Tinjauan Pustaka

Neuropsychiatric systemic lupus erythematosus

Kiki Mohammad Iqbal

Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/RSUP H. Adam Malik Medan

Abstrak
Systemic lupus erythematosus (SLE) merupakan penyakit autoimun kronik, heterogen, dengan berbagai manifestsi klinis
yang dapat melibatkan kerusakan organ akhir. Neuropsychiatric systemic lupus erythematosus (NP-SLE) didefinisikan
sebagai kelainan pada sistem saraf pusat, perifer dan autonom dan adanya sindroma psikiatrik pada penderita dengan SLE
di mana penyebab lain telah disingkirkan. Adapun mekanisme patogenik yang mendasari munculnya manifestasi primer
neuropsikiatrik pada NP-SLE adalah mencakup autoantibodi, abnormalitas vaskuler dan produksi lokal mediator inflamasi.
Diagnosa secara khas terpenuhi melalui analisa yang teliti terhadap klinis, laboratorium dan data imaging berdasarkan kasus
per kasus. Pendekatan manajemen yang lebih baik terhadap NP-SLE tercapai dengan cara : 1) pengenalan sindroma
antifosfolipid dan pengobatannya dengan antikoagulan; 2) pemakaian steroid khususnya pada penderita dengan manifestasi
ringan; dan 3) pemakaian cyclophosphamide pulse pada lupus SSP difus / nonthrombotik
Kata kunci : neuropsikiatri; systemic lupus erythematosus

Abstract
Systemic lupus erythematosus (SLE) is a chronic, heterogenous, autoimmun disease with diverse clinical manifestations, which
can include end-organ damage. Neuropsychiatric systemic lupus erythematosus (NP-SLE) is defined as abnormalities of the
central, peripheral and autonomic nervous systems and the psychiatric syndromes observed in patients with SLE for which
other causes have been excluded.. However, the pathogenic mechanisms that result in primary neuropsychiatric
manifestations in NP-SLE are throught to include autoantibodies, vascular abnormalities, and the local production of
inflammatory mediators. Diagnosis is typically achieved throught careful analysis of clinical, laboatory, and imaging data on a
case-by-case basis. A better approach to management of NP-SLE may be achieved by : 1) the recognition of the
antiphospholipid syndrome and its treatment with anticoagulants; 2) the use of steroids, especially in patients with mild
manifestations; and 3) the use of pulse cyclophosphamide in diffuse / nonthrombotic CNS lupus.
Keywords : neuropsychiatric; systemic lupus erythematosus

PENDAHULUAN seizures atau kadang dengan stroke.3

Systemic lupus erythematosus (SLE) merupakan penyakit
autoimmun kronik, heterogen, dengan berbagai manifestasi
klinis yang dapat melibatkan kerusakan organ akhir. Disebutkan
bahwa sel B memainkan peranan penting pada patofisiologi
lupus melalui produksi autoantibodi dan melalui mekanisme
autoantibodi-independen, seperti adanya autoantigen, aktifasi
sel T dan produksi sitokin.1
Systemic lupus erythematosus (SLE) dikenal sebagai
“the great imitator” oleh karena gejalanya sangat beragam di
mana sering meniru atau disalahartikan sebagai penyakit
lain, dan dikarenakan gejalanya muncul dan hilang tidak
dapat diramalkan.2
Keterlibatan sistem saraf pada penderita SLE telah
diketahui sejak lebih dari 100 tahun, berbagai tanda dan
gejala dari neuropsychiatric systemic lupus erythematosus
(NP-SLE) selanjutnya menggambarkan tantangan terhadap
diagnostik dan terapeutik.1
Meskipun keterlibatan sistem saraf pada SLE masih tidak
jelas dan bersifat kontroversi, penderita dengan lupus sering
mengalami tanda-tanda yang berkaitan dengan sistem saraf,
seperti nyeri kepala, confusion, kesulitan konsentrasi, fatigue,
Beberapa studi menyatakan bahwa SLE dengan
keterlibatan sistem saraf pusat (SSP) menunjukkan
prognosis yang buruk dan meningkatkan resiko kerusakan
sistem saraf atau kematian lebih awal.
Dari observasi prospektif penderita SLE selama lebih dari 5
tahun memperlihatkan bahwa riwayat neuropsikiatrik berkaitan
dengan outcome klinis yang buruk di mana sekitar 21-47% dari
penderita NP-SLE memperlihatkan kejadian rekurensi atau
munculnya onset baru sindroma NP-SLE dan 10% dari
kematian SLE berkaitan dengan keterlibatan SSP.1
DEFINISI
Systemic lupus erythematosus (SLE) adalah adalah
penyakit autoimmun yang melibatkan sistem-sistem organ
multipel yang ditegakkan secara klinis dan berhubungan
dengan antibodi terhadap nukleus sel.4
Neuropsychiatric systemic lupus erythematosus (NP-SLE)
didefinisikan sebagai kelainan pada SSP, perifer dan autonom
dan adanya sindroma psikiatrik pada penderita dengan SLE di
mana penyebab lain telah disingkirkan.1

