Epidemiologi Varisella

Varicella terdistribusi ke seluruh dunia, tetapi insiden spesifik usia berbeda pada iklim
sedang versus tropis, dan pada populasi yang telah menerima vaksin varicella. Di daerah
beriklim sedang dengan tidak adanya vaksinasi varicella, varicella merupakan endemik, dengan
prevalensi musiman berulang secara teratur di musim dingin dan musim semi, dan periode
epidemik yang bergantung pada akumulasi orang yang rentan. Di Eropa dan Amerika Utara di
era sebelum vaksinasi, 90% kasus terjadi pada anak-anak kurang dari usia 10 tahun dan kurang
dari 5% pada individu yang lebih tua dari usia 15 tahun. Dari 1988 hingga 1995, ada sekitar
11.000 rawat inap dan 100 kematian yang disebabkan oleh varicella setiap tahun di Amerika
Serikat. Risiko rawat inap dan kematian jauh lebih tinggi pada bayi dan orang dewasa
dibandingkan pada anak-anak, dan sebagian besar kematian terkait varicella terjadi pada orang
yang sebelumnya sehat. Di negara tropis dan semitropis, rerata usia varicella lebih tinggi dan
kerentanan di antara orang dewasa terhadap infeksi VZV primer secara signifikan lebih besar
daripada di daerah beriklim sedang. Tingkat kerentanan yang tinggi terhadap varicella di
kalangan imigran dewasa dari iklim tropis didokumentasikan dengan baik di militer AS, di mana
banyak rekrutan dari Puerto Rico dan Filipina telah seronegatif. Hal ini penting untuk rumah
sakit, di mana pekerja perawatan kesehatan yang rentan dapat menimbulkan risiko varicella
nosokomial yang signifikan.

Penggunaan luas vaksin varisela telah secara nyata mengubah epidemiologi varicella. Di
Amerika Serikat, tingkat cakupan vaksin di antara anak-anak yang rentan meningkat dari 0%
pada tahun 1995, ketika vaksin varicella dilisensikan, hingga 88% pada tahun 2004. Hal ini telah
menghasilkan penurunan kasus varicella dan rawat inap terkait varicella. Dari tahun 1995 hingga
2000, kasus varicella yang dilaporkan ke Centers for Disease Control (CDC) menurun sebesar
71% -84%, tergantung pada area pengawasan; pada tahun 2005 insidensi varicella telah menurun
hingga 90%, dengan penurunan yang sebanding pada rawat inap terkait varisela. Penurunan ini
terbesar di antara anak-anak berusia 1-4 tahun, tetapi kasus menurun di semua kelompok usia,
termasuk bayi yang tidak divaksinasi dan orang dewasa, yang mencerminkan kekebalan
kelompok. Kematian terkait Varicella juga telah menurun secara substansial setelah pengenalan
vaksin varicella. Dari tahun 1990 hingga 1994, kematian akibat varicella menurun sebesar 66%
di semua kelompok umur di bawah 50 tahun, dengan penurunan terbesar (92%) di antara anak-
anak usia 1-4 tahun.

Varicella sangat mudah menular. Angka serangan 87% di antara saudara-saudara yang
rentan dalam rumah tangga dan hampir 70% di antara pasien yang rentan di bangsal rumah sakit
telah dilaporkan. Lebih dari 95% kasus varicella secara klinis tampak jelas, meskipun kadang-
kadang eksantem mungkin sangat jarang dan sementara untuk dilewatkan tanpa disadari.
Seorang pasien yang khas menular selama 1-2 hari (jarang, 3-4 hari) sebelum exanthem muncul,
dan selama 4 atau 5 hari sesudahnya, yaitu, sampai terakhir dari vesikel berkerak. Pasien
immunocompromised, yang mungkin mengalami banyak lesi berturut-turut selama seminggu
atau lebih, menular untuk jangka waktu yang lebih lama. Periode inkubasi rata-rata varicella
adalah 14 atau 15 hari, dengan kisaran 10-23 hari. Hal ini sering lebih lama pada pasien yang
mengembangkan varicella setelah imunisasi pasif dengan immune globulin varicella-zoster
(VZIG) atau zoster immune plasma (ZIP), atau setelah imunisasi dengan vaksin varicella Oka
strain hidup dilemahkan.

Rute utama dimana varisela diperoleh dan ditularkan melalui saluran pernapasan, tetapi
infeksi juga dapat menyebar melalui kontak langsung. Krusta Varicella tidak menular, dan durasi
infektivitas tetesan yang mengandung virus mungkin sangat terbatas. Meskipun infeksi pasien
dengan varicella diperkirakan sangat bergantung pada virus yang dilepaskan dari membran
mukosa saluran pernapasan bagian atas, VZV jarang sekali dibiakkan dari sekresi faring; Namun,
VZV DNA dapat dideteksi di oropharynx mayoritas pasien menggunakan tes berbasis rantai
polymerase (PCR).

