Cross pinning (penjepitan secara silang) versus

lateral pinning (penjepitan dari samping) pada

fraktur supracondylar tipe III: Sebuah analisis
retrospektif.
Abstrak
Latar Belakang: Pengobatan yang biasa dilakukan pada fraktur supracondylar tipe
III pada humerus anak-anak adalah closed reduction percutaneous pinning (CRPP).
Ada perdebatan panjang mengenai stabilitas dan komplikasi yang terkait dengan
penjepitan silang dan lateral (cross pinning and lateral pinning). Studi ini
membandingkan hasil fungsional dan komplikasi teknik penjepitan.
Metode: Analisis hasil retrospektif terhadap cedera ulnaris, membawa sudut dan
jangkauan gerakan dilakukan pada 27 anak dengan penjepitan lateral (lateral
pinning) dan 28 anak dengan penyempitan silang (cross pinning) dilakukan di
institusi kami. Hasil fungsional dinilai berdasarkan kriteria Flynn dan pengurangan
kriteria Skagg.
Hasil: Tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik sehubungan dengan
hasil fungsional dan hilangnya reduksi antara kedua kelompok. Iatrogenic ulnar
nerve injury (IUNI) terjadi pada tiga kasus (11%) setelah disilang yang dua memiliki
kelumpuhan yang signifikan, yang pulih tiga bulan dan yang lainnya hanya memiliki
parestesia sementara.
Kesimpulan: Teknik penyematan lateral adalah metode yang diyakini aman dalam
hal stabilitas karena menghindari IUNI, kami merekomendasikan hal ini.
Kata kunci: Supracondylar fracture, Humerus, Crossed pinning, Lateral, Ulnar
nerve, Carrying angle

PENDAHULUAN dragmen distal menjadi luka

Posteromedial atau Posterolateral.
Fraktur supracondylar pada humerus
Modifikasi ini secara klinis membantu
anak-anak adalah salah satu fraktur
dalam mengidentifikasi komplikasi dari
yang paling umum terlihat pada
cedera dalam masalah pengobatan.
dekade pertama kehidupan. Modifikasi
Tingginya insidensi deformitas residu
Sistem Gartland paling sering
dan potensi komplikasi neurovaskular
digunakan untuk klasifikasi fraktur
membuat humerus supracondylar
humerus supracondylar pada anak-
patah tulang karena cedera serius.
anak (Tabel 1).
Cedera tipe III benar-benar tergusur
dengan kedua korteks retak. Wilkins
membagi luka tipe III sesuai dengan
perpindahan bidang coronal dari
Tabel 1 Clasifikasi fraktur suprakondiler
berdasarkan modifikasi gartland

Tipe I Tidak bergeser

Tipe Berengsel di posterior
II (hinged posteriorly)
Tipe Bergeser Gambar 1 Cross pinning versus lateral pinning
III Studi telah menunjukkan penjempitan
Tipe Bergeser hingga fleksi dan
lateral (cross pinning) dilakukan
IV ekstensi
dengan teknik yang tepat memberikan
stabilitas yang sama dan menghindari
Pengelolaan non-operasi fraktur IUNI. Kestabilannya meningkat dengan
supracondylar tipe III pada humerus pemisahan pin maksimal pada lokasi
termasuk melalui Dunlop skin traction, fraktur dan juga di mana mereka
traksi skeletal dan pemakaian gips melintasi lokasi fraktur (Gambar 2).
secara historis dikaitkan dengan
kejadian kegagalan yang lebih besar
untuk mendapatkan dan
mempertahankan reduksi fraktur dan
memiliki tingkat komplikasi yang lebih
tinggi.
Standar pengobatan untuk fraktur
Supracondylar yang bergeser
(displaced) closed reduction
percutaneous pinning (CRPP).
Perdebatan berlanjut dalam Gambar 2 A dan B - Posisi yang benar untuk
konfigurasi pin yang optimal (Gambar memasukkan pin secara lateral
1). Meskipun penjepitan silang
Penelitian saat ini adalah untuk
memberikan stabilitas biomekanik
membandingkan apakah konstruksi
yang meningkat, hal ini sekaligus
pin lateral, jika ditempatkan dengan
membawa risiko cedera saraf ulnaris
benar, dapat memberikan stabilitas
iatrogenik IUNI (5%) karena
yang sama seperti penjepitan silang
penempatan pin medial (di tengah-
(cross pinning), sekaligus menghindari
tengah).
kemungkinan IUNI.

