LAPORAN KASUS

A. Pengkajian Anak
1. Identitas Klien
 Nama (inisial) :
 Tanggal Lahir/Umur :
 Jenis Kelamin :
 Agama :
 Pendidikan :
 Diagnosa Medis :
 Tanggal Dikaji :
 Tanggal Masuk RS :
 No Medrec :
2. Identitas Penanggung Jawab
 Nama :
 Pendidikan :
 Pekerjaan :
 Alamat :
 Hubungan dengan klien :
3. Keluhan utama/alasan masuk RS
4. Riwayat kesehatan sekarang : (PQRST)
5. Riwayat kehamilan dan kelahiran
a. Prenatal :
b. Natal :
c. Post natal :
6. Riwayat masa lalu
a. Penyakit yang pernah dialami
b. Prosedur operasi/rawat RS
c. Riwayat alergi
7. Riwayat Kesehatan Keluarga
8. Genogram (Jika Dibutuhkan)
9. Riwayat Psikososial
10. Riwayat Imunisasi
No Jenis Imunisasi Waktu Pemberaian Reaksi Setelah
Pemberian
1. BCG
2. DPT
3. Polio
4 Campak
5. Hepatitis
Lain – lain

11. Riwayat nutrisi (Untuk Bayi/Balita)

a. Pemberian ASI (pertama kali diberikan, lama pemberian)
b. Pemberian susu formula (pertama kali diberikan, lama pemberian)
c. Pemberian makanan tambahan (pertama kali diberikan)
12. Kebutuhan dasar (makan, minum, eliminasi, tidur, dan aktivitas harian)
13. Pengkajian nyeri
Skala nyeri :

14. Keamanan dan Keselamatan

SKALA RESIKO JATUH HUMPHY DUMPHY UNTUK PEDIATRI
PARAMATER KRITERIA NILAI SKOR
Usia  < 3 thn 4
 3-7 thn 3
 7-13 thn 2
1
  > 13 thn
Jenis Kelamin  Laki-laki 2
 Perempuan 1
Diagnosis  Diagnosis Neurologi 4
 Perubahan Oksigenasi
(diagnosis respiratorik, 3
dehidrasi, anemia, anoreksia,
sinkop, pusing, dsb)
 Gangguan perilaku/psikiatri
 Diagnosis lainnya 2
1
Gangguan Kognitif  Tidak menyadari kebatasan 3
dirinya
 Lupa akan adanya keterbatasan 2
 Orientasi terhadap diri sendiri 1
Faktor Lingkungan  Riwayat jatuh/bayi diletakkan di 4
tempat tidur dewasa
 Pasien menggunakan alat 3
bantu/bayi diletakkan di tempat
tidur bayi/perabot rumah
 Pasien diletakkan di tempat 2
tidur
 Area di luar rumah sakit 1
Respon terhadap:
 Pembedahan/sedasi/  Dalam 24 jam 3
anastesi  Dalam 48 jam 2
 > 48 jam atau tidak menjalani 1
pembedahan/sedasi/anastesi
 Penggunaan multiple: 3
Sedative, obat hypnosis,
barbiturate, fenotiazin,
antidepresan, pencahar, diuretic,
narkose
 Penggunaan  Penggunaan salah satu obat 2
Medikamentos diatas
 Penggunaan
C. medikasi 1
lainnya/tidak ada medikasi
Total
 Skor assessment resiko jatuh: (skor min 7, skor maks 23)
 Skor 7-11 : resiko rendah
 Skor 12 : resiko jatuh

15. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan Umum
b. Kesadaran
c. TTV
d. Antropometri (PB/TB, BB, LK)
e. Status gizi
f. Persistem
 Sistem Respirasi
 Sistem Kardiovaskuler
 Sistem Muskuloskeletal
 Sistem Imun dan Hematologi
 Sistem Pencernaan
 Sistem Urinari
 Sistem Integumen
 Sistem Persepsi Sensori
 Sistem Endokrin
 Sistem Reproduksi
 Sistem Neurobehaviour
16. Pemeriksaan Perkembangan
17. Pemeriksaan Penunjang
18. Penatalaksanaan Medis
19. Analisa data
No. Data Fokus Etiologi Masalah Keperawatan
DO:
DS:
20. Diagnosa Keperawatan (Berdasarkan Prioritas)
21. Rencana Asuhan Keperawatan
No. Diagnosa Perencanaan
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
22. Catatan Keperawatan
No Implementasi Evaluasi Paraf

S:
O:
A:
P: