TINJAUAN KASUS

I. PENGKAJIAN
A. Biodata
1. Identitas Pasien
1) Nama pasien : Tn H
2) Umur : 42 tahun
3) Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
4) Agama : Islam
5) Pendidikan : SMA
6) Pekerjaan : Swasta
7) Alamat : indramayu
8) Tgl masuk : 4 Desember 2018
9) Tgl Pengkajian : 5 Desember 2018
10) Diagnosa Medis : Hil Sinistra
11) Ruang : Flamboyan

2. Identitas Penaggung Jawab

1) Nama suami : Tn. H
2) Umur : 42 tahun
3) Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
4) Agama : Islam
5) Pendidikan : SLTA
6) Pekerjaan : Swasta
7) Alamat : indramayu
8) Status : Menikah
9) Hubungan dengan klien : -

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri pada luka operasi

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Tn H di rawat di Ruang Flamboyan RS Pertamina Cirebon sejak
tanggal 5/12/2018 , klien masuk melalui UGD RS Pertamina atas rujukan
yang menanganinya.
 Pengkajian dilakukan pada hari pertama post operasi tanggal 5/12/2018
jam 16.00 WIB. Pada saat dikaji klien mengeluh nyeri pada luka operasi,
nyeri sedang dengan skala 3 (1-10), nyeri muncul hilang timbul dan nyeri
bertambah pada saat bergerak
.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan sejak dulu tidak pernah menderita penyakit menular
seperti TBC (batuk lama disertai darah), hepatitis, HIV/AIDS maupun
penyakit menurun seperti kaencing manis (DM), tekanan darah tinggi
(Hipertensi), jantung, cacat bawaan dan tidak ada keturunan kembar.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Klien mengatakan diantara anggota keluarga tidak ada yang menderita
penyakit menular seperti TBC, HIV/AIDS, maupun penyakit menurun
seperti kencing manis, tekanan darah tinggi, jantung, asma, cacat
bawaan dan tidak ada riwayat keturunan kembar.

5. Riwayat Kesehatan Lingkungan

Menurut pengakuan klien, merasa nyaman dengan lingkungan fisik
maupun sosialnya. Klien tinggal di pedesaan. Rumah klien bersifat
permanen dengan lantai keramik. Luas rumah kurang lebih 90 m2 yang
terdiri dari 2 kamar tidur, ruang tamu, ruang keluarga, dapur dan kamar
mandi. Ventilasi dan pencahayaan rumah melalui jendela kaca yang bisa
dibuka tutup. Sumber air minum dari sumur pompa, sarana pembuangan
air limbah (SPAL) menggunakan septik tank. Sedangkan perilaku
anggota keluarga tidak sesuai dengan PHBS adalah suami klien
merupakan seorang perokok.

C. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum :
Penampilan : Tampak lemah, kadang-kadang ekspresi wajah
tampak meringis kesakitan.
Kesadaran : Composmentis, GCS 15 (E4V5M6)

2. Tanda-tanda Vital :
Suhu : 36 o C
Nadi : 80 x/menit
 Tekanan Darah : 156/90 mmHg
Respirasi : 20 x/menit

3. Pemeriksaan Fisik
1) Sistem Pengindaran
a Penglihatan
Konjungtiva kedua mata ananemis, sklera kedua mata anikterik,
reflex cahaya (+), reflex kornea (+), ptosis (-), distribusi kedua
alis merata, tajam penglihatan normal (klien dapat membaca
huruf pada koran pada jarak baca sekitar 30cm) ,strabismus (-),
lapang pandang pada kedua mata masih dalam batas normal,
tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan pada kedua mata.
b Penciuman
Fungsi penciuman baik ditandai dengan klien dapat
membedakan bau kopi dan kayu putih.
c Pendengaran
Tidak ada lesi pada kedua telinga, tidak ada serumen, fungsi
pendengaran pada kedua telinga baik ditandai dengan klien
dapat menjawab seluruh pertanyaan tanpa harus diulang, tidak
ada nyri tragus, tidak ada nyeri tekan pada kedua tulang
mastoid, tidak ada massa pada kedua telinga.
d Pengecapan/Perasa
Fungsi pengecapan baik, klien dapat membedakan rasa manis,
asam, asin dan pahit.
e Peraba
Klien dapat merasakan sentuhan ketika tangannya dipegang,
klien dapat merasakan sensasi nyeri ketika dicubit.

