuk melampirkan nama.

Sebagai bukti kesediaan menjadi responden dalam penelitian ini,

saya mohon Bapak/ Ibu/ Saudara untuk menandatangani lembar
persetujuan pada identitas responden yang telah saya siapkan.

Atas partisipasi Bapak/ Ibu/ Saudara saya ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

Samarinda, Maret 2017

Hormat Saya

Agus Sugiarno
 54

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Setelah membaca dan mendapatkan penjelasan dari peneliti, maka

saya bersedia berpartisipasi sebagai responden penelitian dengan judul

“Gambaran pengetahuan keluarga dalam merawat luka dekubitus pada

pasien imobilisasi fisik di Ruang Dahlia dan Flamboyan RSUD Abdul

Wahab Sjahranie Samarinda”, yang dilakukan Mahasiswa Sekolah Tinggi

Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Samarinda Program Studi DIII

Keperawatan :

Nama : Agus Sugiarno

NIM : 1411308210821

Saya memahami bahwa hasil penelitian ini tidak akan berakibat

negatif/ merugikan saya. Segala informasi yang saya berikan akan dijamin

kerahasiaannya. Saya memahami bahwa hasil penelitian ini akan menjadi

bahan masukan bagi peningkatan kualitas pelayanan kesehatan, oleh

karena itu jawaban yang saya berikan adalah jawaban yang sebenarnya.

Dengan ini saya menyatakan secara sukarela bersedia menjadi

responden dan berpartisipasi aktif dalam penelitian.

Samarinda, Maret 2017

Responden
 55

LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN

Samarinda, Maret 2017

Kepada Yth,

Bapak/ Ibu/ Saudara Calon Responden

Di-

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Agus Sugiarno

NIM : 1411308210821

Alamat : Jl. Juanda 9, Gang Belimbing VI No.92

Adalah mahasiswa STIKES Muhammadiyah Samarinda. Saya akan

melakukan penelitian yang berjudul “Gambaran pengetahuan keluarga
dalam merawat luka dekubitus pada pasien imobilisasi fisik di Ruang
Dahlia dan Flamboyan RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda”. Saya
mengharapkan untuk berpartisipasi dalam penelitian yang saya lakukan.
Mohon Bapak/ Ibu/ Saudara menandatangani lembar penjelasan dan
mengisi kuesioner yang disertakan dengan lembar ini.

Atas perhatian dan partisipasinya saya ucapkan terima kasih.

Peneliti

Agus Sugiarno

1411308210821