METODE
Analisis retrospektif telah dilakukan
terhadap 27 anak diobati dengan
penjepitan lateral (lateral pinning) dan
28 anak dengan penjempitan silang bawah bimbingan gambar C-arm yang
(cross pinning) antara Juni 2013 diikat steril, dilakukan manipulasi
sampai Juni 2015. Ada 16 anak laki- step-wise tertutup. Penilaian
laki dan 11 anak perempuan yang pengurangan dilakukan secara klinis
dirawat dengan penjepitan lateral dengan menilai sudut pembawa dan
(lateral pinning). Dalam kelompok secara radiologis dengan mengambil
penjempitan silang (cross pinning), pandangan anteroposterior, lateral
ada 17 anak laki-laki dan 11 anak dan Jones.
perempuan. Dalam kedua kelompok
Pemeliharaan reduksi dicapai dengan
tersebut tidak ada anak-anak dengan
melewatkan dua K-Wires yang
defisit neurologis pra operasi. Sisi kiri
disilangkan dari epikondilus medial
dominan di kedua jenis kelamin. Kami
dan lateral atau dengan melewatkan
memiliki kriteria inklusi dan eksklusi.
dua K-Wires dari kondilus lateral
Kriteria Inklusi secara paralel atau mode silang. Saat
Semua fraktur supracondylar tipe III penjempitan silang (crossed pin)
pada humerus dari kedua sisi pada dilakukan, pin lateral dimasukkan
kedua jenis kelamin, pada anak-anak terlebih dahulu sehingga pin medial
di antara kelompok usia 2-12 tahun. dapat ditempatkan dengan siku
minimum fleksi untuk menghindari
Kriteria Eksklusi cedera saraf ulnaris.
Tipe fleksi, b) Fraktur sebelumnya
pada anggota badan yang sama, c) Pemilihan fiksasi pin secara silang
Fraktur tipe I dan II, d) Fraktur yang atau lateral dilakukan sesuai dengan
memerlukan reduksi terbuka, e) preferensi pribadi dokter bedah.
Dengan cedera vaskular, f) Setiap Edema dan reduksi yang parah yang
anak dengan cedera saraf pra operasi. membutuhkan hyperflexion siku
diperbaiki dengan penjempitan lateral
Segera setelah pasien datang ke (lateral pinning) dimana penjempitan
rumah sakit, pemeriksaan klinis silang (cross pinning) memiliki risiko
terperinci termasuk melakukan IUNI yang signifikan. Begitu pin berada
penilaian neurovaskular secara di tempat, siku ekstensi dan
menyeluruh. Standar anteroposterior kecukupan reduksi dinilai di kedua
dan radiograf lateral dari siku yang bidang.
terlibat diambil dan tipe fraktur
dicatat. Kasus tersebut ditangani Setelah meninggalkan sekitar 1cm pin
secara darurat dengan reduksi di luar kulit, pin terputus dan ditekuk
tertutup dan percutaneous pinning, di dan pelekatan slab (gips) pada
bawah bimbingan gambar C-arm posterior siku dengan siku tertekuk
secara intensif setelah mendapat izin sampai 90 derajat atau kurang,
tertulis. sebagai toleransi. Segera pada
periode pascaoperasi, penilaian
Teknik Bedah terhadap status neurovaskular
Anestesi umum digunakan untuk anggota badan.
semua kasus. Pasien diposisikan
Anggota badan yang terkena dicegah
telentang di meja operasi dengan
pergerakannya pada slab posterior
anggota badan yang terkena
dengan siku dalam fleksi 60-80 derajat
ditempatkan di meja samping. Di
tergantung pada status
pembengkakan dan neurovaskular. baik
Pasien diperiksa ulang untuk status Baik 5-10 5-10
neurovaskular mereka dan juga untuk Cuku 10-15 10-15
cedera saraf Iatrogenik dan semuanya p
Tidak Kuran >15 >15
terpasang dalam waktu 48 jam setelah
memuask g
operasi. an
Pasien dipanggil setelah satu minggu
untuk memeriksa X ray untuk untuk
mengetahui adanya pergseran atau
infeksi lokasi pin, kemudian setelah 4
minggu untuk pelepasan slab, periksa
X ray dan pelepasan K-wires setelah
penyatuan diikuti oleh fisioterapi
untuk siku. Latihan siku aktif dimulai
dari minggu keempat yang ditoleransi Tabel 3 Kriteria Skaggs dkk untuk penilaian
untuk anak. Hindari gerakan pasif dan hilangnya reduksi
manipulasi kuat. Tindak lanjut
Perubahan sudut Penilaian
dilakukan secara teratur pada enam
Bumann (derajat) hilangnya reduksi
minggu, tiga bulan dan akhir bulan. <6 Tidak ada
Pada akhir follow up enam bulan, hasil 6-12 Ringan
klinik diukur dengan kriteria dan >12 Besar
pengurangan kriteria Flynn oleh
kriteria Skagg (Tabel 2 & Tabel 3). Selama masa tindak lanjut, rasa sakit,
pembatasan gerak dan kepuasan
dengan penampilan siku dinilai. Sudut
pembawa dan rentang fleksi dan
ekstensi kedua luka dan siku normal
diukur dengan goniometer dan
direkam. Pemeriksaan neurologis
dilakukan untuk mencatat pemulihan
jika terjadi defisit saraf yang dicatat
sebelumnya. Analisis statistik
dilakukan dengan uji Chi-kuadrat, uji T
dan uji eksas Fischer.