2) Sistem Pernafasan
Mukosa hidung merah muda, lubang hidung simetris, tidak ada lesi
pada hidung, polip (-), keadaan hidung bersih, sianosis (-), tidak
ada nyeri tekan pada area sinus, tidak ada lesi pada daerah leher,
tidak ada massa pada daerah leher. Bentuk dada simetris,
pergerakan dada simetris, tidak tampak pernapasan cuping hidung
dan retraksi interkosta, tidak ada kesulitan saat bernafas atau
berbicara, tidak ada nyeri tekan pada daerah dada. Pola nafas
reguler dengan bunyi nafas vesikuler.
3) Sistem Pencernaan
Keadaan bibir simetris, mukosa bibir lembab, stomatitis (-), tidak
ada gigi yang tanggal maupun berlubang, lidah berwarna merah
muda, tidak ada nyeri saat menelan, tampak striae livide dan linea
nigra pada abdomen, terdapat luka sayatan melintang di bawah
simpisis pubis ± 10 cm, tidak ada pembesaran hepar dan limpa,
bising usus 9 x / menit.

4) Sistem Kardiovaskuler
Tidak ada peningkatan vena jugularis, Capillary Refill Time (CRT)
kembali kurang dari 2 detik, bunyi perkusi dullness pada daerah
ICS 2 lineasternal dekstra dan sinistra, terdengar jelas bunyi
jantung S1 pada ICS 4 lineasternal sinistra dan bunyi jantung S2
pada ICS 2 lineasternal sinistra tanpa ada bunyi tambahan, irama
jantung reguler.

5) Sistem Urinaria
Tidak ada keluhan nyeri atau sulit BAK, tidak terdapat distensi pada
kandung kemih, tidak ada nyeri tekan pada daerah supra pubis,
terpasang cateter.

6) Sistem Endokrin
Pada saat dilakukan palpasi tidak ada pembesaran kelenjar
thyroid, tremor (-), tidak ada kretinisme, tidak ada gigantisme.

7) Sistem Muskuloskeletal
a) Ekstremitas Atas
Kedua tangan dapat digerakkan, reflek bisep dan trisep positif
pada kedua tangan. ROM (range of motion) pada kedua tangan
maksimal, tidak ada atrofi otot kedua tangan, terpasang infuse
pada tangan kiri.

b) Ekstremitas Bawah
Kedua kaki dapat digerakkan dengan sedikit tahanan, tidak ada
lesi, reflek patella positif, reflek babinski negative, tidak ada
varises, tidak ada edema, homans sign (-).
 Kekuatan otot :
5 5
4 4
Keterangan :
Skala 0 : Paralisis berat
Skala 1 : Tidak ada gerakkan, teraba / terlihat adanya
kontraksi otot sedikit
Skala 2 : Gerakan otot penuh menentang gravitasi
Skala 3 : Rentang gerak lengkap / normal menentang
gravitasi
Skala 4 : Jari pergelangan tangan dan kaki, siku dan
lutut, bahu dan panggul) gerakan otot penuh
sedikit tekanan
Skala 5 : Jari, pergelangan tangan dan kaki, siku dan
lutut, bahu
Dan panggul) gerakan otot penuh
menentang gravitasi dengan penahanan
penuh

8) Sistem Integumen
Warna kulit sawo matang, keadaan kulit kepala bersih, rambut
tumbuh merata, turgor kulit baik, kuku pendek dan bersih.

9) Sistem Persyarafan
Orientasi klien terhadap orang, tempat dan waktu baik.
a) Nervus I (Olfaktorius)
Fungsi penciuman hidung baik, terbukti klien dapat
membedakan bau kopi dan kayu putih.
b) Nerfus II (Optikus)
Fungsi penglihatan baik, klien dapat membaca koran pada
jarak sekitar 30 cm.
c) Nerfus III (Oculomotorius)
Reflek pupil mengecil sama besar pada saat terkena cahaya,
klien dapat menggerakkan bola matanya ke atas.
d) Nerfus IV (Tochlearis)
Klien dapat menggerakkan bola matanya kesegala arah.
e) Nerfus V (Trigeminus)
 Klien dapat merasakan sensasi nyeri dan sentuhan.
f) Nerfus VI (Abdusen)
Klien dapat menggerakkan matanya ke kanan dan ke kiri.
g) Nerfus VII (Facialis)
Klien dapat menutup kedua mata, menggerakkan alis dan
dahi, klien dapat tersenyum, ada rangsangan nyeri saat
dicubit.
h) Nerfus VIII (Aksutikus)
Fungsi pendengaran baik, klien dapat menjawab pertanyaan
perawat tanpa diulang.
i) Nerfus IX (Glosofaringeal)
Fungsi pengecapan baik, klien dapat membedakan rasa
manis, asam, asin dan pahit.
j) Nerfus X (Vagus)
Reflek menelan baik.
k) Nerfus XI (Asesorius)
Leher dapat digerakkan ke segala arah, klien dapat
menggerakkan bahunya.
l) Nerfus XII (Hipoglosus)
Klien dapat menggerakkan dan menjulurkan lidahnya.

