KWITANSI

BKU No : /PLD/2018

Tahun Anggaran : 2018

Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.14.5.2.2.03.05
Jenis Pengeluaran : Belanja Transportasi dan Akomodasi

Terima Dari : Bendaharawan Pengeluaran Pembantu Puskesmas Pelabuhan Dagang

Uang Sejumlah : Rp 255,000 ( Dua ratus dua puluh lima ribu rupiah )

Untuk Keperluan : Pembayaran biaya transportasi, akomodasi dan konsumsi

Dalam rangka

Pemeriksaan berkala peseta didik Anak Usia Sekolah

MTs PN Tungkal Ulu

(daftar terlampir)
perhatian!!! Setuju dibayarkan Lunas dibayarkan tgl, Ka. Tungkal
1. Baran-2 Inventaris Kuasa Pengguna Anggaran Bendaharawan Pembantu Yang Berhak
didaftarkan
2. Rekening-2 pembelian
barang dilampirkan
dr. Cerli Scorpio Rian Siska Emillia Edianto
Nip. 198611102015032001 Nip. 199109282017052004 19820302200604 1004
 KWITANSI
BKU No : /PLD/2013

Tahun Anggaran : 2013

Kode Rekening : 1.02.01.08.16.25.5.2.2.15.01
Jenis Pengeluaran : Belanja Perjalanan Dinas Dalam daerah

Terima Dari : Bendaharawan Pengeluaran Pembantu Puskesmas Pelabuhan Dagang

Uang Sejumlah : Rp 180,000 ( Seratus delapan puluh ribu rupiah)

Uang Keperluan : Pemberian Tablet Tambah Darah (FE) A.n. Gutriyanti, Am.Kep
Nip. 19790524 201001 2 006 Dalam Rangka

Pemeriksaan berkala peseta didik Anak Usia Sekolah

MTs PN Tungkal Ulu

(daftar terlampir)
perhatian!!! Setuju dibayarkan Lunas dibayarkan tgl, Ka. Tungkal
1. Baran-2 Inventaris Kuasa Pengguna Anggaran Bendaharawan Pembantu Yang Berhak
didaftarkan
2. Rekening-2 pembelian
barang dilampirkan
dr. Arwin Agus Edianto Gutriyanti, Am.Kep
Nip. 197308182008041001 Nip. 198203022006041004 19790524 201001 2 006
 KWITANSI
BKU No : /PLD/2013

Tahun Anggaran : 2013

Kode Rekening : 1.02.01.08.16.25.5.2.2.15.01
Jenis Pengeluaran : Belanja Perjalanan Dinas Dalam daerah

Terima Dari : Bendaharawan Pengeluaran Pembantu Puskesmas Pelabuhan Dagang

Uang Sejumlah : Rp 200,000 ( Dua ratus ribu rupiah )

Uang Keperluan : Pemberian Tablet Tambah Darah (FE) A.n. 0

Nip. 0 Dalam Rangka

Kegiatan Rapat-Rapat Koordinasi dan Konsultasi Ke Luar Daerah

SMPN Satap 4 Tungkal Ulu

(daftar terlampir)
perhatian!!! Setuju dibayarkan Lunas dibayarkan tgl, Ka. Tungkal
1. Baran-2 Inventaris Kuasa Pengguna Anggaran Bendaharawan Pembantu Yang Berhak
didaftarkan
2. Rekening-2 pembelian
barang dilampirkan
dr. Arwin Agus Edianto 0
Nip. 197308182008041001 Nip. 198203022006041004 0
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG
Jl. Kesehatan No 001 Kel Pelabuhan Dagang Kec. Tungkal Ulu kode pos 36552

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : / /SPT/2018

Dasar : Peraturan Bupati Nomor 1139 Tahun 2017 tentang Perjalanan Dinas Dalam Negeri Bagi Pejabat Negara,
Pimpinan dan Anggota DPRD, Pegawai Negeri Sipil, Calon Pegawai Negeri Sipil dan Tenaga Lainnya
dilingkungan Pemerintahan Kabupaten Tanjung Jabung Barat.

MEMERINTAHKAN
Kepada : 1. Nama : Edianto
Pangkat / Gol : Penata Muda Tk I/IIIb
Nip : 19780131 199803 1 003
Jabatan : Staf Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Pelabuhan dagang

2. Nama : Dadang Fadilah

Pangkat / Gol : Penata Muda/IIIa
Nip : 19780420 200604 1 009
Jabatan : Staf Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Pelabuhan dagang

3. Nama : Dewi Rahayu

Pangkat / Gol :
Nip :
Jabatan : Staf Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Pelabuhan Dagang

4. Nama :
Pangkat / Gol :
NRPK :
Jabatan : Staf Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Pelabuhan Dagang

5. Nama : Fadli Apriyansyah, Am.Kep

Pangkat / Gol :
Nip :
Jabatan : TKK Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Pelabuhan Dagang

Untuk : 1. Melaksanakan Pemeriksaan berkala peseta didik Anak Usia Sekolah

MTs PN Tungkal Ulu
2. Tugas Tersebut dilaksanakan selama 1 Hari, Tanggal 2018
3. Kepada para pihak yang terkait agar dapat membantu demi kelancaran pelaksanaan tugas
tersebut

Demikianlah surat perintah tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan semestinya.