The Journal of Medical School, University of Sumatera Utara | 122

Kiki Mohammad Iqbal
EPIDEMIOLOGI
Di seluruh dunia diperkirakan terdapat lebih dari 5 juta orang
menderita SLE.2 Prevalensi keseluruhan SLE di US berkisar
14.6-50.8 kasus per 100,000 populasi, dengan insidens yang
bervariasi dari 1.8-7.6 kasus per 100,000 per tahun.4 Di
Indonesia, jumlah penderita SLE diperkirakan mencapai 1.5 juta
orang, di mana 90% penderitanya adalah wanita.
Sementara di Bandung sendiri, 1 dari 3000 wanita
diperkirakan menderita lupus.5 Sembilan puluh persen kasus
SLE terjadi pada wanita.4 Insidens SLE dijumpai paling tinggi
diantara wanita berusia 14-64 tahun, sedang pria tidak memiliki
puncak insidens sehubungan dengan usia.6
Berdasarkan beberapa studi sebelumnya yang juga
menggunakan nomenklatur the American College of Rheuma-
tology (ACR) untuk mengklasifikasikan manifestasi neuro-
psikiatrik pada subjek SLE, maka prevalensi keseluruhan
gangguan neuropsikiatrik pada penderita SLE berkisar 37- 95%,
di mana sindroma yang paling sering seperti disfungsi kognitif,
nyeri kepala, gangguan mood, penyakit serebrovaskuler,
seizures, polineuropati, ansietas dan psikosis.1,7 Di literatur lain
disebutkan bahwa manifestasi sistem saraf dijumpai sampai
70% pada penderita SLE.8
Penelitian Jonsen dkk pada tahun 2002 mendapatkan
bahwa 38% penderita SLE mengalami manifestasi neuro-
psikiatrik (NP-SLE). Dijumpai persentase yang tinggi (55%)
munculnya NP-SLE yang dini pada perjalanan penyakit
dalam kurun waktu 1 tahun setelah diagnosis SLE.
Defisit motorik fokal dan sensorik, mencakup gangguan
gerak atau gait, neuropati perifer dan kranialis, merupakan
manifestasi neuropsikiatrik yang paling sering (26%), diikuti
dengan nyeri kepala (13%) dan seizures (12%). Dari 44
penderita NP-SLE, dijumpai 21 penderita (48%) dengan
hanya satu manifestasi neurologik.9
ETIOLOGI
Penyebab pasti dari SLE masih tidak diketahui dan tidak
ada konsensus yang menyatakan apakah SLE merupakan
penyakit yang berdiri sendiri atau sekelompok penyakit yang
saling berhubungan.2 Meskipun penyebab spesifik SLE
belumlah diketahui, faktor multipel telah dikaitkan dengan
perkembangan penyakit ini.6
Terdapat tiga mekanisme yang dipercayai menimbulkan
SLE, yaitu predisposisi genetika, penyebab lingkungan dan
reaksi obat (drug-induced lupus).2
PATOFISIOLOGI
Dengan adanya kumpulan dan beraneka manifestasi
neuropsikiatrik yang diamati pada penderita NP-SLE, maka
tidaklah mungkin hanya terdapat mekanisme tunggal pada
patogeniknya. Adapun mekanisme patogenik yang mendasari
munculnya manifestasi primer neuropsikiatrik pada NP-SLE
adalah mencakup autoantibodi, abnormalitas vaskuler dan
produksi lokal mediator inflamasi.1
1. Autoantibodi
Autoantibodi telah lama diduga memiliki peranan utama
pada patogenesis dari NP-SLE. Khususnya autoantibodi
123 | Majalah Kedokteran Nusantara • Volume 45 • No. 2 • Agustus 2012
terhadap protein otak tertentu, limfosit, protein P ribosom,
protein-phospholipid complexes, dan acidic glycolipids pada
neuronal dan membran myelin yang dikaitkan dengan NP-
SLE (Tabel 1).1
Tabel 1. Target antigenik dan defisit neurologik berkaitan
dengan autoantibodi pada SLE1
Autoantibodi Autoantigen Utama Defisit Neurologik
Antibodi antineuronal Tidak teridentifikasi Kerusakan difuse
Antibodi limfositotoksik Tidak teridentifikasi Gangguan kognitif
cross-reactive otak visuospatial
Antibodi antiribosomal P 60S eukaryotic ribosomal Psikosis lupus,
subunit proteins depresi
P0, P1, P2
Antibodi antifosfolipid Glikoprotein, cardiolipin, Stroke, seizures,
protrombin, protein C & S myelitis
transversalis, TIA,
epilepsi, disfungsi
kognitif
Antibodi antigangliosida Acid glycolipid pada Migren, stroke,
neuronal depresi,
dan membran myelin seizures, psikosis
Dikutip dari : Lupus Outlook : Avances in Targeted Therapy-
Recent Advances in Neuropsychiatric Systemic Lupus
Erythematosus : Classification, Assessment,
Pathogenesis, and Treatment. Available from : http://www.
freemedcme.com/cme/articles.cfm?mode=article_fullvi
ew&cme_id=32
Autoantibodi ini yang berikatan dengan permukaan
membran neuron-neuron (termasuk antibodi antineuronal,
antiribosomal P, dan antigangliosida) dapat menyebabkan
cedera neuronal sitotoksik langsung atau mempengaruhi
fungsi neuronal, meskipun baru sedikit bukti eksperimen
yang mendukung hipotesis ini.
Antibodi antifosfolipid berhubungan dengan trombosis
arteri dan vena, di mana hal ini mungkin melibatkan sirkulasi
serebral yang menimbulkan iskemik atau infark otak. Sel B
periferal tersendiri pada penderita SLE akan
memperlihatkan kelainan.1
2. Abnormalitas vaskuler
Studi neuropatologik telah memperlihatkan suatu
vaskulopati noninflamasi pada NP-SLE yang melibatkan
pembuluh-pembuluh darah kecil yang berkaitan dengan
mikroinfark otak. Namun, terdapat keterbatasan dalam hal
penggunaan patologi otak sebagai upaya mengenal NP-SLE,
mencakup adanya diskoneksi temporal antara kejadian
neuropsikiatrik dan pengenalan jaringan (khususnya pada
autopsi), deteksi hanya mencakup kelainan struktural, dan
kemungkinan beberapa penemuan merupakan faktor-faktor
pengganggu seperti infeksi atau kortikosteroid.1
3. Mediator inflamasi
Beberapa studi telah melibatkan sejumlah sitokin
proinflamatori pada NP-SLE, mencakup interleukin (IL)-2, IL-6,
IL-10, interferon-, dan tumor necrosis factor- (TNF-). Beberapa
peningkatan produksi sitokin mungkin sebagai akibat dari

