Jurnal

Mengubah Tren dalam Pengelolaan Epistaksis

Henri Traboulsi, Elie Alam, dan Usamah Hadi

Departemen Otolaringologi - Bedah Kepala dan Leher,
American University of Beirut Medical Center

Disadur untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik

KSM Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorok
RSD dr. Soebandi Jember

Disadur Oleh:
Wahyu Satria Wiwaha
132011101015

Pembimbing:
dr. Maria Kwarditawati, Sp. THT

KSM ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK

RSD DR. SOEBANDI-FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JEMBER
2017
 ABSTRAK

Epistaksis adalah keluhan yang sangat umum dilihat oleh banyak jenis
dokter termasuk ahli otolaringologi, dokter keluarga, dan lain-lain. Pengelolaan
epistaksis seringkali memberikan tantangan dan membutuhkan banyak jenis
intervensi. Tinjauan berikut menggambarkan berbagai jenis modalitas pengobatan
dulu dan saat ini yang meliputi kauterifikasi, tampon hidung, ligasi arteri maksila,
ligasi arteri anterior, dan ligasi arteri sphenopalatine. Makalah ini juga
mengusulkan sebuah algoritma untuk mengelola kasus-kasus tersebut.

1. Pendahuluan
Epistaksis adalah gejala paling sering terjadi pada dokter THT, begitu juga
dengan dokter keluarga serta dokter UGD. diperkirakan mempengaruhi 10-12%
populasi, di mana 10% mengharuskan tindakan medis. Meskipun kebanyakan
kasus adalah kasus yang jarang. Dan beberapa tidak akan hilang tanpa adanya
intervensi. Opsi perawatan terbaru telah dikembangkan di beberapa dekade
terakhir, terutama dengan hadirnya endoskopi hidung. Tujuan dari makalah ini
adalah untuk mengulas beberapa penanganan yang telah tersedia untuk
manajemen epistaksis dan untuk menyarankan cara yang komprehensif namun
simpel dan modern dalam penanganan epistaksis. Opsi penanganan dibedakan
menjadi penanganan medis, penanganan tanpa operasi, dan opsi operasi dan akan
dijelaskan bersama dengan kelebihan, kekurangan, komplikasi, dan presentasi
sukses atau gagalnya. Cara yang disarankan akan berargumen dengan peran
operasi sebelumnya dengan endoskopi ligasi pada arteri spheoplatine (LEAS)
dalam pandangan beberapa literatur terbaru degan mengedepankan efisiensi,
keamanan, dan biaya.

2. Penanganan Medis
Dekongestan topikal tersedia secara luas, dan profil efek samping yang
terbatas membuat mereka nyaman untuk terapi lini pertama untuk pengobatan
epistaksis. Bagan ulasan mengungkapkan bahwa menggunakan oxymetazoline
topikal dapat berhasil dalam mengobati epistaksis posterior dalam pengaturan
darurat hingga 65-75% kasus [2, 3]. namun, harus digunakan dengan hati-hati
pada pasien hipertensi, terutama bila pasien yang cemas dengan epistaksis yang
berlebihan dapat meningkatkan tekanan darah secara signifikan pada keadaan
akut. Kekhawatiran lain adalah ketidakmampuan obat untuk mencapai area target
ketika rongga hidung penuh dengan darah.
Baru-baru ini, sebuah uji kontrol acak yang diterbitkan oleh Zahed et al.
dibandingkan dengan aplikasi topikal asam traneksamat (obat yang digunakan
untuk pasien dengan telangiectasia hemoragik turunan) dengan menggunakan
tampon anterior untuk kasus epistaksis aterior menyajikan kepada Departemen
UGD [4]. Studi menunjukkan bahwa obat lebih mujarab dan mengakibatkan lebih
cepat keluar dari Departemen UGD dan tingkat kepuasan yang lebih tinggi dari
pasien. Sebuah tinjauan yang lebih baru, rupanya berpendapat bahwa tidak ada
bukti yang cukup sampai saat ini untuk penggunaan asam traneksamat pada
pasien stabil dengan epistaksis yang terjadi secara spontan [5].