Varicella alami (yaitu, varicella yang disebabkan oleh wildtype VZV) umumnya
memberi kekebalan seumur hidup terhadap penyakit ini. Pemaparan kembali terhadap virus
meningkatkan respon imun humoral dan dimediasi sel, tetapi jarang mengarah pada penyakit
klinis. Kebanyakan melaporkan serangan kedua varicella yang melibatkan diagnosa yang salah;
yang lain mungkin mewakili diseminasi kulit pada pasien dengan herpes zoster. Pasien
immunocompromise yang parah, reinfections dimanifestasikan sebagai varicella telah diamati.
Selain itu, orang yang mengembangkan varicella yang dimodifikasi (misalnya, karena mereka
terinfeksi pada awal masa bayi dengan adanya antibodi ibu atau telah diimunisasi dengan vaksin
varisela hidup dilemahkan) dapat merespon paparan eksogen dengan mengembangkan episode
kedua, biasanya ringan.

Epidemiologi Herpes Zoster

Herpes zoster terjadi secara sporadis sepanjang tahun tanpa prevalensi musiman.
Terjadinya herpes zoster tidak tergantung pada prevalensi varicella, dan tidak ada bukti yang
meyakinkan bahwa herpes zoster dapat diperoleh melalui kontak dengan orang lain dengan
varicella atau herpes zoster. Sebaliknya, kejadian herpes zoster ditentukan oleh faktor-faktor
yang mempengaruhi hubungan host-virus.

Salah satu faktor risiko kuat adalah usia yang lebih tua (Gambar 194-1A). Insiden herpes
zoster adalah 1,5-3,0 per 1.000 orang dalam segala usia dan 7–11 per 1.000 per tahun pada orang
berusia di atas 60 tahun dalam studi Eropa dan Amerika Utara. Diperkirakan bahwa ada lebih
dari satu juta kasus baru herpes zoster di Amerika Serikat setiap tahun, lebih dari setengahnya
terjadi pada orang ≥60 tahun, dan jumlah ini akan bertambah seiring bertambahnya usia
populasi.

Faktor risiko utama lainnya adalah disfungsi imun seluler. Pasien imunosupresif memiliki
risiko 20-100 kali lebih besar dari herpes zoster dibandingkan individu yang memiliki
kemampuan imun yang sama pada usia yang sama. Kondisi imunosupresif yang terkait dengan
risiko tinggi herpes zoster termasuk infeksi HIV, transplantasi sumsum tulang, leukemia dan
limfoma, penggunaan kemoterapi kanker, dan penggunaan kortikosteroid. Herpes zoster adalah
"infeksi oportunistik" yang menonjol dan awal pada orang yang terinfeksi HIV, yang sering
menjadi tanda pertama defisiensi imun. Dengan demikian, infeksi HIV harus dipertimbangkan
pada individu yang mengembangkan herpes zoster.

Faktor-faktor lain yang dilaporkan meningkatkan risiko herpes zoster termasuk jenis
kelamin perempuan, trauma fisik pada dermatom yang terkena dampak, polimorfisme gen IL-10,
dan ras kulit putih. Paparan pada anak-anak dan kontak dengan kasus varicella telah dilaporkan
meningkatkan level VZV-CMI dan memberi perlindungan terhadap herpes zoster.
 Episode kedua herpes zoster jarang terjadi pada orang yang imunokompeten, dan
serangan ketiga sangat jarang. Orang yang menderita lebih dari satu episode mungkin mengalami
gangguan sistem imun. Pasien imunokompeten yang menderita beberapa episode penyakit
seperti herpes zoster cenderung menderita infeksi virus herpes simpleks berulang-ulang.

Pasien dengan herpes zoster kurang menular dibandingkan pasien dengan varicella.
Tingkat di mana kontak rumah tangga yang rentan mengembangkan varicella setelah terpapar
herpes zoster tampaknya sekitar sepertiga dari tingkat yang diamati setelah terpapar varicella.
Virus dapat diisolasi dari vesikula dan pustula pada herpes zoster tanpa komplikasi hingga 7 hari
setelah munculnya ruam, dan untuk periode yang lebih lama pada individu yang mengalami
gangguan sistem imun. Pasien dengan dermatomal zoster yang tidak rumit tampaknya
menyebarkan infeksi dengan cara kontak langsung dengan lesi mereka. Penularan melalui udara
juga telah didokumentasikan. Pasien dengan herpes zoster disebarluaskan juga dapat menularkan
infeksi melalui aerosol, sehingga tindakan pencegahan terhadap udara, serta tindakan
pencegahan kontak, diperlukan untuk pasien tersebut.