aktifasi sel-sel yang dimediasi oleh autoantibodi pada ruang
intrathekal. Juga dijumpai bukti adanya hubungan antara
peningkatan kadar matrix metaloproteinace (MMP)-9 dan
NPSLE, terutama dengan gangguan kognitif.1
GAMBARAN KLINIS
Manifestasi NP-SLE tidaklah gampang untuk dikelom-
pokkan secara seragam. Gejala dapat bersifat fokal, difus,
sentral, perifer, psikiatrik, isolated, kompleks, simultan dan
sekuensial; dapat berupa gejala yang biasa dijumpai (seperti
nyeri kepala) sampai yang jarang (seperti psikosis) dan dapat
memperlihatkan keadaan penyakit yang aktif dan inaktif.1
Gejala SSP seringkali muncul saat SLE aktif pada
sistem organ lain. Berbagai daerah di otak, meningen, spinal
cord, saraf kranial dan saraf perifer dapat terlibat.4
Pada tahun 1999, komite penelitian ACR membuat suatu
nomenklatur standar dan menentukan definisi untuk NP-SLE.
Berdasarkan pendekatan konsensus dan gambaran pendapat
berbagai subspesialist (mencakup rheumatologi, neurologi,
immunologi, psikiatri dan neuropsikologi), maka 19 sindroma
neuropsikiatrik ditetapkan (Tabel 2) dengan kriteria diagnosik
dan metode untuk menegaskan masing-masing gejala.1,7
Tabel 2. Sindroma neuropsikiatrik pada SLE yang didefinisikan
oleh komite penelitian the American College of Rheumatology
(ACR)7
Pusat Perifer
Meningitis aseptik Sindroma Guillain-Barre
Penyakit serebrovaskuler Neuropati autonom
Sindroma demyelinating Mononeuropati
Nyeri kepala Myasthenia gravis
Gangguan gerak Neuropati kranialis
Myelopati Plexopati
Gangguan seizure Polineuropati
Acute confusional state
Gangguan ansietas
Disfungsi kognitif
Gangguan mood
Psikosis
Dikutip dari : Hanly JG. ACR classification criteria for
systemic lupus erythematosus : limitations and revisions to
neuropsychiatric variables. Lupus. 2004;13:861-4.
Manifestasi SSP yang diklasifikasikan menurut nomenklatur
ACR selanjutnya dibedakan menjadi gejala berat dan ringan.
Yang termasuk gejala berat yaitu meningitis aseptik, defisit
neurologik fokal (oleh karena penyakit serebrovaskuler atau
sindroma demyelinating), gangguan gerak, myelopati, seizures,
acute confusional state, gangguan mood dan psikosis.
Sedangkan gejala ringan termasuk nyeri kepala, gangguan
psikologikal reaktif, disfungsi kognitif dan gangguan ansietas.10
Nyeri kepala yang intractable, kesukaran dalam memori dan
pengutaraan alasan (reasoning) termasuk gambaran klinis
penyakit neurologis yang paling sering dijumpai pada penderita
SLE.4 Penderita lupus sering mengalami nyeri kepala yang
kadang tidak berhubungan dengan penyakit dasarnya. Sekitar
The Journal of Medical School, University of Sumatera Utara |
Neuropsychiatric systemic lupus erythematosus
20% penderita SLE mengalami nyeri kepala berat yang
berhubungan dengan penyakit dasarnya yang disebut
sebagai nyeri kepala lupus.
Disfungsi kognitif dijumpai pada penderita SLE aktif yang
ringan sampai sedang.3 Gejala SSP berupa disfungsi kognitif
ringan sampai riwayat seizure dijumpai sekitar 12-59%.
Semua tipe seizures telah dilaporkan, grand mal merupakan
yang paling sering. Insidens stroke cukup tinggi pada 5
tahun pertama penyakit. Penderita dengan antibodi
antifosfolipid disebutkan memiliki resiko yang lebih tinggi
untuk kejadian ini.4
PROSEDUR DIAGNOSTIK
Diagnosa SLE harus berdasarkan kumpulan penemuan
klinis yang tepat dan adanya bukti pemeriksaan laboratorium.
The American College of Rheumatology (ACR) membuat
kriteria untuk diagnosa SLE yang banyak digunakan (Tabel 3).11
Dijumpainya 4 dari 11 kriteria akan memberikan sensitivitas
85% dan spesifisitas 95%.6
Tabel 3. Klasifikasi kriteria diagnostik the American College
of Rheumatology (ACR) untuk SLE11
The diagnosis o systemic lupus erythematosus requires the presence of
four or more of the following 11 criteria, serially or simultaneously,
during any period of observation.
1. Malar rash: fixed erythema, flat or raised, over the malar
emibebces, tending to spare the nasolabial folds
