Anda di halaman 1dari 15

Status Ujian

Fraktur Tertutup Os. Tibialis Sinistra


Multiple Vulnus Excoriatum Regio Dorsum manus Proximal
Interphalanx digiti III,IV,V sinistra

Oleh :
Muhammad Ridho Mubarak, S. Ked
NIM :71 2016 18

Pembimbing
dr. H. Gunawan Tohir, Sp.B., MM

SMF ILMU BEDAH


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PALEMBANG BARI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
PALEMBANG
2018
STATUS PASIEN BST

I. IDENTITAS
Nama : Tn. I Bin A
Tempat Tanggal Lahir : Palembang, 07 Juli 1977
Usia : 41 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Suku Bangsa : Melayu
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : Tamatan SD
Alamat :Jl. Sungai Kundur, Lrg.Manggis no 26
Tanggal MRS : 22 Desember 2018
No. RM : 55-46-19

II. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis dan Alloanamnesis keluarga pasien pada
tanggal 25 Desember 2018, pukul 11.30 WIB.

A. Keluhan Utama
Nyeri tungkai bawah kiri sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit.

B. Keluhan Tambahan
Luka lecet pada tangan kiri.

C. Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang ke IGD RSMP pukul 16.30 WIB diantar oleh pemilik
mobil yang bertabrakan dengan pasien yang berada di tempat kejadian
kecelakaan. Pasien dalam keadaan sadar saat dan setelah kecelakaan lalu
lintas. Pasien mengendarai sepeda motor dengan kecepatan kurang lebih

2
50 km/jam dan berkendaraan sendiri. Pasien mengeluhkan tungkai bawah
kirinya nyeri dan tidak dapat digerakkan.
Pasien mengaku saat menaiki sepeda motor dari arah berlawanan
terdapat mobil dengan kecepatan tinggi yang bertabrakan dengan
motornya lalu pasien mengelak motor dan terjatuh ke arah kiri. Pasien
langsung terjatuh dari sepeda motor dengan tangan kiri serta tungkai
bawah kiri membentur aspal. Pasien merasakan nyeri pada tungkai kiri
bawah tetapi tidak mendengar bunyi “krek” pada saat terjatuh. Selain itu
pasien juga mengeluh luka lecet pada tangan kiri. Saat itu pasien tidak
pingsan dan tetap sadarkan diri. Menurut pasien kepalanya tidak
terbentur. Pasien tidak dapat langsung berdiri lagi setelah kejadian
dikarenakan tungkai bawah kirinya sangat nyeri. Pasien kemudian
langsung dibawa ke RS Rivai Abdullah kemudian dirujuk ke RSMP.
Pasien tidak merasakan pusing, tidak ada rasa sakit pada leher, tidak
ada rasa kesemutan pada tungkai, penglihatan tidak terganggu, tidak ada
sesak, tidak merasakan mual, dan tidak muntah, selain itu juga tidak ada
cairan maupun darah yang keluar dari telinga dan hidung pasien sesaat
setelah terjadi kecelakaan.

D. Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat trauma dan operasi sebelumnya tidak ditemukan. Pasien
belum pernah mengalami hal yang sama sebelumnya. Pasien tidak pernah
menderita darah tinggi, penyakit jantung, kencing manis, serta alergi dan
asma.

E. Riwayat Penyakit Keluarga


Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat patah tulang
dengan atau tanpa trauma. Riwayat darah tinggi, penyakit jantung,
kencing manis, serta alergi dan asma dalam keluarga disangkal.

3
F. Riwayat Pengobatan
Pasien belum mendapatkan pengobatan intensif sebelumnya dan
sedang tidak menjalani pengobatan apapun. Riwayat alergi obat-obatan
juga disangkal oleh pasien.

G. Latar Belakang Sosial dan Pekerjaan


Pasien mengaku sehari-hari bekerja sebagai petani.