Efek dari penurunan kejadian varicella, karena vaksinasi varisela luas anak-anak,
epidemiologi herpes zoster tidak jelas. Dalam jangka panjang, insidensi herpes zoster
kemungkinan menurun karena anak-anak yang sekarang menerima vaksin varisela sebelum
dewasa; vaksin herpes zoster yang terkait virus mungkin akan kurang sering dan kurang berat
pada orang dewasa yang lebih tua daripada herpes zoster virus tipe liar karena virus vaksin
sangat dilemahkan. Dalam jangka pendek, insidensi herpes zoster dapat meningkat karena
penurunan insidensi varicella akan mengurangi paparan populasi orang dewasa terhadap VZV
sehingga mengurangi peningkatan kekebalan, mempercepat penurunan kekebalan yang berkaitan
dengan usia ke VZV, dan dengan demikian meningkatkan usia- risiko spesifik herpes zoster.
Namun, penelitian terbaru tentang herpes zoster pada populasi dengan vaksinasi varicella yang
tinggi menunjukkan sedikit atau tidak ada peningkatan insidensi herpes zoster

ETIOLOGI DAN PATOGENESIS

VZV adalah anggota family herpesvirus. Anggota lain yang patogen untuk manusia
termasuk virus herpes simpleks tipe 1 (HSV-1) dan tipe 2 (HSV-2); cytomegalovirus (CMV);
Virus Epstein-Barr (EBV); herpesvirus-6 manusia (HHV-6) dan herpesvirus-7 manusia (HHV-
7), yang menyebabkan roseola; dan sarkoma Kaposi yang berhubungan dengan herpes, juga
disebut tipe herpesvirus manusia . Semua virus herpes secara morfologis tidak dapat dibedakan
dan memiliki sejumlah sifat, termasuk kemampuan untuk menetapkan infeksi laten yang
bertahan seumur hidup.

Genom VZV mengkodekan sekitar 70 gen unik, yang sebagian besar memiliki sekuens
DNA dan homologi fungsional untuk gen-gen virus herpes lainnya. Produk gen awal segera (IE)
mengatur replikasi VZV. Produk gen awal, seperti kinase timidin spesifik virus dan polimerase
DNA virus, mendukung replikasi virus. Akhir gen menyandikan protein struktural virus yang
berfungsi sebagai target untuk menetralisir antibodi dan respon imun seluler.

Hanya ada satu serotipe VZV. Namun, ada beberapa genotipe VZV yang menampilkan
segregasi geografis dan rekombinasi, dan variasi kecil dalam urutan nukleotida mereka
memungkinkan seseorang untuk membedakan jenis liar dari strain virus vaksin, dan untuk "sidik
jari" virus yang diisolasi dari masing-masing pasien.

PATOGENESIS VARICELLA

Masuknya VZV melalui mukosa saluran pernapasan bagian atas dan orofaring.
Multiplikasi awal terjadi, di mana VZV menginfeksi sel T tonsil, yang menyebarkan virus
melalui darah dan limfatik (viremia primer). Sel T yang terinfeksi membawa virus ke sistem
retikuloendotelial, situs utama replikasi virus selama sisa periode inkubasi, dan ke kulit, di mana
respon imun bawaan menunda replikasi VZV dan pembentukan ruam. Infeksi inkubasi sebagian
terkandung oleh pertahanan inang bawaan [misalnya, interferon, sel pembunuh alami (NK)] dan
dengan mengembangkan tanggapan imun spesifik VZV. Pada sebagian besar individu, replikasi
virus pada akhirnya memberikan pertahanan pengembang yang sedang berkembang ini, sehingga
sekitar 2 minggu setelah infeksi, viremia yang lebih besar (sekunder) dan gejala dan lesi yang
terkait terjadi. Lesi kulit muncul berturut-turut, mencerminkan viremia siklis, yang pada inang
normal diakhiri setelah sekitar 3 hari oleh respon imun humoral dan seluler spesifik VZV. Virus
bersirkulasi pada leukosit mononuklear, terutama limfosit. Bahkan dalam varicella tanpa
komplikasi, viremia sekunder menghasilkan infeksi subklinis dari banyak organ di samping kulit.
Respons imun inang yang efektif mengakhiri viremia dan membatasi perkembangan lesi
varicella di kulit dan organ lain. Imunitas humer terhadap VZV melindungi terhadap varicella.
Orang dengan antibodi serum terdeteksi yang dihasilkan dari infeksi VZV tipe liar biasanya tidak
menjadi sakit setelah paparan eksogen. Imunitas seluler ke VZV juga berkembang selama
varicella, bertahan selama bertahun-tahun, dan melindungi terhadap infeksi berat.