3. Discoid rash. erythematous, raised patches with adherent keratotic
scaling and follicular plugging; possbly atrophic scarring in
older lesions
3. Photosensitivity: skin rash as a result of unusual reaction to sunlight,
as determined by patient history or physician observation
4. Oral ulcers: oral or nasopharyngeal ulceration. usually
painless, observed by physician swelling,
5. Arthritis: nonerosive arthritis involving two or more perpheral
joints, characterized by swelling, tenderness, or effusion
6. Serositis: pleuritis, by convincing history of pleuritic pain, rub
heard by physician, or ecidence of pleural effusion; or pericarditis
documented by electrocardiography, rub heard by physician, or
evidence of pericardial effusion
7. Renal disorder: persistent proteinuria, > 500 mg per 24 hours (0.5
g per day) or > 3+ if quantitation is not performed; or cellular
casts (my be red blood cell, hemoglobin, granular, tubular, or
mixed cellular casts)
8. Neurologic disorder: seizures or psychosis occurring in the absense
of offending drugs or known metabolic derangement (e.g., uremia,
ketoacidosis, electrolyte imbalance)
9. Hematologic disorder: hemolytic anemia with reticulocytosis; or
leukopenia, < 4,000 per mm3 (4.0 x 109 per L) on two or more
occasions; or lymphopenia, < 1,500 per mm3 (1.5 x 109 per L) on
two or more occasions; or thrombocytopenia, < 100 x 103 per mm3
(100 x 109 per L ) in the absence of offending drugs
10 Immunologic disorder: antibody to double-stranded DNA antigen
(anti-dsDNA) in abnormal titer; or presence of antibody to Sm
nulear antigen (anti-Sm); or positive finding of antiphospholipid
antibody based on an abnormal serum level of lgG or lgM
anticardiolipin antibodies, apositive test result for lupus
anticoagulant using a standard method, or a false-positive serologic
test for syphilis that is known to be positive for at least 6 months
and is confirmed by negative Treponema pallidum immobilization
or flurescent treponemal antibody absorption test
11. Antinuclear antibodies: an abnormal antinuclear antibody titer by
immunofluorescence or equivalent assay at any time and in the
absence of drugs known to be associated with drug-induced lupus
124
Kiki Mohammad Iqbal
Peningkatan titer antinuclear antibody (ANA) sampai 1:40
atau lebih merupakan kriteria diagnostik ACR yang paling
sensitif. Lebih dari 99% penderita SLE dijumpai peningkatan
titer ANA pada angka tertentu. Namun test ANA tidak spesifik
untuk SLE.
Dalam keadaan tidak dijumpai SLE, alasan yang paling
mungkin untuk hasil test ANA positif yaitu dijumpainya penyakit
jaringan konektif lainnya. Oleh karena tingginya nilai positif
palsu pada dilusi 1:40, maka titer ANA hanya dilakukan pada
penderita yang memenuhi kriteria klinis tertentu.11
Pada penderita dengan kecurigaan klinis yang tinggi dan
adanya titer ANA yang tinggi, maka pemeriksaan tambahan
diperlukan. Biasanya mencakup evaluasi antibodi terhadap
dsDNA, komplemen dan subtipe ANA seperti Sm (Smith),
Ro, La, dan ribonucleoprotein (RNP) (sering disebut panel
extractable nuclear antigens (ENA).
Studi skrining laboratorium untuk diagnosa possible SLE
sebaiknya mencakup complete blood count (CBC) dan
differential, kreatinin serum, urinalisa dengan mikroskopi, ANA
dan bila memungkinkan petanda (marker) dasar inflamatori.6
Diagnosa NP-SLE lebih bergantung pada sifat kejadian
neuropsikiatrik pada SLE, dibanding komplikasi terapi atau
proses penyakit yang koinsidental.
Diagnosa secara khas terpenuhi melalui analisa yang teliti
terhadap klinis, laboratorium dan data imaging berdasarkan
kasus per kasus.
Awalnya proses infeksi harus disingkirkan dengan
melakukan pemeriksaan yang meliputi evaluasi CSF, diikuti
dengan neuroimaging untuk menilai struktur dan fungsi otak.
Pemeriksaan neuropsikologi juga dapat dilakukan untuk
mengevaluasi fungsi kognitif.1
Studi elektrikal seperti electromyogram (EMG) dan
pemeriksaan konduksi saraf biasanya berguna untuk
