PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN

KOORWIL BIDANG PENDIDIKAN KEC. GUNUNG BINTANG AWAI

SEKOLAH DASAR NEGERI – 1 BARUANG
Alamat : Jalan Baruang – Ekeng No. 1 Kode Pos 73753
NSS : 101 140 203 003 NPSN : 30200809

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : 421 / / SD / I / 2019

1. Unit Kerja : DINAS PENDIDIKAN

2. Kode Organisasi : 1.01.01.01
3. Nomor / Tanggal DPA – SKPD : -
4. Kegiatan : Dana Bos Pusat

Yang Bertanda Tangan dibawah ini,

Nama : PRAYATA, S.Pd
NIP : 19861128 201001 2 007
Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua resalisasi pendapatan yang telah diterima
dan belanja yang telah dibayarkan kepada yang berhak menerima, yang dana bersumber dari Dana
Bos Pusat dan digunakan langsung oleh Satuan Kerja SD Negeri 1 Baruang di Kecamatan Gunung
Bintang Awai Kabupaten Barito Selatan Tahun Anggaran 2019 Triwulan I (Januari /Maret) dengan
rincian sebagai berikut :

Pendapatan Belanja

Kode Rekening Jumlah Realisasi Jumlah

Belanja Pegawai -

200-002-000002162-8 Rp. 2.880.000 Belanja Habis Pakai Rp. 2.880.000

Belanja Modal -

Jumlah Pendapatan Rp. 2.880.000 Jumlah Belanja Rp. 2.880.000

Bukti – Bukti pendapatan dan belanja diatas disimpan pada Satuan Kerja SD Negeri 1 Baruang,
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Baruang, Maret 2019

Kepala Dinas Pendidikan Plt. Kepala Sekolah
Kabupaten Barito Selatan SD NEGERI 1 BARUANG

Drs. SU`AIB, M.AP PRAYATA, S.Pd

NIP. 19630721 198903 1 024 NIP. 19861128 201001 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN
KOORWIL BIDANG PENDIDIKAN KEC. GUNUNG BINTANG AWAI
SEKOLAH DASAR NEGERI – 1 BARUANG
Alamat : Jalan Baruang – Ekeng No. 1 Kode Pos 73753
NSS : 101 140 203 003 NPSN : 30200809

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : 421 / / SD / I / 2019

1. Unit Kerja : DINAS PENDIDIKAN

2. Kode Organisasi : 1.01.01.01
3. Nomor / Tanggal DPA – SKPD : -
4. Kegiatan : Dana Bos Pusat

Yang Bertanda Tangan dibawah ini,

Nama : PRAYATA, S.Pd
NIP : 19861128 201001 2 007
Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua resalisasi pendapatan yang telah diterima
dan belanja yang telah dibayarkan kepada yang berhak menerima, yang dana bersumber dari Dana
Bos Pusat dan digunakan langsung oleh Satuan Kerja SD Negeri 1 Baruang di Kecamatan Gunung
Bintang Awai Kabupaten Barito Selatan Tahun Anggaran 2019 Triwulan II (April /Juni ) dengan
rincian sebagai berikut :

Pendapatan Belanja

Kode Rekening Jumlah Realisasi Jumlah

Belanja Pegawai -

200-002-000002162-8 Rp. 5.760.000 Belanja Habis Pakai Rp. 4.610.000

Belanja Modal Rp. 1.150.000

Jumlah Pendapatan Rp. 5.760.000 Jumlah Belanja Rp. 5.760.000

Bukti – Bukti pendapatan dan belanja diatas disimpan pada Satuan Kerja SD Negeri 1 Baruang,
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Baruang, Juni 2019

Kepala Dinas Pendidikan Plt. Kepala Sekolah
Kabupaten Barito Selatan SD NEGERI 1 BARUANG