PATOGENESIS HERPES ZOSTER

Selama terinfeksi varisela, VZV lolos dari lesi di permukaan kulit dan mukosa menuju
ujung saraf sensorik yang berdekatan dan diangkut secara sentripetal ke atas serabut sensorik ke
ganglia sensoris. Sel T yang terinfeksi juga dapat membawa virus ke ganglia sensoris secara
hematogen. Di ganglia, virus membentuk infeksi laten yang berlangsung seumur hidup. Herpes
zoster paling sering terjadi pada dermatom di mana ruam varicella mencapai kepadatan tertinggi
— mereka dipersarafi oleh divisi (opthalmik) pertama saraf trigeminal dan oleh ganglia sensorik
tulang belakang dari T1 ke L2.

Meskipun virus laten di ganglia mempertahankan potensinya untuk infektivitas penuh,

reaktivasi adalah sporadis dan jarang, dan virus infeksi tampaknya tidak hadir selama latensi.
Mekanisme yang terlibat dalam reaktivasi VZV laten tidak jelas, tetapi reaktivasi telah dikaitkan
dengan imunosupresi; stres emosional; iradiasi kolom tulang belakang; keterlibatan tumor pada
tali pusat, ganglion akar dorsal, atau struktur yang berdekatan; trauma lokal; manipulasi bedah
tulang belakang; dan sinusitis frontalis (sebagai endapan zoster mata). Yang paling penting
adalah penurunan imunitas seluler VZV-spesifik yang terjadi dengan bertambahnya usia.

VZV juga dapat aktif kembali tanpa menghasilkan penyakit yang jelas. Jumlah kecil
antigen virus yang dilepaskan selama reaktivasi yang terkandung akan diharapkan untuk
merangsang dan mempertahankan kekebalan host untuk VZV.Ketika kekebalan seluler spesifik
VZV turun di bawah beberapa tingkat kritis, virus yang diaktifkan kembali tidak dapat lagi
dikandung. Virus menggandakan dan menyebar di dalam ganglion, menyebabkan nekrosis
neuronal dan peradangan intens, suatu proses yang sering disertai dengan neuralgia yang parah.
VZV menular kemudian menyebar secara antidemik ke saraf sensorik, menyebabkan neuritis
hebat, dan dilepaskan dari ujung saraf sensorik di kulit, di mana ia menghasilkan klaster
karakteristik zoster vesikula. Penyebaran infeksi ganglion proksimal sepanjang akar saraf
posterior ke meningen dan medula spinalis dapat menyebabkan leptomeningitis lokal, pleositosis
cairan serebrospinal, dan mielitis segmental. Infeksi neuron motorik di tanduk anterior dan
peradangan dari akun akar saraf anterior untuk palsi lokal yang mungkin menyertai erupsi
kutaneus, dan perluasan infeksi dalam sistem saraf pusat (SSP) dapat menyebabkan komplikasi
herpes zoster yang jarang terjadi (misalnya, meningoencephalitis, mielitis melintang). Viremia
juga terjadi selama herpes zoster.

PATOGENESIS NYERI

Nyeri adalah gejala utama herpes zoster. Sering mendahului dan umumnya menyertai
ruam, dan sering terjadi setelah ruam telah sembuh - komplikasi yang dikenal sebagai
postherpetic neuralgia (PHN). Sejumlah mekanisme yang berbeda tetapi saling tumpang tindih
tampaknya terlibat dalam patogenesis nyeri pada herpes zoster dan PHN (Gambar 194-2).

Cedera pada saraf perifer dan neuron di ganglion memicu sinyal nyeri aferen. Peradangan
pada kulit memicu sinyal nociceptive yang semakin memperkuat rasa sakit pada kulit. Pelepasan
berlimpah asam amino rangsang dan neuropeptida yang disebabkan oleh serangan berkelanjutan
dari impuls aferen selama prodrom dan fase akut herpes zoster dapat menyebabkan cedera
eksitotoksik dan hilangnya interneuron penghambatan di tulang belakang dorsal tanduk.
Kerusakan neuron di sumsum tulang belakang dan ganglion, dan saraf perifer, penting dalam
patogenesis PHN. Saraf aferen primer yang rusak dapat menjadi aktif secara spontan dan
hipersensitif terhadap rangsangan perifer, dan juga rangsangan simpatik. Aktivitas nosiseptor
yang berlebihan dan pembentukan impuls ektopik dapat, pada gilirannya, menyadarkan neuron
CNS, menambah dan memperpanjang respon sentral terhadap rangsangan yang tidak berbahaya
dan juga tidak berbahaya. Secara klinis, mekanisme ini menghasilkan allodynia (rasa sakit dan /
atau sensasi tidak menyenangkan yang ditimbulkan oleh rangsangan yang biasanya
tidakmenyakitkan, misalnya, sentuhan ringan) dengan sedikit atau tanpa kehilangan sensorik.

Perubahan anatomis dan fungsional yang bertanggung jawab untuk PHN tampaknya
ditetapkan pada awal perjalanan herpes zoster. Ini akan menjelaskan korelasi keparahan nyeri
awal dan adanya nyeri prodromal dengan perkembangan PHN, dan kegagalan terapi antivirus
untuk sepenuhnya mencegah PHN (lihat di bawah).