menentukan keterlibatan gejala saraf perifer.3
1. Computed tomography (CT) dan magnetic resonance
imaging (MRI)
Computed tomography (CT) scanning dapat mendeteksi
lesi-lesi fokal (seperti perdarahan akut dan infark serebral) dan
tetap bermanfaat dalam situasi keadaan darurat, namun
sebagian besar telah tergantikan oleh pemeriksaan MRI, suatu
tehnik yang sangat sensitif mendeteksi infark lobar, perdarahan
SSP, myelitis transversalis dan beberapa penyakit lain yang
dapat membaurkan seperti abses otak dan tumor metastase.1
Frekuensi kelainan yang terlihat dari MRI pada SLE yaitu
sekitar 25-50%, semakin meningkat sesuai dengan pertamba-
han usia, keparahan penyakit dan adanya riwayat NP-SLE.
Gambaran yang paling sering dijumpai yaitu lesi fokal
punctate (berupa titik-titik) kecil di subcortical white
matter(15- 60%).
Suatu hal yang menarik, kelainan MRI, seperti infark, lesi
kecil white matter, hiperintensiti white matter, dan kortikal atrofi,
dijumpai sampai 75% pada penderita SLE yang memiliki
sindroma antifosfolipid, di mana prevalensi dan keparahan
penyakit pada keadaan ini lebih tinggi dibanding pada
penderita SLE tanpa sindroma antifosfolipid.1
125 | Majalah Kedokteran Nusantara • Volume 45 • No. 2 • Agustus 2012
Belakangan ini semakin berkembang aplikasi teknologi
MRI yang terbaru. Magnetic resonance spectroscopy (MRS)
dapat mengidentifikasi dan memperhitungkan (kuantifikasi)
metabolit otak dan hal ini dijadikan sebagai indikator
terhadap perubahan seluler.
Magnetization transfer imaging (MTI) sangat cocok
mendeteksi dan memperhitungkan (kuantifikasi) kerusakan
otak difus.
Lainnya, diffuse-weighted imaging (DWI) dapat memainkan
peranan penting dalam mendiagnosa oleh karena kemam-
puannya dalam mendeteksi cedera otak yang hiperakut, dan
dapat dipasangkan dengan MRI perfusion untuk membedakan
daerah infark dari iskemik.1
2. Positron emission tomography (PET) dan single
photon emission computed tomography (SPECT)
Fungsi otak dapat dievaluasi menggunakan positron
emission tomography (PET) scanning dan single photon
emission computed tomography (SPECT) scanning. Meskipun
penemuan gambaran PET seringkali abnormal pada penderita
NP-SLE, kegunaan tekniknya dapat dipersulit oleh sejumlah
persoalan seperti nonspesifisitas, harga, ketersediaan alat
terbatas, dosis radiasi dan ketidakmampuan dalam membeda-
kan lesi lama dengan lesi baru.1
Pemeriksaan SPECT dapat memberikan analisa semi-
kuantitatif terhadap cerebral blood flow (CBF) regional dan
metabolisme, serta dapat mengidentifikasi defisit fokal dan
difuse pada penderita NP-SLE.
Namun, karena kurangnya spesifisitas alat ini dan tidak
bermanfaat sebagai alat pendukung yang berdiri sendiri,maka
harus digandengkan dengan MRI atau CT untuk menilai struktur
otak. Hasil SPECT scan abnormal dapat dijumpai sampai
sekitar 50% pada penderita SLE tanpa adanya manifestasi klinis
dari NP-SLE.1
3. Electroencephalography (EEG)
Electroencephalography (EEG) dapat menilai aktifitas listrik
otak regional, dan hasil pemeriksaan EEG seringkali abnormal
pada penderita NP-SLE. Quantitative EEG (QEEG) merupakan
teknik yang lebih sensitif dan spesifik dibanding EEG; dan
dijumpai hasil QEEG yang abnormal pada 87% penderita NP-
SLE definite, 74% penderita NP-SLE probable dan 28%
penderita SLE tanpa gejala neuropsikiatrik. Namun teknik ini
tidak dapat membedakan kelainan yang berhubungan dengan
NP-SLE dan dengan kelainan pengganggu yang tidak berkaitan.
Suatu hal yang menarik, studi baru-baru ini melaporkan
bahwa kelainan EEG berhubungan dengan adanya antibodi
antifosfolipid meskipun tidak dijumpainya kelainan otak pada
pemeriksaan MRI.1
4. Lumbal pungsi (LP)
Lumbal pungsi dilakukan untuk menyingkirkan proses
infeksi dengan gejala demam atau gejala neurologik lain.
Peningkatan jumlah sel dan kadar protein yang tidak spesifik
dan penurunan kadar glukosa dapat dijumpai pada cairan
serebrospinalis penderita dengan lupus SSP.6
 Neuropsychiatric systemic lupus erythematosus