3. Penanganan Non-Medis
3.1. Irigasi Air Hangat
Ketika produk tampon hidung datang ke pasar, bersama dengan
munculnya Endoskopi hidung dan prosedur endoskopi, teknik irigasi air hangat
tidak lagi di minati [6]. Tapi kemudian, pada tahun 1999, sebuah studi oleh
Stangerup et al. menunjukkan bahwa irigasi air hangat lebih efektif daripada
tampon hidung untuk mengontrol epistaksis posterior (55% tingkat keberhasilan
dibandingkan dengan 44%,) [7]. Artikel terbaru oleh Novoa dan Schlegel-Wagner
laporan tingkat keberhasilan 82% dalam kasus epistaksis posterior tanpa
komplikasi [6]. Kelompok menggunakan teknik ini sebagai pengobatan lini
pertama untuk kasus epistaksis posterior. Mereka menggambarkan penyisipan
kateter yang dimodifikasi yang menyegel koana melalui air pada 50∘C akan
dirigasikan dengan bantuan stimulator kalori dan akan keluar kateter melalui
lubang proksimal ke balon. Hal ini diyakini bahwa air hangat menyebabkan
edema pada mukosa hidung sehingga mengompresi pembuluh pendarahan
mungkin merangsang koagulasi cascade [8].
3.2. Kauterisasi melalui Rinoskopi Anterior
Evaluasi awal pasien dengan epistaksis dengan anterior rinoskopi mungkin
sering mengungkapkan sumber berdarah jika memang darah ini dari anterior.
Kauterisasi meliputi kimia (dengan perak nitrat – AgNO3) dan kauterisasi
bipolar elektrik. Karena kauterisasi kimia lebih murah, lebih mudah untuk
melakukan, dan lebih mudah didapat, hal ini lebih umum digunakan, terutama
oleh dokter non-THT.
Risiko utama dari prosedur ini adalah perforasi septum, yang meningkat
dengan kauterisasi bilateral pada sisi berlawanan [9].
Peninjauan grafik terbaru yang dilakukan oleh Shargorodsky et al. melaporkan
bahwa 77,1% dari kasus epistaksis anterior pada peninjauan mereka diperlakukan
dengan perak nitrat dengan tingkat keberhasilan 79% pada percobaan pertama
[10].

3.3. Tampon Hidung

Tampon hidung adalah cara umum yang efektif dan sederhana untuk
menghentikan hidung berdarah. Tersedianya berbagai paket, kemudahan
penggunaan oleh nonspesialis, dan biaya rendah membuat pilihan yang tepat
sebagai pengobatan lini pertama.
Namun, tampon hidung dapat membuat tidak nyaman dan mungkin dapat
menyebabkan sejumlah komplikasi dan efek samping. Beberapa di antaranya jika
beruntung dapat ringan seperti disfungsi tuba eustachius, epiphora dan reaksi
vasovagal selama penyisipan tampon hidung [11 – 17]. Lebih penting lagi,
tampon hidung juga dapat menyebabkan infeksi lokal pada rongga hidung dan
vestibulum atau dapat menyebabkan infeksi regional yang lebih luas seperti
selulitis sinusitis dan orbital [18-21]. Granuloma pirogenik granuloma raksasa
juga telah dijelaskan setelah penyisipan tampon hidung [22].
Dalam kasus tertentu, Jarang, infeksi ini dapat menyebabkan respons sistemik
yang lebih parah dan berpotensi mematikan seperti sindrom syok toksik dan
infeksi endokarditis [18]. Efek tekanan yang disebabkan oleh adanya tampon
hidung dapat mengakibatkan komplikasi sigifikan seperti abses septum dan
perforasi serta nekrosis dari turbinates inferior [23] Fraktur pada lamina papyracea
dan perforasi dari palatehave yang juga telah dijelaskan. kehadiran tampon hidung
telah juga menunjukan mengganggu fungsi normal kardiopulmoner dan dapat
menyebabkan bradikardia dan hipoksia [18]. Kurang umum, tampon hidung dapat
Copot dari rongga hidung ke orofaring yang dapat mengancam kehidupan11, 12].
Kasus kebocoran cairan serebrospinal juga dilaporkan mengikuti penerapan
menggunakan balon karet Rapid Rhino [24]. Komplikasi parah untungnya jarang
terjadi, tetapi keseluruhan tingkat komplikasi tampon hidung telah dilaporkan
sampai 69% [25].
Tingkat kegagalan tampon hidung telah dilaporkan sampai dengan 52% [26],
dan tingkat perdarahan berulang meningkat 70% pada pasien dengan gangguan
[27] pendarahan. Penyisipan tampon hidung juga dapat menyebabkan perdarahan
di daerah-daerah yang berbeda dari yang bertanggung jawab untuk berdarah
utama [28]. Kompikasi dan tingkat kegagalan yang tinggi ini membuat penyisipan
tampon hidung menjadi pilihan yang tidak menyenangkan dan sering berbahaya
dalam pengendalian epistaksis.

3.4. Embolisasi
Dalam upaya untuk menghindari komplikasi pada saat operasi, embolisasi
angiografi untuk mengobati epistaksis posterior pertama telah dijelaskan pada
tahun 1974 [29]. Kesuksesan prosedur ini telah dilaporkan 71-95% [30]. Dalam
studi baru terdiri dari 70 pasien yang menjalani embolisasi angiografi arteri
sphenopalatina, 13% telah mengalami pendarahan berulang selama 6 minggu
setelah prosedur dan 14% lainnya di presentasi setelahnya [31].
Komplikasi prosedur ini telah secara luas pada literatur yang meliputi
hemiplegia, ophthalmoplegia, kelumpuhan wajah, kebutaan, atau lainnya defisit
saraf yang disebabkan oleh kecelakaan embolisasi arteri serebral [18, 32, 33].
Kemungkinan komplikasi ini terjadi hingga 27% dari kasus [18, 20].
Menariknya, beberapa penulis menganjurkan embolisasi arteri maksilaris
internal daripada arteri sphenopalatina pada anak-anak di bawah usia 10 tahun
[34]. Karena tingkat kegagalan yang relatif tinggi ini dan pengenalan prosedur
endoskopi yang kurang berisiko serta lebih berhasil, beberapa menganjurkan
penggunaan emboliasi angiografi hanya jika prosedur endoskopi telah gagal atau
dikontraindikasikan [21, 35, 36].