MANIFESTASI KLINIS VARICELLA

PRODORMAL VARICELLA. Pada anak kecil, gejala prodromal jarang terjadi. Pada anak yang
lebih tua dan orang dewasa, ruam sering didahului oleh 2-3 hari demam, menggigil, malaise,
sakit kepala, anoreksia, sakit punggung parah, dan, pada beberapa pasien, sakit tenggorokan dan
batuk kering.

RUAM VARICELLA. Pada orang yang tidak divaksinasi, ruam dimulai pada wajah dan kulit
kepala dan menyebar cepat ke tubuh, lalu ekstremitas (Gambar 194-3). Lesi baru muncul
berturut-turut, tetapi distribusi mereka tetap sentral. Ruam cenderung lebih padat di bagian
belakang dan di antara tulang belikat daripada di tulang belikat dan bokong dan lebih banyak
pada medial daripada pada aspek lateral dari anggota badan. Tidak jarang memiliki beberapa lesi
pada telapak tangan dan telapak kaki, dan vesikel sering muncul lebih awal dan dalam jumlah
yang lebih besar di daerah peradangan,seperti ruam popok atau kulit terbakar.

Ciri yang mencolok dari lesi varicella adalah perkembangannya yang cepat, hanya sekitar
12 jam, dari makula berwarna merah ke papula, vesikel (Gambar 194-3A), pustula, dan krusta.
Vesikula khas varicella berdiameter 2–3 mm dan berbentuk elips, dengan sumbu panjangnya
sejajar dengan lipatan kulit.Vesikula awal dangkal dan berdinding tipis, dan dikelilingi oleh area
eritema yang tidak beraturan, yang memberikan lesi munculnya "titisan embun pada kelopak
mawar." Cairan vesikular segera menjadi keruh dengan masuknya sel-sel inflamasi, yang
mengubah vesikel menjadi pustule (Gambar 194-3B). Lesi kemudian mengering, dimulai di
tengah, pertama menghasilkan pustule umbilicated dan kemudian kerak. Kerak jatuh secara
spontan dalam 1–3 minggu, meninggalkan depresi merah muda dangkal yang berangsur-angsur
hilang. Jaringan parut jarang terjadi kecuali lesi trauma oleh pasien atau superinfeksi dengan
bakteri. Lesi penyembuhan dapat meninggalkan bintik hipopigmentasi yang bertahan selama
berminggu-minggu sampai berbulan-bulan; jika bekas luka terjadi, mereka depresi, seperti cacar.

Vesikel juga berkembang di membran mukosa mulut, hidung, faring, laring, trakea,
saluran pencernaan, saluran kemih, dan vagina. Vesikula mukosa ini pecah begitu cepat sehingga
tahap vesikuler mungkin terlewatkan. Sebaliknya, seseorang melihat ulkus dangkal dengan
diameter 2–3 mm.

Ciri khas dari varicella adalah kehadiran simultan, di salah satu area kulit, lesi di semua
tahap perkembangan. Penelitian prospektif yang cermat telah menunjukkan bahwa jumlah rata-
rata lesi pada anak-anak yang sehat berkisar antara 250 hingga 500; kasus sekunder akibat
paparan rumah tangga lebih parah daripada kasus primer akibat paparan di sekolah, mungkin
karena paparan yang lebih intens dan berkepanjangan di rumah menghasilkan inokulum virus
yang lebih tinggi.

Demam biasanya menetap selama lesi baru terus muncul, dan tingginya biasanya
sebanding dengan tingkat keparahan ruam. Ini mungkin tidak ada dalam kasus ringan atau
meningkat hingga 40,5 ° C (105 ° F) pada kasus berat dengan ruam yang luas. Demam
berkepanjangan atau kekambuhan demam setelah penurunan suhu badan dapat menandakan
infeksi bakteri sekunder atau komplikasi lain. Gejala yang paling menyulitkan adalah pruritus,
yang biasanya hadir di seluruh tahap vesikuler.

Vaksin varicella mengubah riwayat alami ruam. Sejumlah kecil vaksin mengembangkan
varicella “terobosan” setelah terpapar pada orang-orang dengan infeksi VZV aktif. Ruam
terobosan biasanya didominasi maculopapular dengan lesi yang lebih sedikit (yaitu, kurang dari
60) dan vesikel yang lebih sedikit daripada ruam varicella alami. Insiden dan keparahan demam
juga kurang dari itu di varicella alami.

