Lampiran III Lampiran III

Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018 Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI FORMULIR SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Model N 3 Model N 3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini: Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. Calon Suami: A. Calon Suami:

1. Nama lengkap dan alias : .......................................................................... 1. Nama lengkap dan alias : ..........................................................................
2. Bin : .......................................................................... 2. Bin : ..........................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan : .......................................................................... 3. Nomor Induk Kependudukan : ..........................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : .......................................................................... 4. Tempat dan tanggal lahir : ..........................................................................
5. Kewarganegaraan : .......................................................................... 5. Kewarganegaraan : ..........................................................................
6. Agama : .......................................................................... 6. Agama : ..........................................................................
7. Pekerjaan : .......................................................................... 7. Pekerjaan : ..........................................................................
8. Alamat : .......................................................................... 8. Alamat : ..........................................................................

B. Calon Istri: B. Calon Istri:

1. Nama lengkap dan alias : .......................................................................... 1. Nama lengkap dan alias : ..........................................................................
2. Binti : .......................................................................... 2. Binti : ..........................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan : .......................................................................... 3. Nomor Induk Kependudukan : ..........................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : .......................................................................... 4. Tempat dan tanggal lahir : ..........................................................................
5. Kewarganegaraan : .......................................................................... 5. Kewarganegaraan : ..........................................................................
6. Agama : .......................................................................... 6. Agama : ..........................................................................
7. Pekerjaan : .......................................................................... 7. Pekerjaan : ..........................................................................
8. Alamat : ......................................................................... 8. Alamat : .........................................................................

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri,
tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan. tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.

Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya. Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

......................................, ................................... 20.... ......................................, ................................... 20....

Calon Suami Calon Istri, Calon Suami Calon Istri,

......................................... ......................................... ......................................... .........................................