Opsi 4

DATA MAHASISWA
UNIVERSITAS INDONESIA

NAMA : …………………………………………………………………………………….
NPM : …………………………………………………………………………………….
FAKULTAS : …………………………………………………………………………………….
PROGRAM STUDI : …………………………………………………………………………………….
Data Diri

Dengan ini saya,

Nama : ....................................................................................
Fakultas/ Departemen : ....................................................................................
Tempat tinggal sekarang : ....................................................................................
Nomor Telepon : ……………………………………………………………
Nomor HP : ....................................................................................
Alamat e-mail : ……………………………………………………………

Nama Ayah/ Wali : ……………………………………………………………

Nama Ibu
Nomor Telepon Orang Tua/Wali
Anak ke
Alamat Rumah Sekarang
Beasiswa yang pernah/
sedang didapat
: ……………………………………………………………
: ……………………………………………………………
: ................. dari ................bersaudara
: ……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
:……………………………………………………………
……………………………………………………………

Penanggung biaya : ……………………………………………………………

Prestasi yang pernah dicapai : ………………......………………………………………
……………………………………………………………

Dengan ini kami sampaikan data yang diperlukan untuk menentukan besaran Biaya Operasional
Pendidikan (BOP) per semesternya.

I. Pekerjaan dan Penghasilan Keluarga :

 Pekerjaan Ayah / Wali : .....................................................
Jabatan : ......................................................
Golongan (jika PNS) : ......................................................
Instansi : ......................................................
Jenis usaha (serinci mungkin, jika ada) : .....................................................
Jumlah karyawan : ......................................................
Pekerjaan lain (sebutkan) : ......................................................
Pendapatan Ayah (Wali) total per bulan : Rp. ..............................................
 Pekerjaan Ibu / Wali : .....................................................
Jabatan : ......................................................
Pekerjaan lain (sebutkan) : ......................................................
Pendapatan Ibu (Wali) total per bulan : Rp. ..............................................
  Rata-Rata Pendapatan tambahan
pribadi/keluarga per bulan
(misalnya hasil sewa, dll) : Rp. ..............................................
 Penghasilan saudara yang bekerja
dan belum menikah per bulan : Rp. ..............................................

II. Pengeluaran dan Data Keluarga :

 Biaya hidup keluarga per bulan : Rp. ................................................
 Jumlah saudara yang masih sekolah : ......................................... orang
 Jumlah saudara yang masih kuliah : ......................................... orang
 NPM saudara yang masih kuliah di UI dan asal Fakultas : .........................................................
(jika ada) .........................................................

 Biaya kuliah per semester saat ini : Rp. ................................................

 Rata-rata besar tagihan listrik per bulan : Rp. ................................................
 Rata-rata biaya komunikasi (tagihan
telepon dan biaya pulsa HP per bulan) : Rp. ................................................
 Rata-rata besar tagihan air per bulan : Rp. ................................................
 Pengeluaran untuk rokok : Rp ................................................
 Pengeluaraan biaya makan dan minum keluarga per hari:
1. < Rp. 35,000,-
2. Rp. 35,000,- s.d. < Rp. 50,000,-
3. Rp. 50,000,- s.d. < Rp. 75,000,-
4. Rp. 75,000,- s.d. < Rp. 100,000,-
5. > Rp. 100,000,-
 Pengeluaran yang lain : Rp. ................................................
Jelaskan .....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
III. Status kepemilikan rumah orang tua sekarang :
Isi dengan tanda X
[ ] Milik sendiri
[ ] Kontrakan
[ ] Lain-lain, sebutkan ........................................................................................

IV. Biaya pendidikan Anda ditanggung oleh :

Isi dengan tanda X
[ ] Sendiri
[ ] Orang tua
[ ] Saudara
[ ] Beasiswa, dari ...............................................................................................

V. Alat transportasi yang dipakai .........................................................................

VI. Jelaskan tingkat pendidikan dari saudara yang menjadi tanggungan orang tua/wali
mahasiswa (SD/SMP/SMA/PT) serta nama institusi pendidikan dari saudara
tersebut:

.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

VII. Keterangan Tambahan

Isi dengan tanda X sesuai dengan apa yang keluarga Anda miliki:
1. Rumah Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah : ....................
(jika ya, lampirkan Fotokopi PBB terakhir)
2. Tanah/sawah/kebun Ya [ ] Tidak [ ] Luas : ....................
(jika ya, lampirkan Fotokopi PBB terakhir)
3. Mobil Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah : ....................
(jika ya, lampirkan Fotokopi STNK yang berlaku)
Tahun keluaran mobil : tahun...................................................................................................
4. Motor Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah : ....................
(jika ya, harus lampirkan Fotokopi STNK yang berlaku)
Tahun keluaran motor : tahun...................................................................................................
5. Air Conditioner (AC) Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah : ....................
6. Asset lainnya (misal deposito, saham, reksadana, dan lainnya)
Ya [ ] Tidak [ ]
Sebutkan :............................................................................................................................................

VIII. Isilah dengan singkat kondisi ekonomi keluarga dan kondisi khusus yang dialami
keluarga saat ini:
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
IX. Berkas lain yang kami lampirkan sebagai berikut:
Berkas Wajib:
1. Slip Gaji/ Keterangan Penghasilan 3 (tiga) bulan terakhir;
2. Fotokopi Kartu Keluarga;
3. Fotokopi KTP (penangung jawab Biaya Pendidikan dan Mahasiswa);

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya sudah menerima dan memahami formulir isian Form penentuan besaran Biaya
Pendidikan di Universitas Indonesia Tahun ………...;
2. Data yang diserahkan ke Universitas Indonesia untuk persyaratan penentuan besaran Biaya
Pendidikan adalah benar dan setiap saat siap untuk diperiksa kebenarannya. Apabila
terdapat ketidaksesuaian fakta atas data-data tersebut, maka saya bersedia menerima
sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
3. Berkas ini menjadi salah satu petimbangan pihak Universitas Indonesia dalam menetapkan
besaran Biaya Pendidikan;
4. Menerima keputusan apapun yang ditetapkan oleh Panitia untuk Biaya Pendidikan anak
saya. Selanjutnya, saya akan melaksanakan keputusan tersebut sesuai dengan prosedur dan
ketentuan yang berlaku.

X. Pengajuan Besaran Biaya Pendidikan per Semester

Dengan ini saya mengajukan Besaran Biaya Pendidikan per Semester dengan rincian
sebagai berikut:

Biaya Operasional Pendidikan (BOP) : Rp......................................................................................

Terbilang:..........................................................................................................................................................

Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya, tidak ada kepemilikan yang tidak
saya sebutkan, dan apabila ada informasi yang tidak benar saya siap diberi sanksi berupa
pembayaran sebesar 2 (dua) kali lipat dari tagihan normal Biaya Pendidikan sesuai dengan
SK Rektor tentang Biaya Pendidikan yang berlaku atau diskors dari kuliah, atau dikeluarkan
dari Universitas Indonesia.
Terima kasih.
............., ...........................
Orang Tua/Wali Pemohon, Pemohon,

Materai Rp6000,-

( ) ( )