4. Intervensi dengan Operasi

4.1. Ligasi Arteri Maksilaris
Pada tahun 1965, Chandler dan Serrins menjelaskan transantral ligasi arteri
maksilaris di bawah anestesi lokal [37]. Teknik ini klasik dilakukan melalui
pendekatan Caldwell-Luc.
Telah dikaitkan dengan nyeri persisten pada gigi bagian atas, neuralgia
infraorbital, fistula oroantral, sinusitis, kerusakan potensial pada ganglion
sphenopalatine dan saraf vidian, dan jarang kebutaan [38]. Komplikasi dari
pendekatan ini telah diperkirakan hampir sebesar 28% [39].
Chandler dan Serrins dilaporkan tidak ada kegagalan pada semua pasien 21
[37]. penelitian lebih baru dari kegagalan dari teknik ini diterbitkan pada tahun
1988 dan dilaporkan 15 kegagalan dari 100 pasien yang menjalani prosedur [40].
Penyebab kegagalan ini adalah ketidakmampuan untuk benar menemukan IMA
dan ketidakmampuan untuk klip cabang-cabang internal arteri maksilaris ke fosa
pterygopalatine.
Pendekatan ini agak invasif dan berpotensi membuat komplikasi, transantral
ligasi arteri maksilaris teknik telah kehilangan popularitas, terutama dengan
munculnya prosedur endoskopi.
Ligasi arteri karotid eksternal juga telah digambarkan untuk refrakter
epistaksis; Namun, kegagalan ditemukan cukup tinggi (45%) dalam sebuah studi
retrospektif pada tahun 1992 [41].

4.2. Ligasi Arteri Etmoid Anterior

Ligasi arteri etmoid anterior pertama kali dijelaskan melalui insisi Lynch
pada tahun 1946 [42]. Kamajuan dalam prosedur endoskopi memudahkan
pengembangan ligasi endoskopi untuk teknik ini. Pada penelitian saat ini [43],
sebuah diseksi cadaver mempertimbangkan kelayakan prosedur begitu juga
dengan bedah anatomi arteri ethmoid anterior, yang mana diidentifikasi dengan
benar pada 98,5% kasus.
Sebuah penelitian pada tahun 2006 menyarankan penggunaan ligasi
endoskopi arteri ethmoid anterior hanya ketika arteri berada pada mesenterium
dan terlihat jelas (disajikan dalam 20% dari kasus menurut penelitian).
Sebaliknya, penulis lebih menyarankan untuk menggunakan pendekatan external
[44].
Dokter bedah harus familiar dengan anatomi arteri ethmoid anterior dan
harus mengenali intraorbital serta komponen ethmoid guna mengidentifikasi
secara benar intraoperatifnya dan untuk mencegah komplikasi, seperti pendarahan
dan kebocoran CSF [45, 46]. Menariknya, arteri ethmoid anterior juga telah
dipertimbangkan sebagai salah satu kejadian penting untuk dasar tengkorak [47].
Komplikasi lain yang dilaporakan meliputi bekas luka (scar), edema, fasial
ekimosis, dan kerusakana pada ligamen chantal medial.

4.3. Kauterisasi Nasal Endoskopi

Kauterisasi dalam visualisasi endoskopi merupakan opsi lain untuk
mengontrol epistaksis yang dapat mencegah insersi tampon hidung yang tidak
nyaman dalam kasus pendarahan yang tidak teridentifikasi. Meskipun hal ini
dapat dilakukan di ruang operasi, sebuah klinik atau departemen gawat darurat
yang memiliki peralatan lengkap juga dapat digunakan untuk menjalankan
prosedur ini. Sementara beberapa penulis melaporakan tingkat keberhasilan yang
sangat tinggi [49], yang lain melaporkan risiko kegagalan yang relatif signifikan
(17-33%) [21], yang mungkin disebabkan oleh fakta bahwa kauterisasi mukosa
nasal juga dapat merusak area yang dapat megalami pendarahan terus menerus.
Selain itu, kauterisasi hidung untuk epistaksis juga telah dikaitkan dengan
mati rasa pada palatal (langit-langit rongga mulut) [50], serta kerusakan termal
struktur neural, penyumbatan saluran nasolakrimal, dan trauma saraf optik,
terutama jika pasien tersebut sebelumnya telah mengalami ethmoidektomi.
 Kauteri pada pendarahan mukosa nasal nampaknya merupakan alat kontrol
epistaksis yang sederhana dan efektif; namun, keterbatasan dalam ketersediaan
endoskopi dan ahli bedah endoskopi pada pusat pusat kecil membatasi
penggunakan teknik ini.