4. Pola Aktivitas Sehari-hari

No Kebutuhan Di Rumah Di Rumah Sakit
1) Pola Nutrisi
 NUTRISI
a. Diet Nasi, lauk pauk, Bubur, lauk pauk,
b. Frekuensi sayur sayur
c. Porsi makan 3 kali/hari 3 kali/hari
d. Makanan yang 1 piring 1 porsi
menimbulkan alergi tidak ada tidak ada
e. Makanan yang disukai Mie & baso -
No Kebutuhan Di Rumah Di Rumah Sakit
 CAIRAN
a. Intake
 Oral
Jenis Air putih Air putih
Jumlah ±1500-2000cc/hari ±1000 cc/hari
 Intra vena
Jenis - Asering
jumlah - 1500 cc/hari
b. Out put
 Urine
 Paru, kulit, faeces ± 1200 cc/hari ± 1200 cc/hari
± 1100 cc/hari ± 1100 cc/hari

2) Pola Eliminasi
a. BAB
 Frekuensi 1 x/ sehari 2 hari belum BAB
 Konsistensi Lembek -
 Obat pencahar Tidak -

b. BAK
 Frekuensi
 Jumlah 4-5 x/hari Terpasang catheter
 Warna ± 1200 cc ± 350 cc (6 jam)
Kuning jernih Kuning jernih

4) Pola Istirahat & Tidur

+ +
a. Malam 7 jam sehari 7 jam sehari
+ +
b. Siang 2 jam sehari 2 jam sehari
c. Keluhan - -
5) Personal Hygiene
a. Mandi 2 x/sehari 2 x/hari
b. cuci rambut 2x/minggu -
c. gosok gigi 2 x/hari 2 x/hari
d. potong kuku 2x/bulan -

6) Pola Aktivitas & latihan

 Kegiatan/pekerjaan Wiraswasta Berbaring di tempat
 Olahraga Kadang-kadang tidur
 Kegiatan waktu luang Rekreasi -
 Keluhan - -
Sakit saat bergerak

7) Pola Kebiasaan yang

Mempengaruhi Kesehatan
 Merokok Tidak Tidak
 Minuman keras Tidak Tidak
 Ketergantungan obat Tidak Tidak
6. Pola Sensori dan Kognitif
Klien tidak mengalami gangguan pola sensori misalnya nyeri kepala,
pendengaran maupun penglihatan, klien mengatakan nyeri di
abdomen bawah terutama pada daerah luka operasi.

7. Persepsi dan Konsep Diri

Klien berpandangan bahwa penyakit yang dideritanya merupakan suatu
ujian dari Allah, untuk menjadi pribadi yang kuat dan mandiri. Secara
lengkap konsep diri klien dapat diuraikan sebagai berikut :
a) Body image / gambaran diri
Klien mengatakan menerima dan bersyukur dengan keadaan
tubuhnya sekarang.
b) Ideal diri
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang ke rumah,
berkumpul dengan keluarganya kembali
c) Harga diri
Sejak klien dirawat di Rumah Sakit, semua kebutuhan klien banyak
dibantu oleh keluarganya dan perawat sehingga klien merasa
sangat diperhatikan.
d) Identitas diri
Klien mampu menyebutkan nama, umur, pekerjaan dan lain-lain
pada saat dilakukan pengkajian.
e) Peran diri
Klien menyadari adanya peran sebagai orang tua dan merasa
dengan kondisinya sekarang klien tidak dapat menjalankan
perannya secara optimal.

