No.

VeR :79/II/2017/Forensik

SURAT KETERANGAN VISUM ET REPERTUM

KORBAN HIDUP
Departemen Ilmu Kedokteran Forensik & Medikolegal (IKFM)
Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
RS Pendidikan Universitas Hasanuddin
Jl. Tamalanrea No. Makassar 90 – Indonesia

PRO JUSTITIA
Nomor Surat Keterangan VeR : 079/ II / 2017 / Forensik

I. Surat Permintaan VeR (SPV)

a) Nomor surat permintaan VeR : B/ 41 / II/ 2017-----------------------------------------
b) Tanggal dan waktu SPV diterima : Tiga belas Februari dua ribu tujuh belas pukul
dua puluh lewat empat puluh lima Waktu
Indonesia bagian Tengah-----------------------------
c) Pihak yang membuat SPV : Kepolisian Negara Republik Indonesia Resort
Kota Besar Makassar Sektor Makassar,
ditandatangani oleh Abdul Rahman T AIPTU
NRP 72060295 a.n. Kapolsek Makassar KA.
SEKT-II-------------------------------------------------
d) Jenis pemeriksaan yang diminta : Pemeriksaan medis------------------------------------
II. Laporan Visum et Repertum
a) Tempat, tanggal, dan waktu pemeriksaan : Instalasi Forensik & Medikolegal
Rumah Sakit Bhayangkara Makassar pada tanggal tiga belas Februari dua ribu tujuh
belas pukul dua puluh lewat empat puluh lima Waktu Indonesia bagian Tengah --------
b) Identitas pasien / Korban : (KTP/SPV/SIM/Paspor)------------------------------------------
1. Nama Korban : Nurdin-------------------------------------------------------------
2. Jenis Kelamin : Laki-laki-----------------------------------------------------------
3. Tempat/Tgl lahir/Umur :09 September 1979/Tiga puluh delapan tahun ------------
4. Pekerjaan : Nurdin-------------------------------------------------------------
5. Alamat : jl.Pajenekang nomor 42, Kota Makassar---------------------
6. No Bukti Identitas : VER/079/II / 2017 / Forensik-----------------------------------
c) Hasil Pemeriksaan---------------------------------------------------------------------------------
1. Anamnesis : Telah datang seorang laki-laki berusia tiga puluh delapan
tahun diantar oleh temannya ke Instalasi Kedokteran Forensik RS Bhayangkara
pada hari Senin, tanggal tiga belas bulan Februari tahun dua ribu tujuh belas,
pukul dua puluh lewat empat puluh lima menit Waktu Indonesia bagian Tengah.
Pelaku berjumlah sekitar tiga orang yang merupakan teman korban. Kejadian
terjadi pada hari Senin tiga belas bulan Februari tahun dua ribu tujuh belas, pukul
dua belas Waktu Indonesia bagian Tengah di sebuah warung makan jalan
Maccini Raya, Kota Makassar. Menurut korban, kejadian berawal ketika korban
sedang makan siang lalu salah seorang teman kerjanya mengatai korban dengan
kasar, korban yang tidak terima marah dan berusaha melawan pelaku, namun
pelaku memanggil kedua temannya lagi dan memukul wajah korban, dua teman