4.4. Ligasi Endoskopi Arteri Sphenopalatine (LEAS)

LEAS pertama kali dijelaskan lebih dari 20 tahun yang lalu [36].
Menginterupsi aliran darah di daerah distal yang cukup memberikan kemajuan
pada teknik yang telah dijelaskan sebelumnya dengan menghindari kemungkinan
revaskularisasi dari arteri maksilaris internal [32].
Meskipun prosedurnya relatif sederhana, ahli bedah endoskopik harus
memiliki pengetahuan yang baik tentang teknologi dan anatomi arteri
sphenopalatine (SPA) serta kemungkinan variasi anatomis untuk mencapai
operasi yang berhasil. SPA adalah cabang akhir dari arteri maksilaris internal dan
memasuki rongga hidung melalui foramen sphenopalatine di dinding hidung
lateral posterior (posterior lateral nasal). Hal ini secara anterior dibatasi oleh crista
ethmoidalis, tengara anatomi tulang yang tampaknya tidak sempurna selama
operasi [51, 52], yang sering diturunkan untuk lebih menunjukan arteri. Bila yang
terakhir atau cabang-cabangnya diidentifikasi dengan benar, mereka bisa
diotorisasi atau dipangkas. Sebuah studi terhadap 67 pasien oleh Nouraei et al.
disimpulkan bahwa diathermi lebih manjur atau berhasil daripada ligasi dan yang
tidak menggunakan diathermi adalah faktor risiko independen untuk kegagalan
prosedur [53].
 Gambar 1 Paparan endoskopik arteri sphenopalatine kiri.

Gambar 2 Klip endoskopi arteri sphenopalatine kiri.

Pola percabangan SPA telah dipelajari secara ekstensif. Ini bisa

membentuk dua, tiga, atau bahkan empat cabang [54-56]. Namun, tampak bahwa
dua cabang hampir konsisten hadir: arteri nasal posterior lateral dan cabang
septum nasal [54, 55]. Terlebih lagi, nampaknya lokasi foramen sphenopalatine
itu sendiri juga bervariasi, yang klasifikasinya telah diajukan oleh Wareing dan
Padgham [56].
Jika dilakukan dengan benar di tangan ahli bedah endoskopi yang
berpengalaman, tingkat keberhasilan prosedur ini mendekati 95-100% [18, 21, 51,
57]. Penulis lain melaporkan tingkat kegagalan 5-10% [39, 58] dan kegagalan
awal disebabkan oleh beberapa pelepasan klip atau kegagalan identifikasi dan
penggambaran semua cabang [39] (Gambar 2).
Studi oleh Nouraei dkk, bagaimanapun, mengungkapkan tingkat
kemanjuran 90% pada 5 tahun untuk SPA diathermi. Ini juga menunjukkan bahwa
tingkat komplikasi belum dikaitkan dengan data prediktif, seperti operasi bilateral,
pembedahan untuk polip hidung, atau septopleal bersamaan.
Sebuah tinjauan sistematis oleh Kumar dkk. menunjukkan bahwa ligasi SPA dan
cautery berhasil 98% dan 100%, berturut turut [57].

5. Pembahasan Usulan Algoritma

Pendekatan medis dan non operatif untuk mengelola pasien dengan
epistaksis yang sulit dikendalikan adalah mengandalkan pembedahan sebagai
pengobatan lini terakhir begitu semua perawatan medis dan non operatif seperti
tampon hidung telah gagal. Kemudahan penggunaan teknik LEAS, tingkat
keberhasilan yang tinggi, dan tingkat komplikasi yang rendah menyebabkan
beberapa penulis mengusulkan revisi strategi manajemen ini dan penyebaran
LEAS sebelumnya. Selama dekade terakhir, ada ketertarikan pada literatur dalam
membandingkan efektivitas biaya LEAS dengan strategi pengobatan lainnya.

Gambar 3 Algoritma untuk pengelolaan epistaksis

Percobaan acak prospektif oleh Moshaver dkk. Pada tahun 2004

dibandingkan biaya pengobatan LEAS dengan kemasan konvensional. Biaya yang
dilaporkan mereka dihitung masing-masing adalah $ 5.113 dan $ 12.213 [59].
Selain itu, Dedhia dkk. melakukan studi review pada tahun 2013 untuk
menentukan probabilitas kejadian sambil membandingkan algoritma praktik saat
ini (penyisipan tampon hidung awal selama 3 hari) dan LEAS lini pertama [60].
Dengan memperhitungkan biaya prosedur masing-masing dan pengelolaan
kekambuhan, penulis menyimpulkan bahwa praktik medis dan LEAS lini pertama
masing-masing bernilai sekitar $ 6.450 dan $ 8.246. Oleh karena itu, menurut
penelitian ini, LEAS sebagai pengobatan lini pertama untuk epistaksis sebenarnya
memiliki biaya yang lebih hemat daripada pendekatan non operatif yang
bergantung pada penyisipan paksa tampon hidung yang berkepanjangan pada
awalnya.
Demikian pula, penelitian yang dilakukan oleh Rudmik dan Leung pada
tahun 2014 membandingkan efektivitas biaya LEAS dan embolisasi untuk
epistaksis yang sulit diobati, yang didefinisikan sebagai kegagalan pembesaran
tampon hidung posterior setelah 3 hari [61]. Mengambil rasio efektivitas biaya
tambahan (ICER) sebagai ukuran hasil dan evaluasi ekonomi berbasis pemodelan
menggunakan analisis decision tree untuk memasukkan hasil postprosedural,
penulis menyimpulkan bahwa embolisasi lebih mahal daripada LEAS ($
22,324.70 dan $ 12,484.14, resp). Rentang waktu dari analisis decision tree adalah
2 minggu, dan analisis sensitivitas multivariat menegaskan bahwa kesimpulan
ekonomi ini benar pada tingkat kepastian setidaknya 74%.
Baru-baru ini, kelompok yang sama menerbitkan simulasi berbasis
pemodelan pada laki-laki berusia 50 tahun dengan epistaksis yang sulit
dikendalikan [62]. Model risiko mempertimbangkan probabilitas komplikasi
masing-masing intervensi, dalam 6 algoritma manajemen laddered, menggunakan
pegepakan posterior, embolisasi, dan LEAS, dalam urutan yang berbeda. Tingkat
keparahan setiap komplikasi dimonetisasi. Mereka menemukan bahwa semua 6
strategi ladder akan mencapai tingkat keberhasilan 99% setelah 2 intervensi;
Namun, LEAS dan embolisasi lebih mungkin berhasil setelah satu prosedur.
Strategi yang dimulai dengan LEAS memiliki risiko lebih rendah.