MANIFESTASI KLINIS HERPES ZOSTER

PRODROMAL HERPES ZOSTER. Nyeri dan paresthesia pada dermatom yang terlibat sering
mendahului erupsi beberapa hari dan bervariasi dari rasa gatal, kesemutan, atau rasa terbakar
hingga nyeri yang berat. Rasa sakit dapat konstan atau intermiten dan sering disertai dengan
hyperesthesia dari kulit di dermatom yang terlibat. Nyeri herpes zoster yang menyerang
sebelumnya dapat menyimulasikan pleuritis, infark miokard, ulkus duodenum, kolesistitis, kolik
bilier atau ginjal, radang usus buntu, prolaps intervertebral disk, atau glaukoma awal, dan ini
dapat menyebabkan misdiagnosis yang serius dan intervensi yang salah arah. Nyeri prodromal
jarang terjadi pada orang yang imunokompeten di bawah usia 30 tahun, tetapi terjadi pada
sebagian besar orang dengan herpes zoster di atas usia 60 tahun. Beberapa pasien mengalami
neuralgia segmental akut tanpa pernah mengembangkan erupsi kutaneous — suatu kondisi yang
dikenal sebagai herpes zoster sinus.

RUAM HERPES ZOSTER. Ciri khas yang paling khas dari herpes zoster adalah lokalisasi dan
distribusi ruam, yang hampir selalu unilateral dan umumnya terbatas pada area kulit dipersarafi
oleh ganglion sensorik tunggal (Gambar 194-4A). Area yang disediakan oleh saraf trigeminal,
terutama divisi mata, dan tubuh dari T3 ke L2 paling sering terkena; wilayah toraks saja
menyumbang lebih dari separuh dari semua kasus yang dilaporkan, dan lesi jarang terjadi di
bagian distal siku atau lutut.

Meskipun lesi individu herpes zoster dan varicella tidak dapat dibedakan, herpes zoster
cenderung berevolusi lebih lambat dan biasanya terdiri dari vesikula yang berkelompok pada
dasar eritematosa, daripada vesikel varicella yang didistribusikan secara acak. Perbedaan ini
mencerminkan penyebaran intraneural virus menyebar ke kulit di herpes zoster, yang
bertentangan dengan penyebaran viremic di varicella. Lesi herpes zoster dimulai sebagai makula
dan papula eritematosa yang sering muncul pertama kali di mana cabang dangkal dari saraf
sensorik yang terkena dilepaskan, misalnya, divisi primer posterior dan cabang lateral dan
anterior dari divisi primer anterior saraf tulang belakang. Vesikel terbentuk dalam 12-24 jam dan
berevolusi menjadi pustula pada hari ketiga. mengering dan membentuk krusta dalam 7-10 hari.
Krusta umumnya bertahan selama 2–3 minggu (Gambar 194-4B). Pada individu normal, lesi
baru terus muncul selama 1–4 hari (kadang-kadang selama 7 hari). Ruam paling parah dan
berlangsung paling lama pada orang yang lebih tua, dan paling ringan dan durasi terpendek pada
anak-anak.

Antara 10% dan 15% dari kasus herpes zoster yang dilaporkan melibatkan divisi oftalmik
nervus trigeminal (Gambar 194-4C) . Ruam oftalmik zoster dapat meluas dari tingkat mata ke
verteks tengkorak, tetapi itu berakhir dengan tajam di garis tengah dahi. Ketika hanya cabang
supratrochlear dan supraorbital yang terlibat, mata biasanya terhindar. Keterlibatan cabang
nasociliary, yang menginervasi mata serta ujung dan sisi hidung, menyediakan VZV dengan
akses langsung ke struktur intraokular. Dengan demikian, ketika zoster opthalmik melibatkan
ujung dan sisi hidung, perhatian harus diberikan pada kondisi mata. Mata terlibat dalam 20% -
70% pasien dengan zoster ophthalmic. Sensasi kornea umumnya terganggu dan ketika gangguan
parah, dapat menyebabkan keratitis neurotropik dan ulserasi kronis.

Herpes zoster mempengaruhi divisi kedua dan ketiga saraf trigeminal serta saraf kranial
lainnya dapat menghasilkan gejala dan lesi di mulut (Gambar 194-5), telinga, faring, atau laring.
Sindrom Ramsay Hunt (facial palsy dalam kombinasi dengan herpes zoster telinga eksternal atau
membran timpani, dengan atau tanpa tinnitus, vertigo, dan tuli), hasil dari keterlibatan saraf
wajah dan pendengaran.

NYERI HERPES ZOSTER. Meskipun ruam penting, rasa sakit adalah masalah utama yang
ditimbulkan oleh herpes zoster, terutama pada orang tua. Sebagian besar pasien mengalami nyeri
atau ketidaknyamanan dermatomal selama fase akut (30 hari pertama setelah onset ruam) yang
berkisar dari ringan hingga berat. Pasien menggambarkan rasa sakit atau ketidaknyamanan
mereka seperti terbakar, rasa sakit yang mendalam, kesemutan, gatal, atau menusuk. Untuk
beberapa pasien, intensitas rasa sakit begitu besar sehingga kata-kata seperti mengerikan atau
menyiksa digunakan untuk menggambarkan pengalaman. Nyeri herpes zoster akut dikaitkan
dengan penurunan fungsi fisik, tekanan emosional, dan penurunan fungsi sosial.

