FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2016
LONGCASE

KASUS
IDENTITAS
Nama : Sdr. ATS
Usia : 21 Tahun
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Jotawang, Sewon, Bantul
Pendidikan : SD kelas 5
Pekerjaan :-
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum menikah

Preceptor : dr. Ronny Tri W, Sp.KJ Ko-asisten: Dyah Nova R.A.

I. Anamnesis (AutoanamnesisdanAlloanamnesis)
1. Keluhan Utama
Susah tidur
2. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang ke poliklinik Jiwa RSUD Yogyakarta diantar oleh ibunya dengan keluhan
utama susah tidur, terutama saat akan memulai tidur. Keluhan ini dirasakan sejak 4 hari
yang lalu. Hal ini disebabkan karena pasien masih kepikiran dengan kejadian 7 bulan yang
lalu dimana teman kerjanya di meubel sempat merusak sepedanya beberapa kali dan
mengancam akan meminta handphone pasien. Pasien masih merasa takut dengan kejadian
itu. Pasien mengaku sekarang sudah tidak mendengar suara yang mengajaknya ngobrol
tentang pekerjaannya lagi, dan sudah tidak melihat bayangan berbentuk orang.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Psikiatrik
Pasien pertama kali menunjukan gejala seperti kebingungan sekitar 7 bulan yang lalu,
selain itu pasien juga merasa ketakutan, tidak mau keluar rumah, tidak mau kerja, bicara
sendiri, dan senyum-senyum sendiri. Pasien mengaku mendengar suara yang
mengajaknya ngobrol tentang pekerjaan dan kadang melihat seperti ada bayangan
berbentuk orang yang dilihatnya. Gejala tersebut muncul setelah sepeda pasien dirusak 4
kali dan pasien diancam hapenya mau diminta oleh temannya yang bekerja di tempat
yang sama dengannya dulu di Meubel. Tapi sebelum kerja di tempat meubel pasien
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2016
LONGCASE
sempat kerja di ternak lele. Dari autoanamnesis dengan ibu pasien setelah gejala tersebut
muncul pasien tidak langsung dibawa ke dokter jiwa melainkan ke paranormal terlebih
dahulu karena dianggap kerasukan. Tetapi tidak ada perbaikan sehingga pasien dibawa
ke dokter jiwa atas saran tetangganya.
b. Medis
Pasien tidak pernah mempunyai masalah kesehatan serius, hanya pernah sakit batuk dan
pilek saja.
c. Riwayat Penggunaan Alkohol atau Zat Lain
Pasien dulunya seorang perokok, pasien pernah mengkonsumsi alkohol, dan tidak
pernah mengkonsumsi obat – obatan selain obat yang diresepkan dokter.
4. Riwayat Keluarga
Pasien adalah anak ketiga dari tiga bersaudara. Tinggal bersama kedua orang tuanya. Adik
sepupunya pasien juga mengalami keluhan serupa. Ayah pasien bekerja sebagai tukang
becak, ibu bekerja sebagai pengumpul padi. Hubungan pasien dengan anggota keluarga
baik.

Pedigree

Sandiyo
56 th Pariyem
55 th

Rianto Avent
Santi 29 th 21 th
33 th
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2016
LONGCASE

5. Riwayat Pribadi dan Sosial

a. Pranatal dan Perinatal
Riwayat kehamilan baik dan melahirkan secara normal di dukun bayi.
b. Masa Anak
Pasien masuk TK saat usia 5 tahun dan masuk SD saat usianya 7,5 tahun. Tetapi
pendidikannya hanya sampai kelas 5 SD alasannya karena pasien males belajar dan
susah focus/berkonsentrasi saaat pelajaraan.
c. Masa Dewasa
Pasien pernah bekerja di tempat ternak lele tapi keluar dan bekerja lagi di meubel dan
akhirnya berhenti bekerja karena di ancam oleh temannya. Pasien rajin beribadah di
masjid untuk sholat berjamaah. Pasien belum menikah. Hubungan pasien dengan
keluarga dan tetangga baik.
II. Pemeriksaan Fisik, Neurologis dan Status Mental
KU : CM, GCS : E4 V5 M6
Vital Sign : TD : 120/80 mmHg
Nadi : 84
Respirasi : 18
Suhu : 36,8
PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
1. Deskripsi Umum
a. Penampilan
Laki – laki tampak sesuai usia dengan kesan status gizi cukup, tampak sehat secara
jasmani, rawat diri baik, penampilan rapi dan cara berjalan normal.
b. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Pasien tampak duduk tenang dan normoaktif.
c. Sikap terhadap pemeriksa
Koorperatif.
2. Kesadaran
Kompos mentis
3. Mood danAfek
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2016
LONGCASE
a. Mood
Aleksitimia : kondisi ketidakmampuan individu untuk menghayati suasana perasaannya.
b. Afek
Afek sempit, menggambarkan suasana ekspresi emosi yang terbatas. Intensitas dan
keluasan dari ekspresi emosinya berkurang, yang dapat dilihat dari ekspresi wajah dan
bahasa tubuh yang kurang bervariasi.
c. Keserasian Afek
Inappropriate.
4. Pembicaraan
a. Kualitas : koheren
b. Kuantitas : pasien sedikit bercerita
c. Kecepatan produksi : normal
5. Persepsi
Halusinasi auditorik (-), halusinasi visual (-), Ilusi (-).
6. Pikiran
a. Proses dan bentuk pikir
Miskin ide
b. Isi pikir
Miskin isi pikir, waham curiga (-), waham kejar (-), waham bizarre (-), waham paranoid
(-), obsesi (-), fobia (-)
7. Orientasi
a. Tempat : Baik. Pasien mengetahui bahwa pasien berada dirumahnya
b. Orang : Baik. Pasien dapat mengidentifikasi ibu dan ayah pasien.
c. Waktu : Baik. Pasien mengetahui baik hari dan tanggal.
8. Daya Ingat
a. Jangka Pendek : Baik. Pasien ingat terakhir waktu pergi memancing bersama 3
orang temannya habis Dzuhur.
b. Jangka Panjang : Baik. Pasien ingat masalah ketika ada teman kerjanya yang
merusak sepeda dan mengancan akan meminta handphonenya.
9. Konsentrasi dan perhatian
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2016
LONGCASE
Selama wawancara pasien kurang berkonsentrasi dan perhatian terhadap pembicaraan,
pasien dapat menatap dan melihat kepada yang berbicara.
10. Kemampuan bahasa, membaca dan menulis
Baik.
11. Pikiran Abstrak
Baik.
12. Pengendalian Impuls
Baik. Selama wawancara pasien duduk dan bercerita dengan baik walapun terkadang kurang
berkonsentrasi dengan pembicaraan.
13. Insight
Partial. Pasien tidak merasa sedang sakit tapi merasa perlu obat.
III. Diagnosis
Aksis I : F32.2 Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik
Aksis II : F60.7 Gangguan kepribadian dependen
Aksis III :-
Aksis IV : Masalah pekerjaan dan masalah berkaitan dengan lingkungan sosial
Aksis V : 80-71 Gejala sementara & dapat diatasi, disability ringan dalam sosial,
pekerjaan

IV. Terapi
R/ Chlorpromazin 50 mg 2 x 1 tab
R/ Alprazolam 0,5 mg 2 x 1 tab
R/ Risperidone 1 mg 2 x 1 tab
R/ Hexymer 2 mg 2 x 1 tab
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2016
LONGCASE

Yogyakarta, 29 Desember 2016

Dokter Pembimbing,

dr. Ronny Tri Wirasto, Sp.KJ