Saat menggabungkan hasil analisis risiko ini dengan data mengenai

efektivitas biaya, penulis menganjurkan pendekatan laddered terhadap epistaksis
yang sulit diawali dengan LEAS terlebih dahulu.
 Selain itu, ada kelebihan lain dari LEAS karena embolisasi, yang
mencakup pengurangan risiko komplikasi utama (seperti stroke dan kebutaan),
visualisasi endoskopi langsung dari tempat pendarahan, diagnosis potensial
penyebab perdarahan langka seperti neoplasma dengan kemungkinan biopsi,
kesempatan untuk melakukan ligasi arteri etmoid anterior secara bersamaan jika
diperlukan, dan biaya perawatan kesehatan yang dilaporkan lebih rendah [63].
Di sisi lain, banyak pasien hanya mengalami satu episode epistaksis yang
mungkin tidak akan kambuh lagi, sementara yang lain hanya mengalami
epistaksis anterior ringan yang mungkin hanya membutuhkan intervensi definitif
minimal. Akan sulit untuk membenarkan biaya dan risiko operasi untuk pasien
ini.
Oleh karena itu, kami menyarankan dalam algoritma kami untuk mengobati kasus
epistaksis anterior ringan dengan tindakan konservatif (telah dijelaskan di atas).
Pengelolaan pendarahan nasal posterior akan bergantung pada
ketersediaan ahli endoskopi berpengalaman dan peralatan yang sesuai. Ahli
endoskopi berpengalaman mungkin berhasil dalam mengobati pasien ini dalam
keadaan darurat, oleh karena itu hindari efek samping potensial dari penyisipan
dan potensi komplikasi dan biaya pembedahan dengan anestesi umum. LEAS
selalu bisa dilakukan setelah kegagalan prosedur ini.
Bila endoskopi tidak tersedia, terapi medis atau irigasi air hangat dapat dilakukan
sebelum tampon hidung posterior. Jika kasus berulang, atau kegagalan tampon
hidung, harus dirujuk ke ahli endoskopi untuk LEAS. Embolisasi endovaskular
dapat dilakukan dengan anestesi lokal dan dapat dianggap sebagai alternatif untuk
LEAS jika pasien adalah kandidat bedah yang buruk.

6. Kesimpulan
Manajemen epistaksis menikmati beragam strategi dan pilihan pengobatan.
Namun, penting untuk menilai kapan dengan benar menggunakan berbagai
intervensi individu. Penting juga untuk melibatkan ahli endoskopi berpengalaman
yang dapat melakukan intervensi baik dengan pengendalian endoskopi di bagian
gawat darurat atau dengan LEAS di ruang operasi. Literatur baru-baru ini
menganjurkan intervensi bedah sebelumnya dengan LEAS untuk kasus-kasus
seperti itu karena kemudahan, tingkat keberhasilan yang tinggi, risiko rendah, dan
efektivitas biaya dibandingkan dengan perawatan lainnya seperti tampon hidung
posterior.

Konflik Kepentingan
Penulis menyatakan bahwa tidak ada konflik kepentingan terkait publikasi
makalah ini.

Daftar Pustaka
[1] J. G. Rockey and R. Anand, “A critical audit of the surgical man-agement of
intractable epistaxis using sphenopalatine artery ligation/diathermy,”
Rhinology, vol. 40, no. 3, pp. 147–149, 2002.