8. Pola Hubungan dan Peran

Hubungan klien dengan anggota keluarga, saudara dan dengan
lingkungan tempat tinggal klien baik. Klien juga kooperatif terhadap
dokter dan perawat.

9. Pola Penanggulangan Stress

Klien selalu menganggap masalah sebagai suatu cobaan hidup yang
harus dijalaninya, klien berpandangan bahwa setiap masalah pasti ada
jalan keluarnya. Setiap ada masalah selalu dibicarakan dengan istrinya
 10. Pola Tata Nilai dan Kepercayaan
Di lingkungan tempat tinggalnya terdapat kepercayaan masyarakat yang
berpandangan bahwa orang yang melakukan operasi dan apabila ada
luka tidak boleh mengkonsumsi makanan yang anyir-anyir.

5. Aspek Psikologis
Klien merasa cemas dengan penyakitnya, apakah nanti setelah sembuh
dapat bekerja mencari nafkah seperti sebelum sakit

6. Aspek Sosial/Interaksi
Hubungan klien dengan anggota keluarga, saudara dan dengan
lingkungan tempat tinggal klien baik. Klien juga kooperatif terhadap dokter
dan perawat.

7. Aspek Spiritual
Klien beragama islam dan meyakini bahwa segala sesuatu terjadi pada
dirinya merupakan cobaan dari Allah SWT, sehingga klien merasa yakin
bahwa dirinya akan sembuh. Dalam kesehariannya di rumah, klien selalu
melakukan shalat 5 waktu, namun selama klien dirawat di rumah sakit,
klien merasa ada hambatan untuk menunaikan kewajiban sholatnya,
namun klien selalu berdoa agar cepat diberi kesembuhan.

E. DIAGNOSTIC TEST
1. Laboratorium
JENIS
TANGGAL HASIL NILAI NORMAL ANALISA
PEMERIKSAAN
5/12//2018 HB 12.8 13-16 Normal
Hematokrit 38 40-48 Normal
Lekosit 9.3 3.5-10 Normal
trombosit 306 150-400 Normal
Glucose sewaktu 75 60-140 Normal

2. Radiologi
 Rontgen :-
 USG :-

3. EKG :-
 4. TERAPI :
Cara
No. Nama Obat Dosis Jam Sediaan
Pemberiaan
20
1 IVFD : RL Intravena Flabot
tts/menit
2 Cefotaxim 2 x 1gr 14.00 Intra vena Flakon
3 Tramadol 3x1 14.00 lntravena Ampul
4 Transamin 3x1 14.00 Intra vena Ampul

F. ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

 Data subjektif Insisi abdomen bawah atas Nyeri akut abdomen

 Klien mengeluh simpisis bawah atas simpisis
nyeri pada luka
operasi area
abdomen bawah Incontinuitas jaringan
atas simpisis
 Data objektif
 Klien tampak Jaringan mengeluarkan zat
kesakitan kimia : bradikinin, serotonin,

 Nyeri sedang, protaglandin sebagai

skala nyeri 6 (1- stimulasi nyeri

10)
 Luka insisi
melintang ± 10
cm pada Stimulasi ditangkap oleh

abdomen bawah nociceptor

atas simpisis

Dialirkan menuju dorsal horn

pada spinal cord
 DATA ETIOLOGI MASALAH

Diteruskan ke thalamus
sebagai pusat sensorik otak

Cortek serebri dimana

intensitas dan lokasi nyeri
ditentukan

 Data subjektif Dampak pasca operasi Gangguan aktifitas

 Klien mengatakan Incontinuitas jaringan fisik
nyeri bertambah
jika bergerak
 Data objektif Peregangan otot abdomen
 Kekuatan otot
ekstremitas atas
kanan kiri mampu Nyeri
gerak normal
menentang
gravitasi dengan
tahanan penuh. Mobilisasi terganggu

 Kekuatan otot
ekstremitas bawah
kanan kiri mampu
gerak menentang
gravitasi dengan
sedikit tahanan.
 Kekuatan otot :
5 5
4 4
 DATA ETIOLOGI MASALAH

 Subyektif : Post Op HIL Kurang pengetahuan

 Klien mengatakan Tentang Penyakitnya
tidak tahu tentang Kurang informasi
hil
 Obyektif : Keterbatasan kognitif
 Klien bertanya
tentang hil Perilaku tidak
sesuai/Ungkapan verbal dari
ketidaktahuan