Peningkatan kadar protein dijumpai pada 50% penderita
yang disertai pleositosis.4
PENATALAKSANAAN
Sebelum memutuskan untuk memulai pengobatan atau
bagaimana cara mengobati, perihal utama yang harus diperha-
tikan diantaranya yaitu : 1) penegakan diagnosa yang akurat; 2)
identifikasi dan pengobatan terhadap faktor pengganggu yang
menimbulkan penyakit SSP; 3) penilaian keparahan; dan 4)
identifikasi permasalahan yang mendasari mekanisme
patogenik.8
Dalam konteks ini, pendekatan manajemen terhadap NP-
SLE dapat tercapai dengan cara : 1) pengenalan sindroma
antifosfolipid (penyakit thrombotik umum) dan pengobatannya
dengan antikoagulan; 2) pemakaian steroid yang lebih
konservatif, khususnya pada penderita dengan manifestasi
ringan; dan 3) pemakaian cyclophosphamide pulse pada lupus
SSP difus / nonthrombotik (Tabel 4).8
Tabel 4. Pendekatan terapi pada NP-SLE 8
berkaitan dengan antibodi antifosfolipid, juga memberikan
perbaikan dengan antikoagulan.8
Manifestasi SSP difuse yang berat, seperti acute confusional
state, generalized seizures, ansietas, gangguan mood dan
psikosis secara umum memerlukan kortikosteroid dalam
pengobatan awalnya. Kortikosteroid dosis tinggi hanya diberikan
pada kasus yang berat, dan sebaiknya dalam periode singkat.
Terapi cyclophosphamide pulse IV dapat membantu apabila
manifestasi yang lebih berat telah bersifat refrakter terhadap
kortikosteroid dan agen immunosupresif lainnya, secara umum
yaitu apabila respons tidak terlihat dalam waktu 3-5 hari.
Plasmapheresis, methotrexate dan deksametason
intrathekal, azathioprine dan mycophenolate mofetil, masih
harus memerlukan studi lanjut untuk mengkonfirmasi
kegunaannya dalam pengobatan NP-SLE.
Penderita SLE dengan manifestasi berat yang tidak
ditoleransi dengan cyclophosphamide dan plasmapheresis
ternyata memberikan respons dengan obat azathioprine ini,
meskipun efeknya belum dikonfirmasi oleh studi lainnya.8