[2] G. A. Krempl and A. D. Noorily, “Use of oxymetazoline in the management

of epistaxis,” Annals of Otology, Rhinology & Laryngology, vol. 9, part 1,
pp. 704–706, 1995.
[3] G. Doo and D. S. Johnson, “Oxymetazoline in the treatment of posterior
epistaxis,” Hawaii Medical Journal, vol. 58, no. 8, pp. 210–212, 1999.
[4] R. Zahed, P. Moharamzadeh, S. AlizadehArasi, A. Ghasemi, and
M. Saeedi, “A new and rapid method for epistaxis treatment using injectable
form of tranexamic acid topically: a ran-domized controlled trial,” The
American Journal of Emergency Medicine, vol. 31, no. 9, pp. 1389–1392,
2013.
[5] L. Hilton, “Best evidence topic reports. BET 3: topical intranasal tranexamic
acid for spontaneous epistaxis,” Emergency Medicine Journal, no. 5, pp.
436–437, 2014.
[6] E. Novoa and C. Schlegel-Wagner, “Hot water irrigation as treatment for
intractable posterior epistaxis in an out-patient setting,” The Journal of
Laryngology & Otology, vol. 126, no. 1, pp. 58–60, 2012.
[7] S. E. Stangerup, H. Dommerby, C. Siim, L. Kemp, and J. Stage, “New
modification of hot-water irrigation in the treatment of posterior epistaxis,”
Archives of Otolaryngology—Head and Neck Surgery, vol. 125, no. 6, pp.
686–690, 1999.
[8] S. E. Stangerup, H. O. Dommerby, and T. Lau, “Hot water irrigation in the
treatment of posterior epistaxis,” Ugeskrift For Læger, vol. 158, no. 27, pp.
3932–3934, 1996.
[9] F. Pond and A. Sizeland, “Epistaxis. Strategies for management,”
Australian Family Physician, vol. 29, no. 10, pp. 933–938, 2000.
[10] J. Shargorodsky, B. S. Bleier, and E. H. Holbrook, “Outcomes analysis in
epistaxis management: development of a therapeutic algorithm,”
Otolaryngology—Head and Neck Surgery, vol. 149, no. 3, pp. 390–398,
2013.
[11] P. M. Middleton, “Epistaxis,” Emergency Medicine Australasia, no. 5-6, pp.
428–440, 2004.
[12] L. E. Pope and C. G. Hobbs, “Epistaxis: an update on current management,”
Postgraduate Medical Journal, vol. 81, no. 955, pp. 309–314, 2005.
[13] A. Ahmed and T. J. Woolford, “Endoscopic bipolar diathermy in the
management of epistaxis: an effective and cost-efficient treatment,” Clinical
Otolaryngology and Allied Sciences, vol. 28, no. 3, pp. 273–275, 2003.
[14] M. O’Donnell, G. Robertson, and G. W. McGarry, “A new bipo-lar
diathermy probe for the outpatient management of adult acute epistaxis,”
Clinical Otolaryngology and Allied Sciences, vol. 24, no. 6, pp. 537–541,
1999.
[15] B. Bertrand, P. Eloy, P. Rombaux, C. Lamarque, J. B. Watelet, and
S. Collet, “Guidelines to the management of epistaxis,” B-ENT, vol. 1,
supplement 1, pp. 27–43, 2005.
[16] C. J. Kucik and T. Clenney, “Management of epistaxis,” Ameri-can Family
Physician, vol. 71, no. 2, pp. 305–312, 2005.
[17] V. Srinivasan, I. W. Sherman, and G. O’Sullivan, “Surgical management of
intractable epistaxis: audit of results,” Journal of Laryngology and Otology,
vol. 114, no. 9, pp. 697–700, 2000.