 Data subjektif : Post operasi hari ke-1 Resiko tinggi infeksi

 Klien mengeluh
sakit pada area
operasi Terdapat luka operasi/luka
 Data objektif insisi di perut bawah atas
 Adanya luka simpisis
operasi

 Hari post operasi Buffer pertahanan terganggu

ke-1
 Luka operasi
belum dibuka Tempat masuknya kuman

verbanya patogen melalui luka insisi

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS

1. Nyeri akut abdomen bawah atas simpisis
2. Gangguan Aktifitas Fisik
3. Kurang Pengetahuan Tentang Penyakitnya
4. Resiko Tinggi Infeksi
III. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional Evaluasi

1. Nyeri akut Setelah diberikan asuhan
abdomen bawah keperawatan 1x24
atas simpisis jam,diharapkan nyeri klien
berhubungan berkurang dengan criteria
dengan agen hasil:
cedera fisik ditandai
dengan melindungi NOC Label:Discomfort level
daerah yang nyeri  Klien tidak meringis
 Klien tidak tampak
cemas, skala 4-5
 Skala nyeri klien 1 (0-5)
NOC Label : Pain Control
 Klien dapat
menggunakan cara non
analgetik untuk
mengurangi nyerinya
NIC Label: S : klien
Pain Management mengatakan
1. Lakukan pengkajian nyeri 1. Untuk mengetahui nyerinya
secara komprehensif kondisi klien dan sudah
meliputi lokasi, karakteristik, menetapkan intervensi berkurang
durasi, frekuensi, kualitas, yang akan diberikan O : wajah klien
dan kuantitas nyeri. tampak lebih
Gunakan skala dari 0(tidak tenang
ada nyeri ) – 5 (nyeri paling A : tujuan
buruk) tercapai
2. Gunakan strategi 2. Untuk menjalin sebagian
komunikasi terapeutik untuk hubungan saling P : lanjutkan
mengetahui pengalaman percaya untuk intervensi ( 2,
nyeri klien dan cara klien memudahkan 4, 6, 7)
mengatasinya memberikan asuhan
keperawatan yang
optimal
3. Kaji pengaruh nyeri 3. Nyeri dapat
terhadap kualitas kehidupan mengganggu semua
klien seperti istirahat, nafsu aspek kehidupan klien
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional Evaluasi
 Klien menggunakan makan, aktifitas, kognitif,
obat analgetik sesuai hubungan dengan orang
rekomendasi lain, pekerjaan dan
perannya di masyarakat
4. Kurangi atau obati factor 4. Mengeliminir factor
pencetus nyeri presipitasi dapat
menghilangkan nyeri
yang dirasakan klien
5. Ajarkan penggunaan teknik 5. Mengontrol nyeri,
non-farmakologis seperti membuat klien merasa
guided imagery, distraksi, lebih tenang dan
back massage, terapi music, nyaman
dll untuk mengontrol nyeri
klien
6. Kendalikan factor 6. Meningkatkan
lingkungan yang dapat kenyamanan klien dan
mempengaruhi respons mengontrol nyeri yang
klien terhadap dirasakan setelah op
ketidaknyamanan seperti
temperatur ruangan,
pencahayaan, dan
kegaduhan
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional Evaluasi
7. Kolaborasi pemberian 7. Untuk mengurangi
analgesic jika perlu dan nyeri yang dirasakan
awasi penggunaannya serta klien dan mengawasi
efek sampingnya penyalahgunaan
analgetik
2 Gangguan aktifitas Setelah dilakukan tindakan 1. Bantu pasien untuk bergerak 1. Memberikan suport
fisik berhubungan keperawatan selama 2 X 24 secara aktif dan pasif pada klien
dengan adanya jam, aktivitas daily living 2. Bantu memenuhi kebutuhan 2. Membantu memenuhi
nyeri pada luka dapat terpenuhi, dengan yang tidak dapat dilakukan kebutuhan klien
operasi, yang kriteria hasil : oleh pasien
ditandai dengan :  Klien dapat berpartisipasi 3. Ubah posisi tiap 2-4 jam 3. Menghindari terjadinya
 Data subjektif pada aktifitas yang iritasi kulit pada bagian
 Klien diinginkan tanpa rasa tertentu karena
mengatakan nyeri. penekakan.
nyeri  Mampu melakukan 4. Ajarkan pasien atau 4. Pasien dan keluarga
bertambah jika aktifitas sehari-hari/ADLs keluarga untuk melakukan dapat melakukan
bergerak secara mandiri. mobilisasi secara bertahap. mobilisasi secara
setelah mandiri.
operasi
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional Evaluasi
 Data objektif
 Klien tampak
meringis ketika
bergerak
 Kekuatan otot :
5 5

