LAMPIRAN FOTO

Foto 1 : Whole Body Foto 2 : Regional Dahi

1
Foto 3 : Regional Lengan Kanan Foto 4 : Regional Tangan Kanan

Foto 7 : Close Up Lengan Kanan Foto 8 : Close Up Lengan Kanan

Bawah 1 Bawah 2

Foto 5 : Regional Tungkai Kanan Foto 6 : Close Up Dahi

Foto 10 : Close Up Tungkai Kanan

Foto 9 : Close Up Tangan Kanan

2
 PRO JUSTITIA

SURAT KETERANGAN MEDIS

No.

Berdasarkan surat permintaan Visum et Repertum dari Kepolisian Negara Republik

Indonesia, Daerah Sulawesi Selatan, Resort Majene,Nomor……..,tertanggal
delapan Februari tahun dua ribu tujuh belas. Perihal permintaan Visum Et Repertum
yang ditandatangani oleh ……….. selaku penyidik, maka yang bertandatangan di
bawah ini menerangkan bahwa telah dilakukan pemeriksaan oleh Prof. Dr. dr. Idrus
Paturusi, Sp. B, Sp. OT(K) Spine selaku dokter Ahli Ortopedi dan Traumatologi
bersama dr.Felix S. Batuna, dr. Nia Irayati selaku assisten dokter Ahli Ortopedi dan
Traumatologi. Dr. Asvin Nurulita, M.Kes, Sp.PK selaku dokter Ahli Patologi
Klinik dan dr. Roichan M. Firdaus selaku asisten dokter Ahli Patologi Klinik. dr.
Luthfy Attamimi, Sp.Rad selaku dokter ahli radioogi terhadap korban perempuan
Dayanti dengan nomor Rekam Medik 789359, pada tanggal delapan bulan Februari
tahun dua ribu tujuh belas pukul sebelas lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia
Bagian Tengah, bertempat di Instalasi Rawat Darurat (IRD) RSUP Dr. Wahidin
Sudirohusodo Makassar yang berdasarkan surat permintaan Visum Et Repertum
tersebut dan sesuai nomor rekam medik 789359 korban adalah :---------------------
Nama :Dayanti-------------------------------------------------------------
Jenis kelamin :Perempuan---------------------------------------------------------
Umur/ tanggallahir :26 tahun / 21-07-1990--------------------------------------------
Nomor Rekam Medik : 789359-------------------------------------------------------------
Warga Negara : Indonesia-----------------------------------------------------------
Agama : Islam ---------------------------------------------------------------
Pekerjaan :Wiraswasta---------------------------------------------------------
Alamat :Kaluppini Enrekang-----------------------------------------------

3
I.HASIL PEMERIKSAAN: ---------------------------------------------------------------
1) Riwayat penyakit/perlukaan : ----------------------------------------------------------
Keluhan utama : nyeri pada lutut sebelah kanan------------------------------
Korban dirujuk dari Rumah Sakit Majene. Korban masuk Rumah Sakit
Umum Pusat Dr. Wahidin Sudirohusodo dengan keluhan utama nyeri pada
lutut sebelah kanan yang dialami sejak dua hari sebelum masuk rumah sakit
akibat kecelakaan lalulintas. Riwayat pingsan dan muntah ada. Korban juga
mengaku sudah menjalani tindakan pembersihan luka di Rumah Sakit
Majene.--------------------------------------------------------------------------------
2) PemeriksaanFisik : -----------------------------------------------------------------------
a. Primary survey (Tanda-Tanda Vital).----------------------------------------
1) Airway (Saluran napas) : Bebas ----------------------------------------------
2) Breathing (Pernapasan):pernapasan dua puluh kali per menit------------
3) Circulation (Sirkulasi Darah):Tekanan darah adalah seratus sepuluh per
tujuh puluh milimeter air raksa. Denyutnadi: delapan puluh kali per
menit. ----------------------------------------------------------------------------
4) GCS (Tingkat kesadaran): sadar penuh, lima belas Eye (respon mata =
empat, korban respon membuka mata spontan), Motorik (respon
pergerakan = enam, korban dapat mengikuti perintah), Verbal (respon
suara = lima, korban berbicara nyambung).--------------------------------
5) Suhu tubuh : tiga puluh enam koma lima derajat celcius.-----------------
b. Secondary survey (Status lokalis).---------------------------------------------
1) Daerah kepala: Tidak tampak kelainan tertentu.----------------------------
1) Daerah wajah : Tampak satu buah luka tertutup pada dahi sebelah
kanan. Luka berbentuk tidak beraturan dengan panjang enam koma
lima sentimeter dan lebar empat sentimeter. Luka terletak lima koma
lima sentimeter di sebelah kanan garis pertengahan tubuh dan enam
sentimeter di atas garis mendatar yang melewati kedua mata. Luka
berbatas tegas, berwarna merah, tidak bengkak. Pada permukaan
luka ada darah yang mengering tertutup dengan supratul. Daerah
sekitar luka tidak ada kelainan.--------------------------------------------

