KEBIJAKAN KLINIK PRATAMA AISIYAH SEWUGALUR

NOMOR : 800/………/430.10.2.12/2014

TENTANG
PENAGGUNG JAWAB PELAKSANAAN EVALUASI PERILAKU PETUGAS DALAM
PELAYANAN KLINIS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA KLINIK PRATAMA AISIYAH SEWUGALUR

Menimbang : a. bahwa keselamatan pasien menjadi prioritas dalam

penyelenggaraan pelayanan klinis ;
b. bahwa sebagaimana dimaksud pada huruf a, di perlukan
Penaggung jawab upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di setiap unit pelayanan di Klinik
pratama aisiyah Sewugalur;
c. bahwa untuk maksud pada huruf a dan huruf b,
Penaggung jawab pelaksanaan evaluasi perilaku petugas
pelayanan klinis ditetapkan dengan kebijakan Klinik
pratama aisiyah Sewugalur Kabupaten Bondowoso.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999

tentang Perlindungan Konsumen;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000 tentang
Kewenangan Pemerintah dan Kewenangan Provinsi Sebagai
Daerah Otonom (Lembaran Negara Tahun 2000 Nomor
54,Tambahan Lembaran Negara Nomor 3952);
4. Peraturan Pemerintah Republik IndonesiaNomor 65 Tahun
2005 tentang Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar
Pelayanan Minimal;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik IndonesiaNomor
128/Menkes/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar Pusat
-2- Kesehatan...
 KesehatanMasyarakat;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik IndonesiaNomor
432/MENKES/SK/IV/2007 tentang Pedoman Manajemen
Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) Di Rumah Sakit;
8. Peraturan Daerah Propinsi Jawa Timur No 11 tahun 2005
tentang Pelayanan Publik di Jawa Timur;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
PERTAMA : KEPUTUSAN KEPALA KLINIK PRATAMA AISIYAH TENTANG
PENAGGUNG JAWAB PELAKSANAAN EVALUASI PERILAKU
PETUGAS DALAM PELAYANAN KLINIS;
KEDUA : Sebagaimana dimakksud pada DIKTUM PERTAMA, Nama,
Jabatan, sebagai penaggung jawab pelaksanaan evaluasi
perilaku petugas dalam pelayanan klinis dimuat dalam
lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
keputusan ini;
KETIGA : Uraian Tugas jawab pelaksanaan evaluasi perilaku petugas
dalam pelayanan klinis adalah:
a. Melakukan koordinasi dalam kegiatan monitoring dan
evaluasi indicator klinis ;
b. Menyusun kebijakan dan prosedur terkait program
keselamatan pasien di klinik pratama aisiyah;
c. Menjalankan peran untuk melakukan peran, motivasi,
edukasi, konsultasi, pemantauan (monitoring), penilaian
(evaluasi) tentang terapan (implementasi) program
keselamatan pasien Klinik pratama aisiyah;
d. Melakukan pencatatan dan pelaporan insiden, analisis
insidenserta mengembangkan solusi untuk pembelajaran;
e. Bekerjasama dengan bagian kepegawaian (sub bagian
pendididkan dan pelatihan) untuk melaksanakan pelatihan
internal keselamatan pasien Klinik pratama aisiyah;
f. Memberikan masukan dan pertimbangan kepada kepala
Klinik pratama aisiyah dalam rangka pengambilan
kebijakan Keselamatan Pasien Klinik pratama aisiyah dan
melaporkan pelaksanaan kegiatan kepada Kepala Klinik
pratama aisiyah.
KEEMPAT : Dalam melaksanakan tugasnya, Tim Upaya Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien bepedoman pada Pedoman Nasional
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety) serta
 ketentuan lain yang berlaku;
KELIMA : Keanggotaan Tim Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan
pasien adalah selama 3 (tiga) Tahun;
KEENAM : Biaya yang ditimbulkan akibat dikeluarkannya keputusan ini
dibebankan pada dana operasional Klinik pratama aisiyah;
KETUJUH : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan, apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dan atau perubahan
dalam surat keputusan ini akan dilakukan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di: Sewugalur