Mild CNS disease Severe CNS disease

Symptomatic therapy Diffuse/nonthrombotic disease Focal/thrombotic disease - aPL associated

 Analgesic/NSAIDs/calcium antagonists  Acute treatment  Prophylaxis

 Ergotamine - High-dose corticosteroids - Low-dose aspirin
 Anxiolytics - IV pulse methylprednisolone
 Antidepressants - - IV pulse cyclophosphamide  Thrombosis
Tricyclics-amitriptyline - Plasmapheresis - Long-term warfarin
- Fluoxe4tine - IV immunoglobulins - Arterial : INR =>_3.0
 Anticonvulsants - - Methotrexate (? intrathecal) - Venous : INR =2,5-3.0
Carbamazepine - Azathioprine
- Phenytoin - Mycophenolate mofetil  Recurrent thrombosis
- Phenobarbitone - Warfarin INR _> 3.0+low-dose aspirin
- Va lp roa te  Chronic treatment
- Lamotrigine - Taper corticosteroids  Difficult (resistant) cases with recurrent thrombosis
 Antipsychotics - IV pulse cyclophosphamide - Warfarin INR _> 3.0
- Haloperidol - Metho trexate +
- Chlorpromazine - Azathioprine - Corticosteroids
- Risperidone - Mycophenolate mofetil - Immunosuppressants
 Low dose corticosteroids - IV immunoglobulins
- Plasmapheresis

Dikutip dari : Sanna G, Bertolaccini ML and Mathieu A. Central nervous system lupus : a clinical approach to therapy. Lupus. 2003;12:935-42

Penderita dengan manifestasi ringan (seperti nyeri
kepala atau depresi) hanya memerlukan pengobatan
simptomatik saja dengan analgetik, antidepresan dan
pendukung psikologikal.
Pada menifestasi SSP yang lebih berat, sangat penting
membedakan antara mekanisme thrombotik (manifestasi
fokal) dan nonthrombotik (manifestasi difus).8
Manifestasi SSP fokal, secara umum diakibatkan oleh
karena mekanisme thrombotik yang mendasari, paling sering
berkaitan dengan keberadaan antibodi antifosfolipid, dan anti-
koagulan jangka panjang merupakan pilihan pengobatannya.
Heparin diindikasikan selama fase akut, diikuti dengan
warfarin jangka panjang dalam rangka pencegahan rekurens.
Manifestasi SSP fokal lainnya, seperti sindroma demyelinating,
myelitis transversalis, chorea, migren dan seizures, yang
Satu kesempatan untuk memperbaiki terapi di masa akan
datang yaitu dengan target pendekatan immunosupresif.
Salah satu terapi target yaitu rituximab, suatu antibodi
monoklonal anti-CD20 dengan target selektif terhadap sel B
CD20, mengecualikan stem cells dan sel plasma.
Studi awal pada penderita SLE menunjukkan potensial
monoterapi rituximab, dan kombinasi terapi dengan
cyclophosphamide. Outcome positif mencakup deplesi sel B,
yang biasanya bersifat sementara, namun berkaitan dengan
perbaikan skore kuantitatif aktifitas penyakit global beberapa
bulan sampai tahun.1
Pada European Congress of Rheumatology baru-baru ini
di Vienna, data penting dari percobaan tanpa kontrol
mengusulkan peranan modulasi sel B pada pengobatan NP-
SLE. Dua puluh dua penderita yang memenuhi kriteria ACR