Halaman1dari10
 No. VeR :79/II/2017/Forensik

yang lain memegang korban sementara pelaku lari mengambil batu dan akhirnya
melukai kepala sisi belakang korban. Korban sempat melakukan perlawanan------
2. PemeriksaanFisik:-----------------------------------------------------------------------------
(a) Kesadaran : Sadar penuh (Glascow Coma Scale = lima belas, eye
(respon mata = empat (membuka mata dengan spontan)),
motorik (respon pergerakan = enam (ikuti perintah)),
verbal (respon suara = lima (orientasi baik))-----------------
(b) Denyut nadi : Delapan puluh empat kali per menit---------------------------
(c) Pernapasan : Dua puluh kali per menit---------------------------------------
(d) Tekanan darah : Seratus dua puluh per delapan puluh milimeter air raksa--
(e) Suhu tubuh : Tiga puluh enam koma delapan derajat Celcius-------------
(f) Pakaian : Tampak seorang laki-laki, memiliki rambut hitam pendek
berombak, mengenakan baju kaos lengan pendek warna
hitam, dan celana panjang jeans warna biru------------------
(g) Tinggi badan : Seratus lima puluh delapan sentimeter------------------------
(h) Berat badan : Empat puluh delapan kilogram---------------------------------
(i) Ciri khusus : Tidak ada----------------------------------------------------------
(j) Kepala : Tampak satu buah luka terbuka pada kepala sisi belakang.
Luka terletak tiga sentimeter di sebelah kanan dari garis
pertengahan tubuh bagian belakang dan lima sentimeter di
sebelah atas dari garis mendatar yang melewati telinga.
Luka berbentuk celah yang menganga. Setelah
dirapatkan, panjang luka dua koma tiga sentimeter. Tepi
luka tidak rata, tebing luka terdiri dari jaringan kulit,
lemak, dan jaringan otot. Dasar luka terdiri dari jaringan
otot. Jembatan jaringan ada. Perdarahan aktif ada. Daerah
sekitar luka tidak tampak kelainan-------
Tampak satu buah luka terbuka pada daerah alis mata kiri.
Luka terletak tiga koma lima sentimeter di sebelah kiri
dari garis pertengahan tubuh bagian depan. Luka
berbentuk celah yang menganga. Setelah dirapatkan,
panjang luka satu koma dua sentimeter. Tepi tidak rata,
tebing luka terdiri dari jaringan kulit, lemak, dan jaringan
otot. Dasar luka terdiri dari jaringan otot. Jembatan
jaringan ada. Perdarahan aktif ada. Daerah sekitar luka
tidak tampak memar dan benda asing------------------------
(k) Leher : Tidak tampak adanya kelainan--------------------------------
(l) Bahu : Tidak tampak adanya kelainan---------------------------------
(m) Dada : Tidak tampak adanya kelainan---------------------------------
(n) Punggung : Tidak tampak adanya kelainan --------------------------------
(o) Perut : Tidak tampak adanya kelainan---------------------------------
(p) Pinggang : Tidak tampak adanya kelainan---------------------------------
(q) Bokong : Tidak dilakukan pemeriksaan----------------------------------
(r) Dubur : Tidak dilakukan pemeriksaan----------------------------------
Halaman2dari10
 No. VeR :79/II/2017/Forensik

(s) Alat kelamin : Tidak dilakukan pemeriksaan----------------------------------

(t) Anggota gerak atas : Tidak tampak adanya kelainan-------------------------------
(u) Anggota gerak bawah: Tidak tampak kelainan-------------------------------------
3. Pemeriksaan Penunjang---------------------------------------------------------------------
(a) Foto Radiologi : Tidak dilakukan---------------------------------------------------
(b) Laboratorium : Tidak dilakukan---------------------------------------------------
(c) Odontogram : Tidak dilakukan---------------------------------------------------
(d) Lain-lain : Tidak dilakukan---------------------------------------------------
(v) Ringkasan Pemeriksaan: Telah dilakukan pemeriksaan pada seorang laki-laki
berusia tiga puluh delapan tahun menurut surat
permintaan Visum pada hari Senin tanggal tiga belas
bulan Februari tahun dua ribu tujuh belas pukul dua puluh
lewat dua empat puluh lima menit Waktu Indonesia
Tengah. Tampak satu buah luka terbuka pada kepala sisi
belakang. Luka terletak tiga sentimeter di sebelah kanan
dari garis pertengahan tubuh bagian belakang dan lima
sentimeter di sebelah atas dari garis mendatar yang
melewati telinga bagian atas. Luka berbentuk celah yang
menganga. Setelah dirapatkan, panjang luka dua koma
tiga sentimeter. Tepi tidak rata, tebing luka terdiri dari
jaringan kulit, lemak, dan jaringan otot. Dasar luka terdiri
dari jaringan otot. Jembatan jaringan ada. Perdarahan
aktif ada. Daerah sekitar luka tidak tampak kelainan-------
Tampak satu buah luka terbuka pada daerah alis mata kiri.
Luka terletak tiga koma lima sentimeter di sebelah kiri
dari garis pertengahan tubuh bagian depan. Luka
berbentuk celah yang menganga. Setelah dirapatkan,
panjang luka satu koma dua sentimeter. Tepi tidak rata,
tebing luka terdiri dari jaringan kulit, lemak, dan jaringan
otot. Dasar luka terdiri dari jaringan otot. Jembatan
jaringan ada. Perdarahan aktif ada. Daerah sekitar luka
tidak tampak memar dan benda asing-------------------------
4. Diagnosis Kerja(ICD Coding)---------------------------------------------------------------
(a) Damage :Luka robek------------------------------------
(b) Penyebab damage langsung (A-1) :Kerusakan pada jaringan kulit dan
pembuluh darah------------------------------
(c) Penyebab yang mendasari (A-2) :Trauma benda tumpul------------------------
5. Pengobatan dan tindakan : Rawat luka dengan jahit luka---------------------
6. Prognosis dari penyakit/damage :Luka dapat sembuh dengan perawatan yang
baik tanpa menimbulkan kecacatan-------------------------------------------------------
7. Kesimpulan :
Telah dilakukan pemeriksaan pada seorang laki-laki berusia tiga puluh delapan
tahun menurut surat permintaan Visum pada hari Senin tanggal tiga belas bulan
Februari tahun dua ribu tujuh belas pukul dua puluh lewat dua empat puluh lima

