PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 2 KAHAYAN HILIR
Alamat : Jl. Kasturi Desa Anjir Pulang Pisau Kec. Kahayan Hilir Kode Pos 74811
E-mail: smandua_kahayanhilir@yahoo.com
KABUPATEN PULANG PISAU

SURAT PERYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Pada hari............tanggal .........Tahun Dua Ribu Delapan Belas selaku pejabat yang
bertanggung jawab membuat daftar sarana dan prasarana dan dokumen yang berada pada
sekolah SMA/SMK/LB sebagai bahan pertimbangan penyerahan ke Pemerintah Provinsi
Kalimantan Tengah Up. Dinas Pendidikan Provinsi Kalimantan Tengah,

Nama : RUKAYAH, S.Pd, M.Pd

Jabatan : Kepala Sekolah
Instansi : SMA Negeri 2 Kahayan Hilir
Alamat : Jl. Pembangunan Rey II Kab. Pulang Pisau

Dengan ini menyatakan bahwa daftar Sarana dan Prasarana dan Dokumen yang berada pada
Sekolah SMA/SMK/LB yang saya buat benar adanya dan sesuai kondisi faktual dilapangan,
dengan didasarkan hasil verifikasi fisik yang dilakukan oleh tim inventarisasi sekolah
SMA/SMK/LB, berdasarkan keputusan Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Kalimantan Tengah
nomor 157.1/1632/SET.03/V/2018, tanggal 21 Mei 2018 tentang Penunjukan tim Verifikasi
Fisik sarana prasarana dan dokumen yang akan diserahkan Kabupaten / Kota se Kalimantan
Tengah tahun 2018. Selanjutnya agar Pemerintah Provinsi Kalimantan Tengah Up. Dinas
Pendidikan Provinsi Kalimantan Tengah dapat menjadikan daftar tersebut sebagai dasar
pertimbangan penerimaan Sarana dan Prasarana dan Dokumen di sekolah SMA/SMK/LB
yang akan diserahkan oleh Pemerintah Kabupaten/Kota akibat surat peryataan ini.

Jika terjadi kesalahan dalam pembuatan daftar saya bersedia menanggung segala
konsekuensi yang timbul.

Demikian surat Pernyataan tanggung jawab mutlak ini saya buat untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinnya.

KEPALA SEKOLAH
SMA/SMK/LB

MATERAI
Rp.6000.-

Rukayah, S.Pd, M.Pd

NIP. 19700708 199703 2 006