[18] D. B. Simmen, U. Raghavan, H. R. Briner, M. Manestar, P. Groscurth, and

N. S. Jones, “The anatomy of the sphenopalatine artery for the endoscopic
sinus surgeon,” The American Journal of Rhinology, vol. 20, no. 5, pp. 502–
505, 2006.
[19] M. Cassano, M. Longo, E. Fiocca-Matthews, and A. M. D. Giu-dice,
“Endoscopic intraoperative control of epistaxis in nasal surgery,” Auris
Nasus Larynx, vol. 37, no. 2, pp. 178–184, 2010.
[20] A. G. Shah, R. J. Stachler, and J. H. Krouse, “Endoscopic ligation of the
sphenopalatine artery as a primary management of severe posterior epistaxis
in patients with coagulopathy,” Ear, Nose & Throat Journal, vol. 84, no. 5,
pp. 296–297, 306, 2005.
[21] H. R. Schwartzbauer, M. Shete, and T. A. Tami, “Endoscopic anatomy of
the sphenopalatine and posterior nasal arteries: implications for the
endoscopic management of epistaxis,” American Journal of Rhinology, vol.
17, no. 1, pp. 63–66, 2003.
[22] H.-M. Lee, S. H. Lee, and S. J. Hwang, “A giant pyogenic gran-uloma in the
nasal cavity caused by nasal packing,” European Archives of Oto-Rhino-
Laryngology, vol. 259, no. 5, pp. 231–233, 2002.
[23] R. Moorthy, R. Anand, M. Prior, and P. M. Scott, “Inferior turbinate
necrosis following endoscopic sphenopalatine artery ligation,”
Otolaryngology—Head and Neck Surgery, vol. 129, no. 1, pp. 159–160,
2003.
[24] O. Edkins, C. T. Nyamarebvu, and D. Lubbe, “Cerebrospinal fluid
rhinorrhoea after nasal packing for epistaxis: case report,” The Journal of
Laryngology & Otology, vol. 126, no. 4, pp. 421–423, 2012.
[25] B. Agreda, A. Urpegui, J. Ignacio Alfonso, and H. Valles, “Ligation of the
sphenopalatine artery in posterior epistaxis. Retrospective study of 50
patients,” Acta Otorrinolaringologica Espanola, vol. 62, no. 3, pp. 194–198,
2011.
[26] B. Schaitkin, M. Strauss, and J. R. Houck, “Epistaxis: medical versus
surgical therapy: a comparison of efficacy, complications, and economic
considerations,” Laryngoscope, vol. 97, no. 12, pp. 1392–1396, 1987.
[27] A. Gallo, R. Moi, A. Minni, M. Simonelli, and M. De Vincentiis,
“Otorhinolaryngology emergency unit care: the experience of a large
university hospital in Italy,” Ear, Nose and Throat Journal, vol. 79, no. 3,
pp. 155–160, 2000.
[28] A. Thakar and C. J. Sharan, “Endoscopic sphenopalatine artery ligation for
refractory posterior epistaxis,” Indian Journal of Otolaryngology and Head
and Neck Surgery, vol. 57, no. 3, pp. 215–218, 2005.
[29] J. Sokoloff, I. Wickbom, D. McDonald, F. Brahme, T. C. Goergen, and L. E.
Goldberger, “Therapeutic percutaneous embolization in intractable
epistaxis,” Radiology, vol. 111, no. 2, pp. 285–287, 1974.
[30] J. P. Bent III and B. P. Wood, “Complications resulting from treatment of
severe posterior epistaxis,” Journal of Laryngology and Otology, vol. 113,
no. 3, pp. 252–254, 1999.
[31] N. P. Christensen, D. S. Smith, S. L. Barnwell, and M. K. Wax, “Arterial
embolization in the management of posterior epistaxis,” Otolaryngology—
Head and Neck Surgery, vol. 133, no. 5, pp. 748–753, 2005.
[32] R. L. Voegels, D. C. Thome,´ P. P. A. Iturralde, and O. Butugan,
“Endoscopic ligature of the sphenopalatine artery for severe posterior
epistaxis,” Otolaryngology—Head and Neck Surgery, vol. 124, no. 4, pp.
464–467, 2001.
[33] S. Seno, M. Arikata, H. Sakurai et al., “Endoscopic ligation of the
sphenopalatine artery and the maxillary artery for the treatment of
intractable posterior epistaxis,” American Journal of Rhinology and Allergy,
vol. 23, no. 2, pp. 197–199, 2009.
[34] G. C. Isaacson and J. M. Monge, “Arterial ligation for pediatric epistaxis:
developmental anatomy,” The American Journal of Rhinology, vol. 17, no.
2, pp. 75–81, 2003.
[35] D. A. Klotz, M. R. Winkle, J. Richmon, and A. S. Hengerer, “Sur-gical
management of posterior epistaxis: a changing paradigm,” Laryngoscope,
vol. 112, no. 9, pp. 1577–1582, 2002.
[36] R. Budrovich and R. Saetti, “Microscopic and endoscopic ligature of the
sphenopalatine artery,” Laryngoscope, vol. 102, part 1, no. 12, pp. 1391–
1394, 1992.
[37] J. R. Chandler and A. J. Serrins, “Transantral ligation of the internal
maxillary artery for epistaxis,” Laryngoscope, vol. 75, pp. 1151–1159,
1965.
[38] B. W. Pearson, R. G. MacKenzie, and W. S. Goodman, “The anatomical
basis of transantral ligation of the maxillary artery in severe epistaxis,” The
Laryngoscope, vol. 79, no. 5, pp. 969–984, 1969.
[39] T. Kamani, S. Shaw, A. Ali, G. Manjaly, and M. Jeffree, “Sphenopalatine-
sphenopalatine anastomosis: a unique cause of intractable epistaxis, safely
 treated with microcatheter embolization: a case report,” Journal of Medical
Case Reports, vol. 1, article 125, 2007.
[40] R. Metson and R. Lane, “Internal maxillary artery ligation for epistaxis: an