The Journal of Medical School, University of Sumatera Utara | 126

Kiki Mohammad Iqbal
untuk suatu NP-SLE, menerima monoterapi rituximab (12
penderita, 1000 mg), kombinasi rituximab dengan cyclo-
phosphamide (7 penderita, 750 mg), atau plasmapheresis
yang disinkronisasikan dengan cyclophosphamide yang
diikuti dengan rituximab pemelihaaan (3 penderita).
Sebagian besar penderita menerima glukokortikoid
preinfus (solumedrol 100 mg) dalam rangka meminimalkan
reaksi potensial infus. Setelah mencapai 18 bulan follow-up,
14 dari 19 (72%) penderita yang mendapat pengobatan
dengan rituximab tunggal atau dengan kombinasi,
memperlihatkan perbaikan parameter objektif dan indeks
aktifitas penyakit SLE standar.1
PROGNOSA
Beberapa studi menyatakan bahwa SLE dengan
keterlibatan SSP menunjukkan prognosis yang buruk dan
meningkatkan resiko kerusakan sistem saraf atau kematian
lebih awal.
Dari observasi prospektif penderita SLE selama lebih dari 5
tahun memperlihatkan bahwa riwayat neuropsikiatrik berkaitan
dengan outcome klinis yang jelek di mana sekitar 21-47% dari
penderita NP-SLE memperlihatkan kejadian rekurensi atau
munculnya onset baru sindroma NP-SLE dan 10% dari
kematian SLE berkaitan dengan keterlibatan SSP.1
Disfungsi kognitif yang dialami populasi penderita SLE
memiliki pengaruh yang signifikan terhadap kemampuan fungsi
mereka. Frekuensi disabilitas yang semakin meningkat telah
dilaporkan pada penderita SLE dengan kelainan neuropsikiatrik
bila dibanding dengan penderita SLE tanpa kelainan
neurospikiatrik dan populasi umum.1
KESIMPULAN
Neuropsychiatric systemic lupus erythematosus (NP-SLE)
didefinisikan sebagai kelainan pada SSP, perifer dan autonom
dan adanya sindroma psikiatrik pada penderita dengan SLE di
mana penyebab lain telah disingkirkan.
Mekanisme patogenik yang mendasari munculnya
manifestasi primer neuropsikiatrik pada NP-SLE adalah
mencakup autoantibodi, abnormalitas vaskuler dan produksi
lokal mediator inflamasi.
Diagnosa NP-SLE sebagian besar bergantung pada sifat
kejadian neuropsikiatrik pada SLE, selain komplikasi terapi atau
proses penyakit yang koinsidental. Diagnosa secara khas
terpenuhi melalui analisa yang teliti terhadap klinis, laboratorium
dan data imaging berdasarkan kasus per kasus.
Pendekatan manajemen NP-SLE dapat tercapai dengan
cara : a) pengenalan sindroma antifosfolipid (penyakit thrombotik
umum) dan pengobatannya dengan antikoagulan; b) pemakaian
127 | Majalah Kedokteran Nusantara • Volume 45 • No. 2 • Agustus 2012
Neuropsychiatric systemic lupus erythematosus
steroid yang lebih konservatif, khususnya pada penderita
dengan manifestasi ringan; dan c) pemakaian cyclophospha-
mide pulse pada lupus SSP difus / nonthrombotik.
Beberapa studi menyatakan bahwa SLE dengan
keterlibatan SSP menunjukkan prognosis yang buruk dan
meningkatkan resiko kerusakan sistem saraf atau kematian
lebih awal.
DAFTAR PUSTAKA
1. Lupus outlook: advances in targeted therapy–recent
advances in neuropsychiatric systemic lupus erythematosus:
classification, assessment, pathogenesis, and treatment.
[Online]. Available from: http://www.freemedcme.com/cme/
articles.cfm?mode=articlefullview&cme_id=32
2. Lupus erythematosus. [Online]. 2006. Available from:
http://www.en.wikipedia.org/wiki/Lupus_erythematosus
3. Wallace DJ. Systemic lupus and the nervous system.
[Online]. 2005. Available from: URL: http://www.lupus.org/
education/brochures/systemic.html
4. Lamont DW. Systemic lupus erythematosus. [Online].
2006. Available from: http://www.emedicine.com/
emerg/topic564.htm
5. Budiastuti A. Lupus. [Online] 2006. Available from: http://
www.pikiran-rakyat.com/cetak/2006/052006/09/belia/
selancar.htm
6. Bartels CM. Systemic lupus erythematosus. [Online]
2006. Available from: http://www.emedicine.com/med/
topic2228.htm:
7. Hanly JG. ACR classification criteria for systemic lupus
erythematosus : limitations and revisions to neuropsychiatric
variables. Lupus. 2004;13:861-4.
8. Sanna G, Bertolaccini ML, Mathieu A. Central nervous
system lupus: a clinical approach to therapy. Lupus.
2003;12:935-42.
9. Jonsen A, Bengtsson AA, Nived O, Ryberg B and Sturfelt
G. Outcome of neuropsychiatric systemic lupus erythema-
tosus within a defined Swedish population: increased
morbidity but low mortalty. Rheumatology. 2002;41:1308-
1 2 .
10. Weiner SM, Otte A, Schumacher M, Klein R, Gutfleisch J,
Brink I, et al. Diagnosis and monitoring of central nervous
system involvement in systemic lupus erythematosus :
value of F-18 fluorodeoxyglucose PET. Ann Rheum Dis.
2000;59:377-85.
11. Gill JM, Quisel AM, Rocca PV and Walters DT. Diagnosis
of systemic lupus erythematosus. Am Fam Physician.
2003;68:2179-86.