BADAN AKREDITASI NASIONAL SEKOLAH/MADRASAH

PROVINSI JAWA TENGAH

LPMP Provinsi Jawa Tengah Gedung B. 1.3 & 1.4
Jl. Kyai Mojo, Srondol Kulon, Banyumanik, Kota Semarang50263
Telp. (024) 7474192, Fax. (024) 7479261
Email : bansm.jateng@gmail.com

KUITANSI TahunAnggaran : 2018

NomorBukti : ……………..
MAK : 521233

Sudah diterima dari : KetuaBadanAkreditasiNasionalSekolah/Madrasah

(BAN-S/M) ProvinsiJawa Tengah

Jumlah Uang : Rp. 1.000.000,-

Terbilang : ===Satujuta rupiah ===

Untuk Pembayaran : Honorarium AsesorSekolah/Madrasah
padaPelaksanaanVisitasiAkreditasiSekolah/Madrasah di SMKS Pancasila 3
Kabupaten Wonogiri pada tanggal 26 s.d. 27 November 2018
Rincian : Honorarium : 4 jam xRp. 250.000,- = Rp. 1.000.000,-
PPhPasal 21 (15%) = Rp. 150.000,-
Diterima = Rp.850.000,-

Semarang, 27 November 2018

Lunas dibayar tanggal. Yang Menerima,

Penanggungjawab PengelolaKeuangan
KetuaBAN-S/M BAN-S/M Provinsi Jawa Tengah
Provinsi Jawa Tengah

Dr. IwanJunaedi, S.Si., M.Pd. AmeliasariBudiprahara, S.IP.,M.Si. Drs. Setya Subagya .,M.M.
NIP. 19880919 200701 2 001
 BADAN AKREDITASI NASIONAL SEKOLAH/MADRASAH
PROVINSI JAWA TENGAH
LPMP Provinsi Jawa Tengah Gedung B. 1.3 & 1.4
Jl. Kyai Mojo, Srondol Kulon, Banyumanik, Kota Semarang50263
Telp. (024) 7474192, Fax. (024) 7479261
Email : bansm.jateng@gmail.com

KUITANSI TahunAnggaran : 2018

NomorBukti : ……………..

MAK : 521233

Sudah diterima dari : KetuaBadanAkreditasiNasionalSekolah/Madrasah

(BAN-S/M) ProvinsiJawa Tengah

Jumlah Uang : Rp. 300.000,-

Terbilang : ==Tigaratusribu rupiah ==

Untuk Pembayaran : BiayaPerjalanan, AsesorSekolah/Madrasah
padaPelaksanaanVisitasiAkreditasiSekolah/Madrasah di di SMKS Pancasila 3
Kabupaten Wonogiri pada tanggal 26 s.d. 27 November 2018

Semarang, 27 November 2018

(dii
Lunas dibayar tanggal. Yang Menerima,

Penanggungjawab PengelolaKeuangan
KetuaBAN-S/M BAN-S/M Provinsi Jawa Tengah
Provinsi Jawa Tengah

Dr. IwanJunaedi, S.Si., M.Pd. AmeliasariBudiprahara, S.IP.,M.Si. Drs. Setya Subagya .,M.M.
NIP. 19880919 200701 2 001
 BADAN AKREDITASI NASIONAL SEKOLAH/MADRASAH
PROVINSI JAWA TENGAH
LPMP Provinsi Jawa Tengah Gedung B. 1.3 & 1.4
Jl. Kyai Mojo, Srondol Kulon, Banyumanik, Kota Semarang50263
Telp. (024) 7474192, Fax. (024) 7479261
Email : bansm.jateng@gmail.com

RINCIAN BIAYA PERJALANAN

Lampiran SuratPerjalananNomor : 055/BANSM-JTG/SPD/XI/2018
Tanggal : 9 November 2018
No. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN
Transport Darat PP :
1. - dari Kabupaten Klaten ke Kabupaten Wonogiri Rp. 300.000,-
2 kali x Rp. 150.000,-

JUMLAH Rp. 300.000,-

Terbilang ”Tigaratusribu rupiah”

Semarang, 27 November 2018

Telah dibayar sejumlah Rp. 300.000,- Telah menerima jumlah uang sebesar
Lunas pada tanggal : Rp. 300.000,-
PengelolaKeuangan, Yang Menerima,
BAN-S/M Provinsi Jawa Tengah

AmeliasariBudiprahara, S.IP.,M.Si. Drs. Setya Subagya .,M.M.

NIP. 19880919 200701 2 001

Penanggungjawab,
KetuaBAN-S/M PROVINSI JAWA TENGAH

Dr. Iwan Junaedi, S.Si.,M.Pd.

 BADAN AKREDITASI NASIONAL SEKOLAH/MADRASAH
PROVINSI JAWA TENGAH
LPMP Provinsi Jawa Tengah Gedung B. 1.3 & 1.4
Jl. Kyai Mojo, Srondol Kulon, Banyumanik, Kota Semarang50263
Telp. (024) 7474192, Fax. (024) 7479261
Email : bansm.jateng@gmail.com

BIAYA PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Drs. Setya Subagya .,M.M

NIP. :-
Jabatan :AsesorSekolah/Madrasah

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : 055/BANSM-JTG/SPD/XI/2018

Tanggal : 9 November 2018
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-
bukti pengeluarannya, meliputi:

No. Uraian Jumlah

1. Transport Darat PP: Rp. 300.000,-
- dari Kabupaten Klaten ke Kabupaten Wonogiri
2 kali x Rp. 150.000,-

2. - Ke Kota Semarang 1.986.900,-

4. Rp.

Jumlah Rp. 300.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Semarang, 27 November 2018

Ketua BAN-S/M ProvinsiJawa Tengah Pelaksana SPD,

Dr. IwanJunaedi, S.Si., M.Pd. Drs. Setya Subagya .,M.M..