analysis of failures,” Laryngoscope, vol. 98, no. 7, pp. 760–764, 1988.
[41] P. Spafford and J. S. Durham, “Epistaxis: efficacy of arterial ligation and
long-term outcome,” Journal of Otolaryngology, vol. 21, no. 4, pp. 252–
256, 1992.
[42] G. Weddell, R. G. MacBeth, H. S. Sharp, and C. A. Calvert, “The surgical
treatment of severe epistaxis in relation to the ethmoidal arteries,” British
Journal of Surgery, vol. 33, no. 132, pp. 387–392, 1946.
[43] B. C. A. Filho, C. D. Pinheiro-Neto, H. F. Ramos, R. L. Voegels, and L. U.
Sennes, “Endoscopic ligation of the anterior ethmoidal artery: a cadaver
dissection study,” Brazilian Journal of Otorhi-nolaryngology, vol. 77, no. 1,
pp. 33–38, 2011.
[44] S. R. Floreani, S. B. Nair, M. C. Switajewski, and P.-J. Wormald,
“Endoscopic anterior ethmoidal artery ligation: a cadaver study,”
Laryngoscope, vol. 116, no. 7, pp. 1263–1267, 2006.
[45] J. A. Kirchner, E. Yanagisawa, and E. S. Crelin Jr., “Surgical anatomy of
the ethmoidal arteries. A laboratory study of 150 orbits,” Archives of
Otolaryngology, vol. 74, pp. 382–386, 1961.
[46] S. Basak, C. Z. Karaman, A. Akdilli, C. Mutlu, O. Odabasi, and G. Erpek,
“Evaluation of some important anatomical variations and dangerous areas of
the paranasal sinuses by CT for safer endonasal surgery,” Rhinology, vol.
36, no. 4, pp. 162–167, 1998.
[47] W. C. Lee, P. K. M. Ku, and C. A. van Hasselt, “New guidelines for
endoscopic localization of the anterior ethmoidal artery: a cadaveric study,”
Laryngoscope, vol. 110, no. 7, pp. 1173–1178, 2000.
[48] T. J. Woolford and N. S. Jones, “Endoscopic ligation of anterior ethmoidal
artery in treatment of epistaxis,” The Journal of Laryngology & Otology,
vol. 114, no. 11, pp. 858–860, 2000.
[49] E. Vis and H. van den Berge, “Treatment of epistaxis without the use of
nasal packing, a patient study,” Rhinology, vol. 49, no. 5, pp. 600–604,
2011.
[50] L. Wang and D. H. Vogel, “Posterior epistaxis: comparison of treatment,”
Otolaryngology—Head and Neck Surgery, vol. 89, no. 6, pp. 1001–1006,
1981.
[52] F. G. M. Padua´ and R. L. Voegels, “Severe posterior epistaxis-endoscopic
surgical anatomy,” Laryngoscope, vol. 118, no. 1, pp. 156–161, 2008. D.
D. Pothier, S. MacKeith, and R. Youngs, “Sphenopalatine artery ligation:
technical note,” Journal of Laryngology and Otology, vol. 119, no. 10, pp.
810–812, 2005.
[53] S. A. Nouraei, T. Maani, D. Hajioff, H. A. Saleh, and I. S. Mackay,
“Outcome of endoscopic sphenopalatine artery occlusion for intractable
epistaxis: a 10-year experience,” Laryngoscope, vol. 117, no. 8, pp. 1452–
1456, 2007.
[54] H. Y. Lee, H.-U. Kim, S.-S. Kim et al., “Surgical anatomy of the
sphenopalatine artery in lateral nasal wall,” Laryngoscope, vol. 112, no.
10, pp. 1813–1818, 2002.
[55] J. M. Prades, A. Asanau, A. P. Timoshenko, M. B. Faye, and C. Martin,
“Surgical anatomy of the sphenopalatine foramen and its arterial content,”
Surgical and Radiologic Anatomy, vol. 30, no. 7, pp. 583–587, 2008.
[56] M. J. Wareing and N. D. Padgham, “Osteologic classification of the
sphenopalatine foramen,” Laryngoscope, vol. 108, no. 1, part 1, pp. 125–
127, 1998.
[57] S. Kumar, A. Shetty, J. Rockey, and E. Nilssen, “Contempo-rary surgical
treatment of epistaxis. What is the evidence for sphenopalatine artery
ligation?” Clinical Otolaryngology and Allied Sciences, vol. 28, no. 4, pp.
360–363, 2003.
[58] R. Midilli, M. Orhan, C. Y. Saylam, S. Akyildiz, S. Gode, and B. Karci,
“Anatomic variations of sphenopalatine artery and minimally invasive
surgical cauterization procedure,” American Journal of Rhinology and
Allergy, vol. 23, no. 6, pp. e38–e41, 2009.
[59] A. Moshaver, J. R. Harris, R. Liu, C. Diamond, and H. Seikaly, “Early
operative intervention versus conventional treatment in epistaxis:
randomized prospective trial,” Journal of Otolaryngol-ogy, vol. 33, no. 3,
pp. 185–188, 2004.
[60] R. C. Dedhia, S. S. Desai, K. J. Smith et al., “Cost-ef fectiveness of
endoscopic sphenopalatine artery ligation versus nasal packing as first-line
treatment for posterior epistaxis,” International Forum of Allergy &
Rhinology, vol. 3, no. 7, pp. 563–566, 2013.
[61] L. Rudmik and R. Leung, “Cost-effectiveness analysis of endo-scopic
sphenopalatine artery ligation vs arterial embolization for intractable
epistaxis,” JAMA Otolaryngology—Head & Neck Surgery, vol. 140, no. 9,
pp. 802–808, 2014.
[62] R. M. Leung, T. L. Smith, and L. Rudmik, “Developing a lad-dered
algorithm for the management of intractable epistaxis: a risk analysis,”
JAMA Otolaryngology—Head & Neck Surgery, vol. 141, no. 5, pp. 405–
409, 2015.

[63] L. Rudmik and T. L. Smith, “Management of intractable spon-taneous

epistaxis,” American Journal of Rhinology, vol. 26, no. 1, pp. 55–60, 2012.