SPO Rujukan

No Dokumen : No Revisi : Halaman :

Sesuai dengan sistem penomoran yang Ditulis 0 jk belum pernah direvisi 1/3
Alamat : Sewugalur, Karangsewu, Galur, berlaku di klinik (ketik/tulistangan)
Kulon Progo 55661
Telp. 085 102 103 155
Tanggal Terbit Ditetapkan Pimpinan Klinik

STANDAR (tgl terbit atau tgl berlaku)

PROSEDUR
OPERASIONAL dr. Aji Bagus Widyantara, MMR
SIP. 503/506/I/2017

1. Pengertian Rujukan adalah proses dimana pasien berpindah pelayanan kesehatan ke sarana
lain yang mampu memberikan pelayanan kesehatan yang dibutuhkan pasien.
Proses rujukan diatur sesuai prosedur yang berlaku di UPT Klinik Aisiyah
Sewugalur.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam merujuk pasien ke fasilitas
kesehatan yang mampu menyediakan pelayanan yang dibutuhkan oleh pasien
3. Kebijakan a. Keputusan Kepala UPT Klinik Aisiyah Sewugalur Nomor tentang Jenis-
jenis Penyakit yang dapat ditangani di FKTP Tk I UPT Klinik Aisiyah
Sewugalur Purwosari.
b. Keputusan Kepala UPT Klinik Aisiyah Sewugalur Nomor tentang Standart
Pelayanan Klinis UPT Klinik Aisiyah Sewugalur.
4. Referensi Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Daerah Istimewa Yogyakarta Nomor
441/05664/III.2 tahun 2014 tentang Rujukan Berjenjang (Perubahan SK Kepala
Dinas Kesehatan DIY Nomor 441/07102/102/III.2 tahun 2014 tentang
Regionalisasi Rujukan.
1. 5. Prosedur/ a. Prosedur Merujuk Pasien
Langkah- 1) Petugas menyiapkan alat dan bahan : blanko rujukan, alat tulis

langkah 2) Petugas menerangkan kepada pasien dan keluarga/ penanggungjawab

(suami/istri/orangtua/wali) tentang kondisi pasien yang tidak bisa
ditangani di UPT Klinik Aisiyah Sewugalur Purwosari, sehingga perlu
dirujuk ke sarana kesehatan lain
3) Petugas menulis surat rujukan dan kelengkapan administrasi yang
ditujukan ke RS rujukan sesuai regionalisasi yang berlaku di DIY
b. Prosedur Menyiapkan Pasien
1) Petugas menyiapkan pasien rujukan di IGD :
a) mengatasi keadaan umum pasien sampai pasien siap dirujuk
b) menghubungi IGD RS rujukan
c) menerangkan mekanisme rujuk balik
 SPO Rujukan

No Dokumen : No Revisi : Halaman :

Sesuai dengan sistem penomoran yang Ditulis 0 jk belum pernah direvisi 1/3
Alamat : Sewugalur, Karangsewu, Galur, berlaku di klinik (ketik/tulistangan)
Kulon Progo 55661
Telp. 085 102 103 155
Tanggal Terbit Ditetapkan Pimpinan Klinik

STANDAR (tgl terbit atau tgl berlaku)

PROSEDUR
OPERASIONAL dr. Aji Bagus Widyantara, MMR
SIP. 503/506/I/2017

2) Petugas menyiapkan pasien rujukan di Unit Rawat Jalan :

a) Pasien dimotivasi untuk menentukan jadwal ke RS rujukan
b) Petugas memberikan informasi tentang poli RS rujukan
c) Menerangkan mekanisme rujuk balik
2. 6. Unit a. Ruang Rekam Medik
3. Terkait
b. Ruang pelayanan Umum
c. Ruang pelayan Gigi
d. Ruang pelayanan KIA/KB
e. Raung pelyanan Gawat Darurat
f. Kasir
1. 7. Dokumen a. Blanko Rujukan
2. Terkait
b. Rekam Medik
c. Buku Register Rujukan

2
 SPO Rujukan

No Dokumen : No Revisi : Halaman :

Sesuai dengan sistem penomoran yang Ditulis 0 jk belum pernah direvisi 1/3
Alamat : Sewugalur, Karangsewu, Galur, berlaku di klinik (ketik/tulistangan)
Kulon Progo 55661
Telp. 085 102 103 155
Tanggal Terbit Ditetapkan Pimpinan Klinik

STANDAR (tgl terbit atau tgl berlaku)

PROSEDUR
OPERASIONAL dr. Aji Bagus Widyantara, MMR
SIP. 503/506/I/2017