Pada tanggal : 05 Nopember 2014
KEPALA KLINIK PRATAMA AISIYAH
SEWUGALUR

dr. Aji Bagus Widyantara, MMR

SIP. 503/506/I/2017
 KEBIJAKAN KLINIK PRATAMA AISIYAH SEWUGALUR
NOMOR : 440/………/430.10.2.12/2015

TENTANG

TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA KLINIK PRATAMA AISIYAH SEWUGALUR

Menimbang : a. bahwa keselamatan pasien menjadi prioritas dalam

penyelenggaraan pelayanan klinis ;
b. bahwa sebagaimana dimaksud pada huruf a, di perlukan
Tim upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
c. bahwa untuk maksud pada huruf a dan huruf b,
Pembentukan Tim upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien ditetapkan dengan kebijakan Klinik
pratama aisiyah Sewugalur Kabupaten Bondowoso.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999

tentang Perlindungan Konsumen;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000 tentang
Kewenangan Pemerintah dan Kewenangan Provinsi Sebagai
Daerah Otonom (Lembaran Negara Tahun 2000 Nomor
54,Tambahan Lembaran Negara Nomor 3952);
4. Peraturan Pemerintah Republik IndonesiaNomor 65 Tahun
2005 tentang Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar
Pelayanan Minimal;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik IndonesiaNomor 75
Tahun 2014 tentang Pusat KesehatanMasyarakat;

7. Keputusan...
=2=

7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik IndonesiaNomor

432/MENKES/SK/IV/2007 tentang Pedoman Manajemen
Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) Di Rumah Sakit.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :
PERTAMA : KEPUTUSAN KEPALA KLINIK PRATAMA AISIYAH TENTANG
PEMBENTUKAN TIM UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN;
KEDUA : Sebagaimana dimakksud pada DIKTUM PERTAMA, Nama,
Jabatan, sebagai Tim Upaya Peningkatan Mutu Dan
keselamatan Pasien dimuat dalam lampiran yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari keputusan ini;
KETIGA : Uraian Tugas Tim Upaya Peningkatan Mutu Dan Keselamatan
Pasien adalah:
a. Mengebangkan program keselamatan pasien di Klinik
pratama aisiyah;
b. Menyusun kebijakan dan prosedur terkait program
keselamatan pasien di klinik pratama aisiyah;
c. Menjalankan peran untuk melakukan peran, motivasi,
edukasi, konsultasi, pemantauan (monitoring), penilaian
(evaluasi) tentang terapan (implementasi) program
keselamatan pasien Klinik pratama aisiyah;
d. Melakukan pencatatan dan pelaporan insiden, analisis
insiden serta mengembangkan solusi untuk pembelajaran;
e. Bekerjasama dengan bagian kepegawaian (sub bagian
pendididkan dan pelatihan) untuk melaksanakan pelatihan
internal keselamatan pasien Klinik pratama aisiyah;
f. Memberikan masukan dan pertimbangan kepada kepala
Klinik pratama aisiyah dalam rangka pengambilan
kebijakan Keselamatan Pasien Klinik pratama aisiyah; dan
g. Melaporkan pelaksanaan kegiatan kepada kepala Klinik
pratama aisiyah.
KEEMPAT : Pembuatan Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)/pedoman
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Klinik pratama
aisiyah mengacu pada Pedoman Nasional Keselamatan Pasien
Rumah Sakit (Patient Safety) serta ketentuan lain yang berlaku;

KELIMA :...
=3=

KELIMA : Keanggotaan Tim Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan

 pasien adalah selama 3 (tiga) Tahun;
KEENAM : Biaya yang ditimbulkan akibat dikeluarkannya keputusan ini
dibebankan pada dana operasional Klinik pratama aisiyah;
KETUJUH : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan, apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dan atau perubahan
dalam surat keputusan ini akan dilakukan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di: Sewugalur

Pada tanggal : 05 Nopember 2015
KEPALA KLINIK PRATAMA AISIYAH
SEWUGALUR

dr. Aji Bagus Widyantara, MMR

SIP. 503/506/I/2017