III. PEMERIKSAAN FISIK


Primary Survey

A : Look : Clear, tidak ada sumbatan jalan nafas


Listen :Tidak ada suara nafas tambahan, snoring (-), gurgling (-),
stridor(-)
Feel :Terasa hembusan nafas
B : Look :Tidak ditemukan tanda-tanda seperti luka tembus dada, flail
chest, gerakan otot nafas tambahan (-), gerakan dinding dada
statis dan dinamis simetris
Listen :Tidak didapatkan suara nafas tambahan, suara nafas
menurun, dan laju pernafasan = 22x/m, suara nafas vesikuler
normal
Feel :Tidak terlihat pergeseran letak trakea, patah tulang iga,
emfisema kulit, dan dengan perkusi tidak ditemukan
hemotoraks dan atau pneumotoraks
C: Tekanan darah = 110/70 mmHg, nadi = 95 x/menit, irama
reguler, isi dan tegangan cukup, CRT <2 detik, akral hangat
D: GCS (E4M6V5) = 15, pupil isokor (kanan=kiri), refleks
cahaya (+/+)
E: Suhu Axilla 36,8 C

4
Secondary Survey
Anamnesis :
A (Alergy) : Tidak ada
M (Medication) : Tidak ada
P (Past Illness) : Tidak ada
L (Last meal) : Pasien terakhir makan nasi
E (Event/environment) :Pasien mengalami kecelakaan bermotor
sejak 3 jam SMRS
STATUS GENERALIS
A. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang, pasien merasa kesakitan

B. Vas : 4
C. Tinggi Badan : 168 cm
D. Berat Badan : 75 kg
E. IMT : 22,05 kg/m2 (normal)
F. Kesan Gizi : Baik
G. Kesadaran : Composmentis
H. Cara Berjalan : Belum dapat dinilai
I. Vital sign : TD : 110 / 70 mmHg R : 24 x / menit
N : 92 x / menit S : 36,9 ºC

5
IV. Nyeri berdasarkan SOCRATES
Site (Lokasi) : Nyeri pada tungkai bawah kiri
Onset (Mulai timbul) : 3 jam SMRS
Character (Sifat) : nyeri terasa berdenyut
Radiation (Penjalaran) : nyeri tidak menjalar (terlokalisir)
Association (Hubungan) : mual (-), muntah (-)
Timing (Saat terjadinya) :nyeri saat ekstremitas digerakkan
maupun tidak digerakkan
Exacerbating and relieving factor: nyeri dirasakan berkurang saat
diberi analgetik
Severity (Tingkat keparahan): nyeri semakin lama semakin hebat

J. Bahasa / Bicara : Komunikasi dan kontak saat berbicara (+)


K. Status Psikis : Sikap : Kooperatif
Perhatian : Wajar
Ekspresi wajah : Wajar
Kontak Psikis : Ada
L. Pemeriksaan Fisik Umum
 Kulit
Warna kulit sawo matang, tidak ikterik, tidak sianosis, turgor kulit
baik.
 Kepala
Simetris, normocephali, rambut hitam distribusi merata tidak
mudah dicabut, tidak terdapat jejas maupun hematoma.
 Mata
Bentuk normal, simetris, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-
/-), pupil bulat isokor,refleks cahaya langsung (+/+), reflex cahaya
tidak langsung (+/+).
 Hidung
Bentuk normal, tidak ada deformitas, septum deviasi (-), konka
hipertrofi (-/-), konka hiperemis (-/-), discharge (-/-).

6
 Telinga
Simetris, liang telinga lapang, tidak hiperemis, sekret (-/-),
discharge (-/-), serumen (-/-), membrane timpani utuh intak, benda
asing (-/-).
 Mulut
Bibir sianosis (-), luka (-), hematom (-),mukosa baik, coated
tongue (-), trismus (-), gigi geligi utuh, caries dentis (-), oral
hygiene sedang, tonsil (T1-T1 tenang), faring hiperemis (-).
 Leher
Inspeksi : Jejas (-), oedem (-), hematom (-)
Palpasi : Deviasi trakea (-), KGB dan kelenjar tiroid tidak
membesar, tidak ada massa, nyeri tekan (-), JVP 5+2
cmH2O.
 Thorax
Inspeksi : bentuk simetris saat statis maupun dinamis,
jejas (-), retraksi sela iga (-), gerak nafas yang
tertinggal (-), spider nervi (-), tidak ada
ginekomastia.
Palpasi : nyeri tekan costae (-), krepitasi pada bagian
anterior costae (-), vocal fremitus simetris.
Perkusi :Paru-paru Sonor di seluruh lapang paru,
batas paru hepar di ICS V midclavicula
dextra perajakan (+) 2cm.
Jantung Batas atas ICS III linea
parastrenal sinistra, batas kanan ICS IV linea
parasternal dextra, batas kiri ICS VI 1 cm
medial linea midclavicula sinistra.
Auskultasi :Paru-paru Suara napas vesikuler (+/+),
ronkhi (-/-), wheezing (-/-).
JantungBJ I-II murni reguler, murmur (-),
gallop (-).

