Pencatatan doc.

No. Tgl. Bln. Thn

PROPOSAL
BANTUAN OPERASIONAL SMP
TAHUN 2019

DIAJUKAN OLEH

Nama Lembaga SMP

AL-KAUTSAR
1
Kecamatan
MUNCANG

Alamat Lengkap. Jln. Raya Ciminyak-Muncang Km01

Desa Ciminyak Kecamatan Muncang
2 Kabupaten Lebak Provinsi Banten

Kode Pos 42363

Kabupaten/Kota *) Lebak
3
Banten
4 Propinsi

5 Telepon/HP
Smpsislamalkautsar@gmail.com
6 E-mail
*) coret salah satu

DIAJUKAN KEPADA

Bupati Lebak
C.q. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Lebak Provinsi Banten
Jl. Siliwangi Pasirona Telepon ( 0252 ) 280786 280911
Rangkasbitung 42313

Format 1
 Surat Permohonan Pengajuan Bantuan BOP
SMP Tahun 2019

Kepada Yth.
Bupati Lebak
C.q. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Lebak Provinsi Banten

Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama MAD’IH, S.Pd
Jabatan Ketua Pengelola Dana Hibah
Nama SMP SMP ISLAM AL-KAUTSAR
Alamat SMP Jln. Raya Ciminyak-Muncang Km01
Desa Ciminyak Kecamatan Muncang
Kabupaten Lebak Provinsi Banten
Kode Pos 42363
Tlp/HP/email
Email smpsislamalkautsar@gmail.com

mengajukan permohonan untuk memperoleh BANTUAN OPERASIONAL SMP Tahun

2019.

Sebagai bahan pertimbangan kami sampaikan :

1. Proposal Pengajuan BANTUAN OPERASIONAL SMP Tahun 2019
2. Fakta Integritas Lembaga SMP
3. Ijin Operasional SMP
4. SPTJM Dapodik SMP dan Dikmas
5. Profil Lembaga Dapodik SMP dan Dikmas
6. Data Siswa & Kartu Keluarga ( KK )
7. RKAS SMP
8. Copy Rekening Bank SMP
9. Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
10. Poto Plang SMP
11. Poto Gedung Tampak Depan,belakang,samping
12. Poto kegiatan pembelajaran SMP

Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

MAD’IH, S.Pd
Tembusan:
Kepala Dinas Pendidikan Kab/Kota/UPTD Pendidikan
Kabupaten Lebak
A. PAKTA INTEGRITAS LEMBAGA

PAKTA INTEGRITAS
PEMBERIAN BANTUAN OPERASIONAL SMP TAHUN 2019

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
A, TAMAMIH, S.Ag
Jabatan Ketua Lembaga SMP ISLAM AL-KAUTSAR
Kecamatan Muncang
Alamat Lengkap Jln. Raya Ciminyak-Muncang Km01
Desa Ciminyak Kecamatan Muncang
Kabupaten Lebak Provinsi Banten
Kode Pos 42363
Tlp/HP/Email smpislamalkautsar@gmail.com

dalam rangka penyelenggaraan Bantuan Opersional SMP Tahun 2019 dengan ini menyatakan :
1. Tidak melakukan komunikasi yang mengarah kepada korupsi, kolusi, dan nepotisme (KKN);
2. Tidak akan melakukan praktik korupsi, kolusi, dan nepotisme;
3. Tidak akan memberikan sesuatu yang berkaitan dengan urusan penyaluran bantuan yang dapat
dikategorikan sebagai suap dan/ atau gratifikasi;
4. Akan mengikuti proses penyaluran bantuan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan
hasil yang terbaik sesuai dengan ketentuan perundang-undangan;
5. Akan menggunakan bantuan sesuai dengan usulan yang tercantum dalam proposal dan ketentuan peraturan
perundang-undangan;
6. Mengadministrasikan semua bukti serah terima barang dan dokumentasi penggunaan barang;
7. Melaporkan pelaksanaan kegiatan dan pertanggungjawaban;
8. Bertanggungjawab penuh atas penggunaan barang dan keberlangsungan program.
9. Jumlah Siswa Yang Rill dan tidak memanipulasi data di dalam Dapodik dengan sejumlah 69 Orang

Demikian pakta integritas ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh kesadaran, tanpa adanya paksaan dari
pihak manapun.

