FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2016
PRESENTASI KASUS

KASUS
IDENTITAS
Nama : Ibu MG
Usia : 46 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Glagah, Umbulharjo, Yogyakarta
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :-
Status Perkawinan : Belum Menikah

Preceptor : dr. Ronny Tri W, Sp.KJ Ko-asisten: Dyah Nova R.A.

I. ANAMNESIS (Autoanamnesis dan Alloanamnesis)

1. Keluhan Utama
Sulit tidur
2. Riwayat Gangguan Sekarang
Perempuan 46 tahun datang ke poliklinik Jiwa RSUD Yogyakarta dengan keluhan utama sulit
tidur. Pasien sering minum kopi yang dibawakan kakaknya. Selain itu kaki pasien juga
gemetar, kadang pinggang sakit. Pasien saat ini hanya di rumah dan kadang membantu
pekerjaan rumah seperti mencucipiring dan memcuci baju. Untuk minum obat harus disiapkan
oleh keluarganya. Pasien masih sering mendengar suara bisikan kemudian berbicara dan
marah-marah sendiri. Keluhan dimulai saat pasien duduk dibangku kuliah semester 3. Pasien
berobat sejak tahun 1990an. Dari RSUD Yogyakarta pasien diberikan Risperidon 2 x 2 mg,
Chlorpromazin 2 x 100 mg, Alprazolam 2 x 0,5mg, dan Hexymer 2 x 2 mg

3. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Psikiatrik
Pasien pertama kali menunjukan gejala sering mengurung diri di kamar, marah-marah, bicara
sendiri,bahkan sempat suka pergi dari rumah (menggelandang) sejak tahun 1993. Keluarga
membawa pasien ke Ludiro Husodo untuk konsul tapi dirawat di RSJ Magelang sekitar 3 bulan
karena saat itu pasien membuang barang-barang ke dalam sumur. Gejala tersebut muncul
setelah ayah pasien meninggal sehingga kehidupan ekonominya berubah dan akhirnya
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2016
PRESENTASI KASUS
berdampak pada pendidikannya yang harus putus karena tidak ada biaya untuk melanjutkan
sedangkan sebelumnya kehidupan ekonomi pasien serba kecukupan.
b. Medis
Pasien tidak pernah mempunyai masalah kesehatan serius. Riw. Demam (-), Kejang (-),
Trauma (-).
c. Riwayat Penggunaan Alkohol atau Zat Lain
Riwayat merokok (-), minum alkohol (-), minum obat – obatan terlarang (-).
4. Riwayat Keluarga
Pasien adalah anak kesembilan dari sepuluh bersaudara, empat orang meninggal. Tinggal
berdua bersama kakak perempuan nomor pertama, kakak laki-laki no.6 beserta istri dan satu
orang anaknya. Ibu pasien meninggal saat melahirkan anak ke sepuluh lalu ayah pasien
menikah lagi dan meninggal tahun 1991. Kakak no 3 juga mengalami keluhan yang sama
dengan pasien. Beberapa saudara pasien mengalami cacat fisik.
Pedigree

Pasien
46 th
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2016
PRESENTASI KASUS
5. Riwayat Kehidupan Pribadi dan Aktivitas Sosial
a. Pranatal dan Perinatal
Riwayat hamil dan melahirkan normal.
b. Masa Anak
Pasien masuk SD sekitar usia 7 tahun. Masuk SMP sekitar usia 13 tahun. Hubungan
dengan teman baik.
c. Masa Dewasa
Pasien kuliah sampai semester 3 jurusn hokum lalu tidak dapat melanjutkan karena ayah
meninggal. Pasien tidak bekerja.

II. PEMERIKSAAN FISIK dan NEUROLOGIS

KU : CM, GCS : E4 V5 M6
Vital Sign : TD : 120/80 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Respirasi :20 x/menit
Suhu : 36,8oC

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

1. Deskripsi Umum
a. Penampilan
Wanita tampak sesuai usia, kesan status gizi cukup, tampak sehat secara jasmani, rawat
diri cukup, dan penampilan rapi.
b. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Pasien kurang tenang, hipoaktif,dan selalu menggerakkan kakinya.
c. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2016
PRESENTASI KASUS
2. Kesadaran
Kompos mentis
3. Mood danAfek
a. Mood
Mood disforia : suasana perasaan yang tidak menyenangkan, seringkali diungkapkan
sebagai perasaan jenuh, jengkel, atau bosan.
b. Afek
Afek menyempit: pasien kurang berekspresi dengan yang dirasakannya.
c. Keserasian Afek
Inappropiate
4. Pembicaraan
a. Kualitas : inkoheren
b. Kuantitas : pasien banyak berbicara
c. Kecepatan produksi : cepat
5. Persepsi
Halusinasi taktil (+) kemudian pasien marah-marah sendiri karena merasa dijahili.
6. Pikiran
a. Proses dan bentuk pikir
Miskin ide
b. Isi piker
Waham curiga, pasien merasa diintimidasi
7. Orientasi
a. Tempat : Baik. Pasien mengetahui bahwa pasien berada dirumahnya.
b. Orang : Baik. Pasien dapat mengidentifikasi kakak pasien.
c. Waktu : Tidak baik. Pasien tidak mengetahui dengan baik hari dan tanggal
sekarang.
8. Daya Ingat
a. Jangka Pendek : Baik. Pasien ingat bahwa kemarin periksa ke Wirosaban
b. Jangka Panjang : Baik. Pasien ingat tanggal lahir, bulan dan tahun kelahiran.
9. Konsentrasi dan perhatian
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2016
PRESENTASI KASUS
Selama wawancara pasien sulit berkonsentrasi dan sulit memperhatikan pembicaraan,
pasien kadang menatap dan melihat kepada yang berbicara.
10. Kemampuan bahasa, membaca dan menulis
Baik.
11. Pikiran Abstrak
Baik.
12. Pengendalian Impuls
Baik. Selama wawancara pasien duduk dan bercerita dengan baik tidak mengamuk atau
menangis.
13. Insight
Partial. Pasien kurang mengetahui kalau sedang sakit dan menjalani pengobatan.
IV. Diagnosis
Aksis I : F20.3 Skizofrenia tak terinci dd. F20.5 Skizofrenia residual
Aksis II : F60.7 Kepribadian Dependen
Aksis III :-
Aksis IV : Masalah berkaitan dengan ekonomi
Aksis V :70-61 Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan ringan dalam
fungsi, secara umum masih baik.

V. Terapi
Risperidon 2 x 2 mg
Chlorpromazin 2 x 100 mg
Alprazolam 2 x 0,5mg
Hexymer 2 x 2 mg
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2016
PRESENTASI KASUS

Yogyakarta, 29 Desember 2016

Dokter Pembimbing,

dr. Ronny Tri Wirasto, Sp.KJ