PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR

DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 3 PENUKAL
Smantipen2015@gmail.com
Jl. Raya Kabupaten Desa Purun Kecamatan Penukal Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir 31215

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor :420/71/SMAN3-PNK/2017

1. Nama Satuan Pendidikan : SMA Negeri 3 Penukal

2. Kode Organisasi : 01
3. Nomor/tanggal DPA-SKPD : 1.01.01/3 Januari 2017
4. Kegiatan Dana BOS :

Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa bertanggung jawab secara formal dan
material atas kebenaran realisasi penerimaan dan pengeluaran Dana BOS serta kebenaran perhitungan
dan setoran pajak yang telah dipungut atas penggunaan Dana BOS pada Triwulan satu tahun anggaran
2017/2018 dengan rincian sebagai berikut :

A. Penerimaan Dana BOS

1. Triwulan I Rp. 25.760.000,-
2. Triwulan II Rp. ....................
3. Triwulan III Rp. ....................
4. Triwulan IV Rp. ....................
Jumlah Rp. 25.760.000,-
B. Pengeluaran Dana Bos
1. Jenis Belanja Pegawai Rp. ...................
2. Jenis Belanja Barang dan
Jasa Rp. 25.760.000,-
3. Jenis Belanja Modal Rp....................
Jumlah Rp. 25.760.000,-
C. Sisa Dana BOS (A-B)
Terdiri atas :
1. Sisa Kas Tunai Rp. 0
2. Sisa di Bank Rp. 0

Bukti – bukti atas belanja tersebut pada huruf B disimpan pada Satdikmen Negeri/Satdiksus Negeri
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan sesuai peraturan perundang – undangan.
Apabila bukti – bukti tersebut tidak benar yang mengakibatkan kerugian daerah, saya bertanggung
jawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud sesuai kewenangan saya berdasarkan ketentuan
perundang – undangan .
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Penukal, Juli 2017

Kepala Sekolah

Dendi, S.Pd.
NIP. 19820703 200903 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 3 PENUKAL
Smantipen2015@gmail.com
Jl. Raya Kabupaten Desa Purun Kecamatan Penukal Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir 31215

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor :420/ /SMAN3-PNK/2017

5. Nama Satuan Pendidikan : SMA Negeri 3 Penukal

6. Kode Organisasi : 01
7. Nomor/tanggal DPA-SKPD : 1.01.01/3 Januari 2017
8. Kegiatan Dana BOS :

Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa bertanggung jawab secara formal dan
material atas kebenaran realisasi penerimaan dan pengeluaran Dana BOS serta kebenaran perhitungan
dan setoran pajak yang telah dipungut atas penggunaan Dana BOS pada Triwulan dua tahun anggaran
2017/2018 dengan rincian sebagai berikut :

D. Penerimaan Dana BOS

5. Triwulan I Rp.....................
6. Triwulan II Rp. 50.960.000,-
7. Triwulan III Rp. ....................
8. Triwulan IV Rp. ....................
Jumlah Rp. 50.960.000,-
E. Pengeluaran Dana Bos
4. Jenis Belanja Pegawai Rp. ...................
5. Jenis Belanja Barang dan
Jasa Rp. 25.480.000,-
6. Jenis Belanja Modal Rp. 25.480.000,-
Jumlah Rp. 50.960.000,-
F. Sisa Dana BOS (A-B)
Terdiri atas :
3. Sisa Kas Tunai Rp. 0
4. Sisa di Bank Rp. 0

Bukti – bukti atas belanja tersebut pada huruf B disimpan pada Satdikmen Negeri/Satdiksus Negeri
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan sesuai peraturan perundang – undangan.
Apabila bukti – bukti tersebut tidak benar yang mengakibatkan kerugian daerah, saya bertanggung
jawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud sesuai kewenangan saya berdasarkan ketentuan
perundang – undangan .
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Penukal, Juli 2017

Kepala Sekolah

Dendi, S.Pd.
NIP. 19820703 200903 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 3 PENUKAL
Smantipen2015@gmail.com
Jl. Raya Kabupaten Desa Purun Kecamatan Penukal Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir 31215

Kepada,
Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Provinsi Sumatera Selatan
Di –
Palembang

SURAT PENGANTAR
Nomor: 420/ / SMAN3-PNK/2018

Dengan hormat, kami sampaikan

No Jenis yang Dikirim Jumlah Keterangan

1 Laporan Rekonsiliasi Bantuan 1 (satu) Demikian untuk dapat diketahui dan

Operasional Sekolah Semester 2 Berkas dimaklumi
SMA Negeri 3 Penukal Terima kasih.
Kabupaten Penukal Abab
Lematang Ilir
Tahun Pelajaran 2016/2017

Penukal, Januari 2018

Kepala Sekolah,

Dendi, S.Pd.
NIP. 19820703 200903 1 001