4 4
3 Resiko infeksi Setelah diberikan asuhan
berhubungan Keperawatan selama 1.x24
dengan pertahanan jam, diharapkan tidak ada
tubuh primer yang tanda infeksi dengan criteria
tidak adekuat hasil:
(integritas kulit tidak NOC Label : Wound Healing
utuh) : Primary Intention
 tidak terdapat drainase
purulen dengan skala 4-
5 4. Ganti dressing bila ada
 tidak terdapat
peningkatan temperatur
kulit dengan skala 4-5
NIC Label:Wound Care S : klien
1. Monitor karakteristik luka : 1. Untuk melihat kondisi mengatakan
warna, ukuran , drainase luka dan tanda infeksi kecemasan
2. Gunakan prinsip steril 2. Untuk mengurangi akan infeksi
ketika melakukan agen infeksi berkurang
perawatan luka O : tidak
3. Instruksikan keluarga klien 3. Untuk memantau tanda ditemukan
untuk melihat adanya dan gejala infeksi tanda infeksi
tanda dan gejala infeksi A: tujuan
4. Menjaga kebersihan tercapai total
eksudat ataupun drainase luka dan mempercepat P:
proses penyembuhan pertahankan
luka kondisi klien
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil
 kulit di sekitar luka tidak
kemerahan dengan
skala 4-5
4. Kurang Setelah Diberikan asuhan
pengetahuan keperawatan selama 1x24
mengenai jam, diharapkan
perawatan post pengetahuan klien tentang
operasi perawatan post op hernia
berhubungan bertambah dengan criteria
dengan kurangnya hasil:
paparan informasi NOC label : Knowledge :
ditandai dengan Infection Management
verbalisasi masalah  Klien mengetahui tanda
dan gejala infeksi
 Aktivitas yang beresiko
meningkatkan infeksi
Intervensi Rasional Evaluasi
5. Kolaborasi pemberian 5. Untuk mencegah
antibiotik terjadinya infeksi
NIC Label: Teaching: individual 1. untuk mimilih strategi S: klien
1. Lakukan penilaian tingkat yang tepat dalam mengatakan
pengetahuan klien dan pengajaran klien, dan sudah paham
pahami isinya (misalnya pemilihan bahasa yang O : klien
pengetahuan atau akan digunakan tampak tertarik
prosedur/penanganan yang dan
dianjurkan) mendengarkan
2. Tentukan motivasi klien 2. motivasi klien instruksi dari
untuk mepelajari informasi- merupakan hal yang perawat
informasi khusus sebagai sangat penting untuk A: tujuan
contoh mempercayai mencapai keberhasilan tercapai penuh
kesehatan, ketidakpatuhan, dalam pengajaran P:
pengalaman buruk dengan pertahankan
perawatan kesehatan kondisi klien
3. Menjalin hubungan yang 3. menjalin hubungan
baik dengan klien saling percaya dengan
klien
4. Menyediakan waktu bagi 4. untuk mengetahui hal-
pasien untuk menanyakan hal yang belum
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
beberapa pertanyaan dan
mendiskusikan
permasalahannya
NIC label : Teaching : Disease
process
1. Jelaskan kepada klien
bagaimana mencegah agar
penyakitnya tidak mengalami
kekambuhan
2. Jelaskan pada klien hal-hal
yang tidak boleh dilakukan
Rasional Evaluasi
dimengerti sehingga
nantinya klien dapat
lebih berpatisipasi
dalam tindakan
pengobatan
1. kekambuhan biasanya
terjadi akibat kurang
pengetahuan
mengenai perawatan di
rumah
2. untuk mendisiplinkan
klien dan mencegah
terjadinya kekambuhan
IV. IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN
NO. DX
TGL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON PARAF
KEPERAWATAN
5/12/2018 15.00 1 1. Mengobservasi TTV 1. TD : 120/80 mmHg, Suhu
WIB 36,6oc, Nadi 88 kali/menit,
Respirasi 24 kali/menit.
2. Mengkaji lokasi, dan intensitas nyeri. 2. Nyeri pada abdomen bawah
atas simpisis di area luka
operasi, nyeri sedang, skala
nyeri 6 (1-10)
3. Mengobservasi reaksi non verbal dari 3. Klien tampak meringis apabila
ketidaknyamanan. berubah posisi dan ketika kaki
digerakan.
4. Memberikan pendidikan kesehatan 4. Setelah dilakukan penkes 1x30
tentang manajemen nyeri dengan teknik menit klien dapat
relaksasi distraksi yang meliputi : mendemonstrasikan kembali
 Pengertian nyeri dan teknik relaksasi teknik relaksasi distraksi
distraksi
 Tujuan relaksasi distraksi
 Prosedur relaksasi distraksi
5. Kolaborasi : memberikan obat analgetik : 5. Reaksi hipersensitifitas/efek
tramadol 1 ampul intravena samping obat (-)
 NO. DX
TGL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON PARAF
KEPERAWATAN
5/12/2018 15.30 2 1. Mengubah posisi tidur pasien tiap 2-4 jam 1. Posisi tidur pasien miring kiri-
WIB kanan tiap 2 jam.