Drs. SU`AIB, M.AP PRAYATA, S.Pd

NIP. 19630721 198903 1 024 NIP. 19861128 201001 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN
KOORWIL BIDANG PENDIDIKAN KEC. GUNUNG BINTANG AWAI
SEKOLAH DASAR NEGERI – 1 BARUANG
Alamat : Jalan Baruang – Ekeng No. 1 Kode Pos 73753
NSS : 101 140 203 003 NPSN : 30200809

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : 421 / / SD / I / 2019

1. Unit Kerja : DINAS PENDIDIKAN

2. Kode Organisasi : 1.01.01.01
3. Nomor / Tanggal DPA – SKPD : -
4. Kegiatan : Dana Bos Pusat

Yang Bertanda Tangan dibawah ini,

Nama : PRAYATA, S.Pd
NIP : 19861128 201001 2 007
Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua resalisasi pendapatan yang telah diterima
dan belanja yang telah dibayarkan kepada yang berhak menerima, yang dana bersumber dari Dana
Bos Pusat dan digunakan langsung oleh Satuan Kerja SD Negeri 1 Baruang di Kecamatan Gunung
Bintang Awai Kabupaten Barito Selatan Tahun Anggaran 2019 Triwulan III (Juli /September) dengan
rincian sebagai berikut :

Pendapatan Belanja

Kode Rekening Jumlah Realisasi Jumlah

Belanja Pegawai ........................

200-002-000002162-8 Rp. 2.880.000 Belanja Habis Pakai Rp. 1.000.000

Belanja Modal Rp. 1.800.000

Jumlah Pendapatan Rp. 2.880.000 Jumlah Belanja Rp. 2.880.000

Bukti – Bukti pendapatan dan belanja diatas disimpan pada Satuan Kerja SD Negeri 1 Baruang,
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Baruang, September 2019

Kepala Dinas Pendidikan Plt. Kepala Sekolah
Kabupaten Barito Selatan SD NEGERI 1 BARUANG

Drs. SU`AIB, M.AP PRAYATA, S.Pd

NIP. 19630721 198903 1 024 NIP. 19861128 201001 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN
KOORWIL BIDANG PENDIDIKAN KEC. GUNUNG BINTANG AWAI
SEKOLAH DASAR NEGERI – 1 BARUANG
Alamat : Jalan Baruang – Ekeng No. 1 Kode Pos 73753
NSS : 101 140 203 003 NPSN : 30200809

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : 421 / / SD / I / 2019

1. Unit Kerja : DINAS PENDIDIKAN

2. Kode Organisasi : 1.01.01.01
3. Nomor / Tanggal DPA – SKPD : -
4. Kegiatan : Dana Bos Pusat

Yang Bertanda Tangan dibawah ini,

Nama : PRAYATA, S.Pd
NIP : 19861128 201001 2 007
Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua resalisasi pendapatan yang telah diterima
dan belanja yang telah dibayarkan kepada yang berhak menerima, yang dana bersumber dari Dana
Bos Pusat dan digunakan langsung oleh Satuan Kerja SD Negeri 1 Baruang di Kecamatan Gunung
Bintang Awai Kabupaten Barito Selatan Tahun Anggaran 2019 Triwulan IV (Oktober /Desember)
dengan rincian sebagai berikut :

Pendapatan Belanja

Kode Rekening Jumlah Realisasi Jumlah

Belanja Pegawai ........................

.................................... ........................
Belanja Habis Pakai ........................

Belanja Modal ........................

Jumlah Pendapatan ................... Jumlah Belanja ....................

Bukti – Bukti pendapatan dan belanja diatas disimpan pada Satuan Kerja SD Negeri 1 Baruang,
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Baruang, Desember 2019

Kepala Dinas Pendidikan Plt. Kepala Sekolah
Kabupaten Barito Selatan SD NEGERI 1 BARUANG

Drs. SU`AIB, M.AP PRAYATA, S.Pd

NIP. 19630721 198903 1 024 NIP. 19861128 201001 2 007