HERPES ZOSTER DI HOST IMMUNOCOMPROMISED.

Kecuali untuk PHN, komplikasi herpes zoster yang paling serius terjadi pada orang-orang
dengan gangguan imun. Komplikasi ini termasuk nekrosis kulit dan jaringan parut (Gambar 194-
6) dan diseminasi kulit (Gambar 194-7) dengan insidensi setinggi 25% -50%. Pasien dengan
diseminasi kulit juga memanifestasikan penyebaran luas, sering fatal, visceral, terutama ke paru-
paru, hati, dan otak.

Pasien yang terinfeksi HIV cukup unik dalam kecenderungan mereka untuk menderita
beberapa kambuhnya herpes zoster ketika infeksi HIV mereka berkembang; herpes zoster dapat
kambuh pada dermatom yang sama atau berbeda atau pada beberapa dermatoma yang
bersebelahan atau tidak berdampingan. Herpes zoster pada pasien dengan AIDS bisa parah,
dengan diseminasi kulit dan visceral. Pasien dengan AIDS juga dapat mengembangkan lesi kulit
kronis verrucous, hyperkeratotic, atau ecthymatous yang disebabkan oleh acyclovirresistant VZV
(Gambar 194-8) (lihat juga Bab 198).
DIAGNOSIS BANDING

DIAGNOSIS KLINIS VARICELLA

Varicella biasanya dapat didiagnosis dengan mudah atas dasar penampilan dan evolusi
ruam khasnya (lihat Gambar 194-3), terutama ketika ada riwayat paparan dalam 2-3 minggu
sebelumnya.

Herpes zoster diseminata mungkin keliru untuk varicella ketika ada penyebaran luas
VZV dari kecil atau tanpa rasa sakit pada daerah herpes zoster atau dari ganglion sensorik yang
terkena tidak ada erupsi dermatomal yang jelas. Ini tidak jarang pada orang yang sangat
imunosupresif dan seropositif (Gambar 194-7).

Infeksi HSV diseminata mungkin menyerupai varicella; namun, sering ada konsentrasi
lesi yang jelas pada dan di sekitar lokasi infeksi primer atau berulang (misalnya, mulut atau
genitalia eksterna) dan mungkin terdapat toksisitas dan ensefalitis yang nyata.

Diagnosis banding yang tersisa dari ruam varicelliform tercantum dalam Kotak 194-1.
Karakter, distribusi, dan evolusi lesi, bersama dengan sejarah epidemiologi yang cermat,
biasanya membedakan penyakit ini dari varicella. Ketika ada keraguan, kesan klinis seharusnya
dikonfirmasi dengan laboratorium.

DIAGNOSIS KLINIS HERPES ZOSTER

Pada tahap preeruptive, nyeri prodromal herpes zoster sering disalahartikan dengan
penyebab nyeri lokal lainnya. Setelah Erupsi muncul, karakter dan lokasi dermatom ruam,
ditambah dengan nyeri dermatomal atau kelainan sensoris lainnya, biasanya membuat diagnosis
jelas (Gambar 194-4 dan 194-5).

Sekelompok vesikula, terutama di dekat mulut atau alat kelamin, mungkin mewakili
herpes zoster, tetapi mungkin juga infeksi HSV yang berulang. Zosteriform herpes simplex
sering tidak mungkin dibedakan dengan herpes zoster berdasarkan klinis. Riwayat rekurensi
multipel di tempat yang sama sering terjadi pada herpes simpleks tetapi tidak terjadi pada herpes
zoster tanpa adanya defisiensi imun yang jelas dan secara klinis jelas.

Kotak 194-1 daftar pertimbangan lain dalam diagnosis diferensial herpes zoster.

DIAGNOSIS LABORATORIUM

Lesi varicella dan herpes zoster tidak dapat dibedakan dengan histopatologi (Gambar 194-9).
Kehadiran sel-sel raksasa multinuklear dan sel epitel yang mengandung badan inklusi
intranukleat acidophilic (Gambar 194-9B) membedakan lesi kulit yang dihasilkan oleh VZV dari
semua erupsi vesikel lainnya (misalnya, yang disebabkan oleh variola dan poxvirus lainnya, dan
oleh coxsackieviruses dan echoviruses) kecuali yang diproduksi oleh HSV. Sel-sel ini dapat
ditunjukkan dalam Tzanck smear ; bahan dikerok dari dasar vesikel awal, disebar pada kaca
slide, difiksasi dalam aseton atau metanol, dan diwarnai dengan hematoxylin-eosin, Giemsa,
Papanicolaou, atau Paragon multiple stain.