Tabel 2 Kriteria penilaian Flynn dkk HASIL

Faktor Kejadian puncak terjadi pada
kosmeti Faktor kelompok usia 5-8 tahun dengan usia
k: fungsion rata-rata 6,75 tahun. Dalam penelitian
hilangn al: ini, kejadian pada anak laki-laki adalah
Ratin
Hasil ya hilangny 60% dan 40% pada perempuan.
g
sudut a Mekanisme umum cedera pada seri ini
bawa gerakan adalah jatuh pada tangan yang terulur
(derajat (derajat) (80%). Dalam penelitian kami, ada
)
65% kejadian pergeseran
Memusak Sang 0-5 0-5
posteromedial dan pergeseran lateral
an at
posteroedial 35%. Korban terkait
Ipsilateral ada sebanyak 6 kasus
(11%). Cederanya adalah tiga fraktur
radius distal, dua fraktur terisolasi
ulna dan satu dengan fraktur
metakarpal kelima.
Rata-rata pasien pada penelitian ini
tinggal di rumah sakit selama 3 hari
dengan rentang waktu 1 sampai 7
hari. Durasi minimum enam bulan
follow up dalam penelitian kami cukup
memadai untuk menilai persatuan
fraktur, malalignment, rentang gerak
dan pemulihan dari cedera saraf.
Tindak lanjut berkisar antara enam
bulan sampai delapan belas bulan.
Hasil fungsional dan kosmetik diukur
dengan menggunakan kriteria Flynn,
pada penjepitan lateral (lateral
pinning) dua puluh anak (74%)
memiliki tingkat penilaian yang sangat
baik (Gambar 3) dan tujuh anak (26%)
memiliki penilaian yang baik karena
Gambar 3: a) Sebelum operasi b) radiograf
kehilangan sudut bawaan (carrying setelah operasi dengan 2 fiksasi pin lateral
angle). Dalam penjepitan silang (cross c)gambar 6 bulan follow up secara klinis
pinning), dua puluh dua anak (78%) dengan hasil yang sangat baik berdasarkan
kriteria Flynn
memiliki penilaian yang sangat baik
(Gambar 4) dan enam anak (22%) Dalam kedua teknik tersebut, ada
memiliki penilaian yang baik. hasil fungsional yang sangat baik
dengan kehilangan kurang dari 5
derajat rentang gerak pada
kebanyakan anak (96%). Hanya dua
(4%) yang memiliki hasil bagus. Tidak
ada hasil yang cukup atau buruk.
Perubahan rata-rata sudut
pengangkutan pada kasus yang
ditangani dengan cross pinning adalah
2,5 derajat dengan kisaran 0-7
derajat; Lima anak kehilangan sudut
pembawa antara 5-7 derajat pada
kelompok ini. Perbedaan sudut
pembawa antara kedua kelompok
tidak signifikan secara statistik (p =
0,356).
Namun tidak ada kelainan varus
cubitus pada kedua kelompok dalam
penelitian kami dan anak-anak merasa
puas dengan penampilan kosmetik
siku mereka. Perbedaan hasil
fungsional antara dua kelompok tidak
signifikan secara statistik (x2 = 0,837,
p = 0,386). Semua patah tulang
bersatu dengan baik.
Gambar 4: a)sebelum operasi b)radiograf
setelah operasi dengan cross pinning c)gambar
6 bulan follow up secara klinis dengan hasil
yang sangat baik berdasarkan kriteria
penilaian Flyinn
Infeksi daerah pin terjadi pada lima
anak dalam penelitian kami (9%).
Infeksi tersebut diobati dengan
antibiotik dan balutan luka biasa. Slab
pada siku dilanjutkan pada anak-anak
ini. Infeksi sepenuhnya dihapus