2. Mengajarkan pasien dan keluarga untuk 2. Pasien dan keluarga dapat

melakukan mobilisasi secara bertahap.
 Hari ke 1, miring kiri-kanan
 Hari ke 2, belajar duduk
 Hari ke 3, turun dari tempat tidur &
belajar jalan
5/12/2018 17.00 3 1. Mengkaji pengetahuan pasien tentang
WIB cara Perawatan Postop HIL yang baik dan
benar
mendemonstrasikan pengajaran
yang diberikan
1. Klien mengatakan tidak tahu
cara Perawatan Postop HIL
yang baik dan benar

2. Memberikan pendidikan kesehatan 2. Setelah diberikan penkes

Mobilisasi Dini selama 1x30 menit pasien dan
keluarga dapat memahami dan
mendemonstrasikan cara
Mobilisasi Dini
 NO. DX
TGL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON PARAF
KEPERAWATAN
5/12/2018 16.30 4 1. Mengkaji luas dan keadaan luka serta 1. Verban luka belum waktunya
WIB proses penyembuhan. diganti, klien mengatakan tidak
ada rasa gatal pada daerah luka,
terasa nyeri pada luka operasi.
2. Kolaborasi dengan dokter , memberikan 2. Reaksi hipersensitivitas (-)
antibiotika cefotaksim 1 gr intravena.

V. CATATAN PERKEMBANGAN
NO. DX
TGL JAM EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN
6/12/2018 15.00 1 Subyektif :
WIB  Klien mengatakan nyeri pada abdomen bawah atas simpisis/area luka
operasi berkurang
Obyektif :
 Skala nyeri 4 (1-10), TD 120/80 mmHg, Nadi 84 x/menit, R : 20 x/menit
Analisa :
 Masalah belum teratasi
Planning :
1. Observasi TTV
 NO. DX
TGL JAM EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN
2. Kaji lokasi dan intensitas nyeri.
3. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan.
4. Dorong menggunakan teknik manajemen relaksasi distraksi
5. Kolaborasikan obat analgetik sesuai indikasi

Implementasi :
1. Mengobservasi TTV
Respon : TD : 120/80 mmHg Nadi : 84 x/menit R : 20 x/menit
2. Mengkaji lokasi dan intensitas nyeri.
Respon : Skala nyeri 4 (1-10)
3. Dorong menggunakan teknik manajemen relaksasi.
Respon : Klien mendemonstrasikan teknik relaksasi
4. Kolaborasi dokter untuk memberikan analgetik : tramadol 1 ampul intravena
Respon : reaksi hipersensitifitas (-)

Evaluasi :
 Klien masih mengeluh nyeri, skala nyeri 4 (1-10)
 Lanjutkan intervensi
 NO. DX
TGL JAM EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN
6/12/2018 15.30 2 Subyektif :
WIB  Klien mengatakan sudah mampu duduk tegak, belum mampu untuk
berjalan, luka bertambah nyeri jika menggerakan kaki.
Obyektif :
 Kekuatan otot :
5 5
5 5