Biopsi menyediakan bahan yang lebih dapat diandalkan untuk pemeriksaan histologis daripada
apusan Tzanck dan memfasilitasi diagnosis pada tahap prevesikular dan pada lesi atipikal seperti
lesi verukosa kronis yang dihasilkan oleh VZV resisten asiklovir pada pasien dengan AIDS
(Gambar 194-8).

Diagnosis pasti infeksi VZV, serta diferensiasi VZV dari HSV, dicapai dengan isolasi virus
dalam kultur sel yang diinokulasi dengan cairan vesikel, darah, cairan serebrospinal atau jaringan
yang terinfeksi, atau dengan identifikasi langsung antigen VZV atau asam nukleat dalam
spesimen ini. Isolasi virus adalah satu-satunya teknik yang menghasilkan VZV yang menular
untuk analisis lebih lanjut, seperti penentuan kepekaan terhadap obat antiviral; namun, VZV
sangat labil, dan hanya 30% -60% kultur dari kasus yang terbukti umumnya positif. Untuk
memaksimalkan pemulihan virus, spesimen harus diinokulasi ke dalam kultur sel segera. Penting
untuk memilih vesikel baru yang mengandung cairan bening untuk aspirasi, karena kemungkinan
isolasi VZV berkurang dengan cepat saat lesi menjadi pustular. VZV hampir tidak pernah
terisolasi dari kerak.

VZV dapat diisolasi dan disebarkan in vitro dalam kultur monolayer dari berbagai sel manusia
(dan simian tertentu). Efek sitopatik yang disebabkan oleh virus yang bereplikasi dalam kultur
sel seperti itu ditandai oleh pembentukan badan inklusi intranukleat acidophilic dan sel raksasa
multinucleated mirip dengan yang terlihat pada lesi kulit penyakit. Perubahan ini tidak dapat
dibedakan dari yang dihasilkan oleh HSV, tetapi sedangkan HSV dengan cepat menyebar untuk
menginfeksi yang tersisasel-sel dalam kultur, efek cytopathic dari VZV tetap fokal. Efek
sitopatik dari VZV umumnya tidak terlihat sampai beberapa hari setelah spesimen inokulasi.
Modifikasi uji kultur sel di mana cairan vesikel atau pengikisan lesi disentrifugasi ke sel-sel yang
tumbuh di coverslips di bagian bawah cangkang "shell" berdinding kaca tipis diikuti 24-72 jam
kemudian dengan fiksasi dan pewarnaan dengan monoklonal berlabel fluoresen atau enzim
berlabel. antibodi terhadap protein VZV, dapat mengkonfirmasi keberadaan VZV relatif cepat,
jauh sebelum efek sitopatik terbukti dalam kultur sel konvensional.

Pewarnaan immunofluorescent atau immunoperoxidase dari materi seluler dari vesikel segar atau
lesi prevesicular telah menjadi metode diagnostik pilihan di banyak pusat; dapat mendeteksi
VZV secara signifikan lebih sering dan lebih cepat daripada kultur virus, bahkan relatif terlambat
dalam penyakit ketika budaya tidak lagi positif. Immunoassays enzim menyediakan metode lain
yang cepat dan sensitif untuk mendeteksi antigen.

Deteksi DNA VZV dalam spesimen klinis setelah amplifikasi oleh PCR memberikan sensitivitas
assay terbesar, spesifisitas sangat tinggi dan waktu penyelesaian yang cepat. Ini telah merevolusi
diagnosis infeksi VZV, dan dapat membedakan antara jenis liar dan strain vaksin Oka VZV dan
HSV.
Tes serologis memungkinkan diagnosis retrospektif varicella dan herpes zoster ketika sera akut
dan konvalesen tersedia untuk perbandingan. Tes ini juga dapat mengidentifikasi individu yang
rentan yang mungkin menjadi kandidat isolasi atau profilaksis. Teknik yang paling umum
digunakan adalah tes immunosorbent enzyme-linked (ELISA). Namun, tes ini sering tidak
memiliki sensitivitas dan spesifisitas, gagal mendeteksi antibodi pada orang yang kebal dan
kadang-kadang menghasilkan hasil positif palsu pada individu yang rentan.Beberapa teknik yang
lebih sensitif telah dikembangkan untuk mengukur respons humoral terhadap VZV. Ini termasuk
tes imunofluoresensi untuk antibodi terhadap antigen membran imbas VZV [antibodi fluoresen
terhadap antigen membran (FAMA)] yang secara andal membedakan kekebalan dari orang
dewasa yang rentan dan tes aglutinasi lateks yang sebanding dalam sensitivitas dan spesifisitas
dengan tes FAMA, tetapi jauh lebih sederhana. untuk tampil.