dengan segala tindakan di atas. Ada
tiga kasus IUNI setelah penjepitan
medial (medial pinning) (11%), pada
dua kasus pasien memiliki
kelumpuhan yang signifikan yang pulih
dalam tiga bulan, satu kasus hanya
memiliki parestesi sementara. Dalam
semua kasus pin telah dilepas pada
akhir minggu keempat.
DISKUSI
Tujuan dalam pengendalian fraktur
supracondylar bergeser adalah untuk
mengurangi dan melumpuhkan fraktur
untuk mengurangi morbiditasnya (sifat
yang mudah sakit); CRPP secara
konsisten memberikan hasil yang baik
dibandingkan dengan metode
pengobatan lainnya. Tapi kontroversi
berlanjut dalam literatur tentang
metode fiksasi pin yang optimal.
Swenson, Casiano dan Flynn dkk
menganjurkan penggunaan criss cross
pinning. Arino dan skaggs dkk
menggunakan pin lateral.
Tujuan dari semua bentuk pengobatan
adalah sama, untuk mendapatkan dan
mempertahankan reduksi anatomi
humerus distal untuk meminimalkan
komplikasi seperti cedera saraf,
sindrom kompartemen, kontraktur
iskemik Volkmann, kelainan vitas
cubitus dan pembatasan pergerakan
siku.
Keuntungan menggunakan cross-cross
pinning adalah untuk meningkatkan
kestabilan fiksasi fraktur sehingga
mengurangi potensi kehilangan
reduksi, namun secara bersamaan
juga meningkatkan risiko IUNI karena
penempatan pin medial. Konfigurasi
pin lateral memiliki keuntungan untuk
menghindari IUNI, namun konstruksi
ini dianggap kurang stabil secara
biomekanis.
Dalam penelitian ini, IUNI adalah 11%.
Dalam literatur, Arino dkk melaporkan
bahwa hampir 21%, defisit saraf
ulnaris. Dalam penelitian lain
ditemukan pada 15% pasien yang
diobati dengan pin medial dan lateral
sesuai laporan Chai.
Sankar dkk mempelajari hilangnya
fiksasi pin pada fraktur supracondylar.
Dalam semua kasus, hilangnya fiksasi
disebabkan oleh kesalahan teknis
yang dapat diidentifikasi pada citra
fluroskopi intraoperatif dan yang dapat
dicegah dengan teknik yang tepat. Dia
mengidentifikasi tiga jenis kesalahan
pemasangan pin: (1) kegagalan untuk
melibatkan kedua fragmen dengan
dua pin atau lebih, (2) kegagalan
mencapai fiksasi bicortical dengan dua
pin atau lebih, dan (3) kegagalan
mencapai pemisahan pin yang
memadai (> 2 mm) di lokasi fraktur.
Skaggs dkk menunjukkan kegagalan
teknik "lateral-entry pin fixation
(fiksasi pemasukan pin secara lateral)"
terutama disebabkan oleh kesalahan
teknis. Dia menyarankan untuk
memaksimalkan pemisahan pin di
lokasi fraktur, untuk melibatkan kedua
ruang proksimal pada fraktur, dan
untuk melibatkan tulang yang cukup di
kedua segmen. Dia juga menyarankan
ahli bedah harus memiliki ambang
batas rendah untuk menggunakan pin
lateral ketiga.
Dari analisis retrospektif ini, kedua
teknik fiksasi itu baik dalam hal
stabilitas, fungsi dan hasil kosmetik.
Masalah dengan cross pinning adalah
IUNI karena penjepitan medial (medial
pinning). Jadi lateral pinning adalah
metode yang dipercaya aman dan
memberikan stabilitas yang memadai
pada pergeseran fraktur
supracondylar.