4
2) Daerah mata: Tidak tampak kelainan tertentu------------------------------
3) Daerah telinga: Tidak tampak kelainan tertentu----------------------------
4) Daerah leher : Tidak tampak kelainantertentu----------------------------
5) Daerah bahu: Tidak tampak kelainantertentu----------------------------
6) Daerah dada : Tidak tampak kelainantertentu----------------------------
7) Daerah perut : Tidak tampak kelainan tertentu-----------------------------
8) Daerah punggung : Tidak tampak kelainan tertentu----------------------
9) Daerah lengan kanan atas: Tidak tampak kelainan tertentu---------------
10) Daerah lengan kiri atas: Tidak tampak kelainan tertentu------------------
11) Daerah lengan kanan bawah: Tampak dua buah luka tertutup pada
lengan kanan bawah sisi luar. Luka tertutup pertama berbentuk tidak
beraturan dengan panjang lima koma lima sentimeter dan lebar dua
koma lima sentimeter, terletak enam koma lima sentimeter di bawah
garis mendatar yang melewati kedua siku. Luka berbatas tegas,
berwarna merah, tidak bengkak. Pada permukaan luka terdapat darah
yang telah mengering. Daerah sekitar luka tidak ada kelainan. Luka
tertutup kedua berbentuk tidak beraturan dengan panjang lima
sentimeter dan lebar tiga koma lima sentimeter, terletak enam
sentimeter di bawah garis mendatar yang melewati kedua siku. Luka
berbatas tegas, berwarna merah, tidak bengkak. Pada permukaan luka
terdapat darah yang telah mengering. Daerah sekitar luka tidak ada
kelainan.--------------------------------------------------------------------------
12) Daerah lengan kiri bawah: Tidak tampak kelainan tertentu --------------
13) Daerah tangan kanan: Tampak tiga buah luka yang telah diperban satu
pada ujung jari tengah, satu pada ujung jari manis, satu pada ujung jari
kelingking------------------------------------------------------------------------
14) Daerah tangan kiri :Tidak tampak kelainan tertentu ----------------------
15) Daerah tungkai kanan atas: Tampak elastik perban yang menutupi luka
dari daerah paha kanan hingga telapak kaki kanan. Karakteristik luka
sulit dinilai. Perdarahan aktif tidak ada.--------------------------------------
16) Daerah tungkai kiri atas: Tidak tampak kelainan tertentu.----------------

5
 17) Daerah tungkai kanan bawah: Tampak perban yang menutupi luka dari
daerah paha kanan hingga kaki kanan. Karakteristik luka sulit dinilai.
Perdarahan aktif tidak ada.-----------------------------------------------------
18) Daerah tungkai kiri bawah: Tidak tampak kelainan tertentu--------------
19) Daerah kaki kanan: Tidak tampak kelainan tertentu-----------------------
20) Daerah kaki kiri :Tidak tampak kelainan tertentu -------------------------
2) Pemeriksaan penunjang :
a. Foto X-ray manus dextra tampak terpasang k-wire pada phalanx III
(Telapak Tangan Kanan tampak terpasang k-wire) dan distal phalanx V
dextra (ujung jari kanan), Foto X-ray Paha Kanan tampak fraktur
intercondylar femur dextra (patah tulang paha kanan) , Foto X-ray genu
tampak fraktur patella dextra (patah pada tulang lutut kanan), X-ray
fibula tampak fraktur neck fibula dextra (patah pada leher tulang betis
kanan), dan X-ray manus tampak fraktur first metatarsal dextra (patah
pada tulang telapak tangan kanan ruas pertama).----------------------------
----------------------------------------------
b. Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan peningkatan sel darah putih
(WBC) nilai sel darah putih 15,5x103, penurunan sel darah merah
hemoglobin (Hb) 9,8 g/dL, dan penurunan faktor pembekuan keping
darah trombosit (PLT) 99x103, gula darah sewaktu (GDS) 108 g/dL
(normal), ureum 15 mg/dL, kreatinin 0,5 mg/dL, fungsi hati – SGOT 74
U/L, SGPT 29 U/L.,.------------------------------------------------------------
3) Tindakan/Pengobatan: Pasang infus, obat-obatan melalui infus, yaitu:-----------
a. Infus ringer laktat dua puluh tetes per menit melalui intravena-----------
b. Penyuntikan melalui intravena esome empat puluh milligram per
duapuluh empat jam-------------------------------------------------------------
c. Penyuntikan melalui intravena ketorolac dua puluh milligram per
delapan jam-----------------------------------------------------------------------
d. Penyuntikan melalui intravena metronidazole lima ratus milligram per
delapan jam-----------------------------------------------------------------------