Halaman3dari10
 No. VeR :79/II/2017/Forensik

menit Waktu Indonesia Tengah. Tampak satu buah luka robek pada kepala sisi
belakang. Setelah dirapatkan, panjang luka dua koma tiga sentimeter. Tampak
satu buah luka robek pada daerah alis mata kiri. Setelah dirapatkan, panjang luka
satu koma dua sentimeter. Luka-luka tersebut sesuai dengan perlukaan akibat
persentuhan benda tumpul. Luka dapat sembuh dengan perawatan yang baik tanpa
menimbulkan kecacatan. Luka tidak membutuhkan penanganan lebih lanjut--------

III. Penutup
Demikian surat keterangan ini dibuat berdasarkan dengan penguraian yang sejujur-
jujurnya dan menggunakan pengetahuan yang sebaik-baiknya serta mengingat sumpah
pada saat menerima jabatan.--------------------------------------------------------------------------
a) Tempat dan tanggal dikeluarkan surat VeR :Instalasi Kedoktertan Forensik Rumah
Sakit Bhayangkara Makassar tanggal tanggal Tiga belas bulan Februari tahun dua ribu
tujuh belas pada pukul dua puluh lewat empat puluh lima menit Waktu Indonesia
bagian Tengah -------------------------------------------------------------------------------
b) Nama lengkap dan Nomor Induk Kepegawaian dokter/dokter gigi yang diberi
wewenang pelayanan kesehatan : dr. Mauluddin M, Sp.F---------------------------------
c) Jabatan dan kompetensi dari (b) : -------------------------------------------------------------
d) Tanda tangan :

IV. LampiranPemeriksaan
a) Lampiran Hasil Pemeriksaan Klinis : ------------------------------------------------------
b) Lampiran Pemeriksaan Toksikologi : ------------------------------------------------------
c) Lampiran Pemeriksaan Histopatologi : ------------------------------------------------------
d) Lampiran Foto : satu buah foto SPV, satu buah foto whole
body, dua buah foto regional, dan dua buah foto close up ----------------------------------
e) Lampiran Video : ------------------------------------------------------
f) Lampiran lain-lain : ------------------------------------------------------

(Akhir dari Surat Keterangan)

Halaman4dari10
 No. VeR :79/II/2017/Forensik

FOTO WHOLE BODY

Halaman5dari10
 No. VeR :79/II/2017/Forensik

FOTO REGIONAL KEPALA

Halaman6dari10
 No. VeR :79/II/2017/Forensik

FOTO REGIONAL WAJAH

Halaman7dari10
 No. VeR :79/II/2017/Forensik

FOTO CLOSE UP KEPALA

Halaman8dari10
 No. VeR :79/II/2017/Forensik

FOTO CLOSE UP WAJAH

Halaman9dari10
No. VeR :79/II/2017/Forensik

Halaman10dari10