Analisa :
 Masalah belum teratasi

Planning :
1. Bantu pasien untuk bergerak secara aktif dan pasif
2. Bantu memenuhi kebutuhan yang tidak dapat dilakukan oleh pasien
3. Ubah posisi tiap 2-4 jam
4. Ajarkan pasien atau keluarga untuk melakukan mobilisasi secara bertahap
.
Implementasi :
1. Mengajarkan pasien untuk belajar mika miki dari tempat tidur.
Respon : pasien mengikuti latihan yang diberikan
 NO. DX
TGL JAM EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN
Evaluasi :
 Klien belum mampu melakukan ADLs secara mandiri
 Lanjutkan intervensi

6/12/2018 17.00 3 Subyektif :

WIB  Klien mengatakan masih kurang paham tentang cara Perawatan Postop
yang baik dan benar

Obyektif :
 Klien bertanya tentang teknik Perawatan Postop yang baik dan benar

Analisa :
 Masalah belum teratasi

Planning :
1. Kaji pengetahuan pasien tentang cara Perawatan Postop yang baik dan
benar
2. Berikan pendidikan kesehatan tentang teknik Perawatan Postop yang baik
dan benar
 NO. DX
TGL JAM EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN
Implementasi :
1. Memberikan pendidikan kesehatan tentang teknik Perawatan Postop yang
baik dan benar
Respon: Setelah diberikan penkes selama 1x30 menit pasien dan
keluarga dapat memahami dan mendemonstrasikan cara
Perawatan Postop yang baik dan benar

6/12/2018 17.30 4 Subyektif :

WIB  Klien mengatakan area luka operasi terasa gatal dan nyeri.

Obyektif :
 Verban luka masih belum diganti

Analisa :
 Masalah belum teratasi

Planning :
1. Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan.
2. Rawat luka dengan baik dan benar dengan teknik aseptik antiseptik
3. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian anti biotik.
 NO. DX
TGL JAM EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN
Implementasi :
1. Memberikan injeksi antibiotik : cefotaksim 1 gr intravena
Respon : reaksi hipersensitivitas (-)

Evaluasi :
 Verban luka belum diganti, area luka terasa sakit dan gatal
 Lanjutkan intervensi

VI. EVALUASI
NO. DX
TGL JAM EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN
6/12/2018 15.00 1 Subyektif :
WIB  Klien mengatakan luka masih terasa sakit jika dibawa berjalan.

Obyektif :
 Skala nyeri 2 (1-10), TD 120/80 mmHg, Nadi : 80 x/menit, R : 20 x/menit

Analisa :
 Masalah belum teratasi
 NO. DX
TGL JAM EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN
Planning :
 Lanjutkan intervensi
1. Observasi TTV
2. Kaji lokasi dan intensitas nyeri.
3. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan.
4. Dorong menggunakan teknik manajemen relaksasi.
5. Kolaborasikan obat analgetik sesuai indikasi

15.30 2 Subyektif :
WIB  Klien mengatakan sudah mampu berjalan dengan bantuan.

Obyektif :
 Kekuatan otot :
5 5
5 5
Analisa :
 Masalah belum teratasi

Planning :
 Lanjutkan intervensi.
1. Bantu pasien untuk bergerak secara aktif dan pasif
 NO. DX
TGL JAM EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN
2. Bantu memenuhi kebutuhan yang tidak dapat dilakukan oleh pasien
3. Ubah posisi tiap 2-4 jam
4. Ajarkan pasien atau keluarga untuk melakukan mobilisasi secara bertahap.

6/12/2018 17.00 3 Subyektif :

WIB  Klien mengatakan sudah paham tentang teknik Perawatan Postop yang baik
dan benar

Obyektif :
 Klien menggendong dan Perawatan Postop dengan teknik Perawatan Postop
yang baik dan benar

Analisa :
 Masalah teratasi

Planning :
 Hentikan intervensi
 NO. DX
TGL JAM EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN
6/12/2018 14.00 4 Subyektif :
WIB  Klien mengatakan area luka luka operasi terasa gatal dan nyeri

Obyektif :
 Luka jahitan masih bengkak, secret (-)

Analisa :
 Masalah belum teratasi

Planning :
 Lanjutkan intervensi
1. Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan.
2. Rawat luka dengan baik dan benar dengan teknik aseptik
3. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian anti biotik