6
 e. Penyuntikan melalui intravena vicilin seribu limaratus milligram per
delapan jam ---------------------------------------------------------------------
4) Kondisi akhir korban: belum dapat ditentukan karena korban masih dalam
tindak lanjut perawatan (pada tanggal delapan bulan Februari tahun dua ribu
tujuh belas pukul sebelas lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia Bagian
Tengah)------------------------------------------------------------------------------------

II. KESIMPULAN---------------------------------------------------------------------------
Telah dilakukan pemeriksaan oleh Prof. Dr. dr. Idrus Paturusi, Sp. B, Sp. OT(K)
Spine selaku dokter Ahli Ortopedi dan Traumatologi bersama dr.Felix S. Batuna,
dr. Nia Irayati selaku assisten dokter Ahli Ortopedi dan Traumatologi. Dr. Asvin
Nurulita, M.Kes, Sp.PK selaku dokter Ahli Patologi Klinik dan dr. Roichan M.
Firdaus selaku asisten dokter Ahli Patologi Klinik, dr. Luthfy Attamimi, Sp.Rad
selaku dokter ahli radiologi terhadap korban perempuan Dayati, dengan nomor
Rekam Medik 789359, pada tanggal delapan bulan Februari tahun dua ribu tujuh
belas pukul sebelas lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia Bagian Tengah,
bertempat di Instalasi Rawat Darurat (IRD)RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo
Makassar. Dari hasil pemeriksaan dapat disimpulkan bahwa terdapat satu buah luka
lecet gesek di bagian dahi sebelah kanan, dan 2 buah luka lecet gesek pada lengan
kanan bawah. Terdapat tiga buah luka yang telah diperban satu pada ujung jari
tengah, satu pada ujung jari manis, satu pada ujung jari kelingking. Tampak elastik
perban yang menutupi luka dari daerah paha kanan hingga telapak kaki kanan. Pada
pemeriksaan Foto X-ray didapatkan terpasang k-wire pada bagian tengah sampai
ujung jari kelingking kanan, patah pada tulang telapak tangan kanan ruas pertama,
patah tulang paha kanan, patah pada tulang lutut kanan, dan patah pada leher tulang
betis kanan dan. Adanya luka dan patah tulang tersebut di atas sesuai dengan
perlukaan akibat persentuhan dengan benda tumpul yang menimbulkan
terganggunya fungsi tungkai bawah kanan bagian atas dan bawah sehingga
membutuhkan penanganan lanjut dari bagian dokter bedah. Luka dapat sembuh
namun kecacatan belum dapat ditentukan karena masih dalam perawatan (pada

7
tanggal delapan bulan Februari tahun dua ribu tujuh belas puku sebelas lewat tiga
puluh menit Waktu Indonesia Bagian Tengah). ------------------------------------------

III. PENUTUP--------------------------------------------------------------------------------
Demikian Surat Keterangan Medik ini dibuat dengan penguraian sejujur-jujurnya
dan menggunakan pengetahuansaya sebaikbaiknya serta mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan.------------------------------------------------------------------

Makassar, 8 Februari 2017

Mengetahui,
Dokter Ahli Forensik Dan Medikolegal Dokter Penanggung JawabPelayanan

dr. JernyDase, SH, Sp.F, M.Kes dr. Fahrulsyah Farid,Sp.BS,M.Kes