7
 Abdomen
Inspeksi : Datar, lemas, spider nervi (-), scar (-), luka (-),
jaringan parut (-), dilatasi vena (-), jejas (-).
Palpasi : nyeri tekan 4 kuadran abdomen (-),nyeri tekan lepas
(-), defans mucular (-), massa (-), hepar/lien tak
teraba, ballottement (-), nyeri ketok CVA (-).
Perkusi : Timpani, shifting dullness (-), undulasi (-).
Auskultasi : Bising usus (+) normal, metallic sound (-).
 Ekstremitas

Anggota gerak Kanan Kiri


lengan

Otot massa Eutrofi Eutrofi


Tonus Normotonus Normotonus
Sendi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Gerakan Aktif Aktif
Kekuatan 5 5
Oedem Tidak ada Tidak ada
Vulnus Ada 3 buah Tidak ada
Vulnus excoriatum
Regio Dorsum
manus Proximal
Interphalanx digiti
III,IV,V sinistra
dengan ukuran
0,3x0,2cm, 1x1cm
dan 1,5x1cm
dengan bentuk
tidak teratur, tepi
tidak rata, sekitar
luka kotor, warna
merah kehitaman,
dasar jaringan

8
kulit.

Tungkai (kaki) Kanan Kiri

Otot massa Eutrofi Eutrofi


Tonus Normotonus Normotonus
Sendi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Gerakan Aktif Terbatas
Kekuatan 5 2
Oedem Tidak ada (+)
Vulnus Tidak ada Tidak ada

Status Lokalis
Regio Dorsum Manus Proximal InterPhalanx Digiti III,IV,IV Sinistra

Look :
 Vulnus Excoriatum (+) jumlah 3 buah dengan ukuran 0,3x0,2cm,
1x1cm dan 1,5x1cm dengan bentuk tidak teratur, tepi tidak rata,
sekitar luka kotor, warna merah kehitaman, dasar jaringan kulit.
 Deformitas (-)
 Oedem (-)
 Jejas (-)
 Tak tampak sianosis pada bagian distal lesi

9
Feel :
 Nyeri tekan setempat (+)
 Sensibilitas (+)
 Suhu rabaan normal
 Krepitasi (-)
 Capillary Refill Test < 2 detik (normal)
 Arteri Radialis teraba (normal)
Move
 Gerakan aktif dan pasif tidak terhambat. Gerakan abduksi lengan bawah
kiri tidak terhambat, gerakan adduksi lengan bawah kiri tidak
terhambat. ROM tidak terhambat baik aktif maupun pasif.

Status Lokalis
Regio Cruris Sinistra

Look :
 Tak tampak luka
 Deformitas (-)
 Angulasi (-)
 Oedem (+)
 Hematom (-)
 Jejas (-)
 Tak tampak sianosis pada bagian distal lesi
 Cara berjalan pasien belum dapat dinilai

10
Feel :
 Nyeri tekan setempat (+)
 Sensibilitas (+)
 Suhu rabaan normal
 Krepitasi tidak dilakukan
 Capillary Refill Test < 2 detik (normal)
 Arteri dorsalis pedis teraba (normal)
 Pengukuran Panjang Tungkai
Tungkai Kanan Tungkai Kiri
Panjang 80 cm 80 cm

Move
 Gerakan aktif dan pasif terhambat. Gerakan abduksi tungkai
bawah kiri terhambat, gerakan adduksi tungkai bawah kiri
terhambat, sakit bila digerakkan, ROM terbatas baik aktif maupun
pasif, keterbatasan pergerakan sendi-sendi distal. Gerakan
abnormal tidak dapat dinilai karena adanya rasa nyeri saat
digerakkan.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
 Darah rutin :
 Hemoglobin : 15,0 g/dl (N : 12-16 g/dl)
 Leukosit : 13.800/mm3 (N : 5.000-10.000/ mm3)
 Trombosit : 263.000/mm3 (N : 150.000-400.000/mm3)
 Hematokrit : 42% (N : 40 – 48%)
 Waktu perdarahan : 2 menit (1-6 menit)
 Waktu pembekuan : 7 menit (10-15 menit)
 Golongah darah :O
 Rhesus : (+)

11
Radiologi

Penilaian radiologi terhadap gambar di atas:


 Alignment : not in one line.
 Bone Density : Tampak fraktur medial condyle metapysis complete pada 1/3
proximal os tibialis sinistra, hubungan antar fragmen undisplaced. Densitas
tulang baik. Tidak tampak tanda-tanda osteomyelitis.
 Cartilage Space : deformity(-), fraktur(-),celah sendi baik, osteofit(-)
 Soft tissue : Jaringan lunak sekitarnya swelling(+)

VI. DIAGNOSA BANDING


Fraktur
Berdasarkan kontaminasi
Fraktur Tertutup
Fraktur Terbuka
Berdasarkan bentuk garis fraktur
Fraktur Transversal
Fraktur Oblik
Fraktur Spiral
Fraktul Segmental
Fraktur Kominutif
Fraktur Butterfly
Berdasarkan lokasi regio cruris
Fraktur Plateau Tibia
Fraktur Diafisis Tibia
Fraktur Weber
Fraktur Os Fibula

12
VII. DIAGNOSA KERJA
- Fraktur Tertutup Komplit Plateau os Tibia undisplaced Schatzker
tipe 6
- Multiple Vulnus Excoriatum Regio Dorsum Manus Proximal
Interphalax Digiti III,IV,V Sinistra

VIII. PENATALAKSANAAN
Prinsip penanganan fraktur:
1. Recognize (mengenali)
2. Reduction (mengembalikan)
3. Retaining (mempertahankan)
4. Rehabilitation (rehabilitasi)

1. Non - Operatif
Medikamentosa
 Tatalaksana terapi cairan
 Antibiotik
 Analgetik
Non – Medikamentosa
Promotif
 Pemberian edukasi terkait berkendaraan yang aman serta
selalu memproteksi diri saat berkendaraan dan mematuhi
aturan lalu lintas
 Memberikan edukasi kepada pasien agar selalu waspada dan
melihat kondisi kesehatan saat ingin berkendaraan dan dalam
keadaan fisik dan mental yang sehat.
Preventif
 Untuk mencegah agar tidak terulang dilakukan pengawasan
dan mengingatkan kembali oleh keluarga atau dari diri sendiri
untuk selalu berkendaraan yang aman dan waspada serta
memproteksi perlindungan diri yang lengkap dan taat aturan
lalu lintas.

13
 Untuk mencegah atau meminimalisir kecacatan atau
disabilitas pasien dilakukan edukasi agar bersedia dilakukan
operasi pada tulangnya.
Kuratif
 Pemasangan bidai pada tungkai atas kiri sampai tungkai
bawah kiri agar imobilisasi pada tulang yang mengalami
fraktur (terapi initial awal).
 Dilakukan perawatan dan pembersihan luka lecet.
 Edukasi kepada pasien untuk immobilisasi tungkai bawah kiri
dan akan dilakukan perencanaan operasi oleh dokter spesialis
bedah tulang.
Rehabilitatif
 Setelah perawatan dan penjahitan luka maka pasien di edukasi
untuk melakukan kontrol luka satu minggu kemudian dan
akan dilakukan pelepasan jahitan pada luka bila luka kering
serta tidak terjadi kematian jaringan ataupun terdapat nanah
pada luka.
 Setelah operasi pasien di anjurkan untuk rajin kontrol dan
mengikuti instruksi dokter terkait latihan-latihan terkait tulang
yang sedang masa penyembuhan.
 Edukasi kepada pasien bahwa bila didapatkan keluhan yang
berat atau terdapat masalah pada luka disarankan untuk segera
ke rumah sakit agar meminimalisir komplikasi dan dapat
ditangani secara tepat.
 Lakukan konseling agar keluarga dan pasien agar tetap
mendukung dan memberikan semangat setelah pasien
mengalami kecelakaan agar mendapatkan semangat dan
dukungan moril untuk beraktivitas.

2. Operatif
 ORIF Tibia (pemasangan plate and screw).

14
IX. PROGNOSIS
Ad Vitam : bonam.
Ad Fungsionam : bonam.

X. Komplikasi
 Syok Hipovolemik
 Sepsis
 Osteomyelitis
 Malunion
 Delayed union
 Non union
 Osteomyelitis

XI. KDU
Sebagai dokter umum fraktur tertutup maupun terbuka memiliki tingkat
kompetensi 3b.
Tingkat Kemampuan 3b: mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan
awal , dan merujuk
Dokter mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan terapi
pendahuluan pada keadaan gawat darurat demi menyelamatkan nyawa
atau mencegah keparahan dan / atau kecacatan pada pasien. Dokter
mampu menentukan rujukan yang paling tepat bagi penanganan pasien
selanjutnya. Dokter juga mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari
rujukan.

15