Ketua Lembaga SMP ISLAM AL-KAUTSAR

Kecamatan Muncang

Materai Rp. 6000,-

& stempel lembaga

A, TAMAMIH, S.Ag

Catatan:
Ditulis nama jelas dan ditandatangani
serta dibubuhi materai Rp.6.000,- dan stempel Lembaga SMP
 YAYASAN PENDIDIKAN TAUBAH
SMP AL-KAUTSAR
Alamat : Jl.Raya Ciminyak – Sobang Km.01
Desa Ciminyak Kec. Muncang Kab. Lebak 42364

SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK (SPTJM)

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : MAD’IH, S.Pd
Jabatan : Kepala Sekolah
Satuan Pendidikan : SMPS ISLAM AL-KAUTSAR

Jumlah PTK :
Jumlah PD : 69 Orang
Jumlah Rombel : 3 Rombel

No Nama Rombel Kelas Laki-Laki Perempuan Jumlah Wali Kelas

1 A VII 8 2 10 Risda
2 B VIII 17 15 32 Ratnasari
3 C IX 11 16 27 A, Rosadi

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Bertanggungjawab penuh atas pemutakhiran data yang di disikan dan yang di kirimkan pada aplikasi
dapodik.
2. Apabila di kemudian hari ada ketidak sesuaian data yang dikirimkan dan yang sebenarnya saya selaku
kepala sekolah siap bertanggungjawab sepenuhnya dan siap mnerima sanksi menurut perundang-undangan
yang berlaku.

Demikian surat pertanggungjawaban ini kami dibuat dengan sebenar-benarnya.

Kepala Sekolah
SMP ISLAM AL-KAUTSAR

MAD’IH, S.Pd
 YAYASAN PENDIDIKAN TAUBAH
SMP AL-KAUTSAR
Alamat : Jl.Raya Ciminyak – Sobang Km.01
Desa Ciminyak Kec. Muncang Kab. Lebak 42364

PROFIL SMP AL-KAUTSAR

1. Nama Sekolah :SMP AL-KAUTSAR
2. Status Sekolah :SWASTA
3. NSS :20 2 28 02 11 194
4 NPSN :20 2 28 021
5. Alamat Sekolah :JL. Muncang-Sobang Km 01
:(Kecamatan) Muncang
:(Kabupaten/Kota) Lebak 42364
:(Propinsi) Banten
6. Telepon/HP/Fax :
7. Jarak Sekolah Ke Dinas Kabupaten/Kota : 14 KM
Negeri (coret yang tidak
8. Status Sekolah :/ Swasta perlu)
9. Nilai Akreditasi Sekolah :C Skor = 75.43
10. Data Peserta Didik Baru pada tahun terakhir yang dinyatakan diterima di sekolah
Jumlah Pendaftar Peserta Didik Jumlah Peserrta Didik NUN yang
Tahun Baru yang
Baru diterima diterima

140
2012/2013 Orang 136 orang 20,17

103
2013/2014 Orang 107 orang 20,45

130
2014/2015 Orang 130 orang 20,55

2015/2016 190 orang 190 orang 20,05

2016/2017 177 orang 177 orang 20,15

11. Prestasi Akademik NUN (3)

tahun terakhir

Rata-rata NUN
No Tahun
. Pelajaran Bhs Matematik Bahasa Jumla Rata-rata empat
Indonesia IPA a Inggris h mapel
1. 2014/2015 6.67 6.45 6.90 6.20 26.22 6.56

2. 2015/2016 6.18 8.36 7.06 7.16 28.76 7.19

3. 2016/2017 7.07 4.68 3.81 4.33 19.89 4.97