Ditetapkan di : Pelabuhan Dagang

Diketahui Pada Tanggal : 2018
Kepala Sekolah
MTs PN Tungkal Ulu Kepala Puskesmas Pelabuhan Dagang

.....................................
dr. Cerli Scorpio
Nip. 19861110201503 2001
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG
Jl. Kesehatan No 001 Kel Pelabuhan Dagang Kec. Tungkal Ulu kode pos 36552

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 090/ /SPPD/2018

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat Yang Memberi Perintah Kepala Puskesmas Pelabuhan Dagang

2 Nama Pegawai yang diperintah Edianto
a. Pangkat dan Golongan menurut PP No. a. Penata Muda Tk I/IIIb
6 Tahun 1997
3
b. Jabatan b. Staf Puskesmas
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan
Maksud Peralanan Dinas Pemeriksaan berkala peseta didik Anak Usia Sekolah
4

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua

a. Tempat Berangkat a. Puskesmas
6
b. Tujuan Berangkat b. MTs PN Tungkal Ulu
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 Hari
7 b. Tanggal Berangkat b. 2018
c. Tanggal harus kembali c. 2018

8 Pengikut

Pembebanan Anggaran
9 a. Instansi DINAS KESEHATAN
b. Mata Anggaran 1.02.1.02.01.16.39.5.2.2.3.15
10 Keterangan lain-lain

Ditetapkan di : Pelabuhan Dagang

Pada Tanggal : 2018

Kepala Puskesmas Pelabuhan Dagang

dr. Cerli Scorpio

Nip. 19861110201503 2001
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG
Jl. Kesehatan No 001 Kel Pelabuhan Dagang Kec. Tungkal Ulu kode pos 36552

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 090/ /SPPD/2018

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1 Pejabat Yang Memberi Perintah Kepala Puskesmas Pelabuhan Dagang
2 Nama Pegawai yang diperintah Dadang Fadilah
a. Pangkat dan Golongan menurut PP No. a. Penata Muda/IIIa
6 Tahun 1997
3
b. Jabatan b. Staf Puskesmas
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan
Maksud Peralanan Dinas Pemeriksaan berkala peseta didik Anak Usia Sekolah
4

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua

a. Tempat Berangkat a. Puskesmas
6
b. Tujuan Berangkat b. MTs PN Tungkal Ulu
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 Hari
7 b. Tanggal Berangkat b. 2018
c. Tanggal harus kembali c. 2018
8 Pengikut
Pembebanan Anggaran
9 a. Instansi DINAS KESEHATAN
b. Mata Anggaran 1.02.1.02.01.16.39.5.2.2.3.15
10 Keterangan lain-lain

Ditetapkan di : Pelabuhan Dagang

Pada Tanggal: 2018

Kepala Puskesmas Pelabuhan Dagang

dr. Cerli Scorpio

Nip. 19861110201503 2001
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG
Jl. Kesehatan No 001 Kel Pelabuhan Dagang Kec. Tungkal Ulu kode pos 36552

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 090/ /SPPD/2018

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1 Pejabat Yang Memberi Perintah Kepala Puskesmas Pelabuhan Dagang
2 Nama Pegawai yang diperintah Dewi Rahayu
a. Pangkat dan Golongan menurut PP No. a. 0
6 Tahun 1997
3
b. Jabatan b. Staf Puskesmas
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan
Maksud Peralanan Dinas Pemeriksaan berkala peseta didik Anak Usia Sekolah
4

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua

a. Tempat Berangkat a. Puskesmas
6
b. Tujuan Berangkat b. MTs PN Tungkal Ulu
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 Hari
7 b. Tanggal Berangkat b. 2018
c. Tanggal harus kembali c. 2018
8 Pengikut 0 0
Pembebanan Anggaran
9 a. Instansi DINAS KESEHATAN
b. Mata Anggaran 1.02.1.02.01.16.39.5.2.2.3.15
10 Keterangan lain-lain

Ditetapkan di : Pelabuhan Dagang

Pada Tanggal: 2018

Kepala Puskesmas Pelabuhan Dagang

dr. Cerli Scorpio

Nip. 19861110201503 2001
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG
Jl. Kesehatan No 001 Kel Pelabuhan Dagang Kec. Tungkal Ulu kode pos 36552

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 090/ /SPPD/2018

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1 Pejabat Yang Memberi Perintah Kepala Puskesmas Pelabuhan Dagang
2 Nama Pegawai yang diperintah 0
a. Pangkat dan Golongan menurut PP No. a. 0
6 Tahun 1997
3
b. Jabatan b. TKK Puskesmas
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan
Maksud Peralanan Dinas Pemeriksaan berkala peseta didik Anak Usia Sekolah
4

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua

a. Tempat Berangkat a. Puskesmas
6
b. Tujuan Berangkat b. MTs PN Tungkal Ulu
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 Hari
7 b. Tanggal Berangkat b. 2018
c. Tanggal harus kembali c. 2018
8 Pengikut 0 0
Pembebanan Anggaran
9 a. Instansi DINAS KESEHATAN
b. Mata Anggaran 1.02.1.02.01.16.39.5.2.2.3.15
10 Keterangan lain-lain

Ditetapkan di : Pelabuhan Dagang

Pada Tanggal: 2018

Kepala Puskesmas Pelabuhan Dagang

dr. Cerli Scorpio

Nip. 19861110201503 2001
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG
Jl. Kesehatan No 001 Kel Pelabuhan Dagang Kec. Tungkal Ulu kode pos 36552

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 090/ /SPPD/2018

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1 Pejabat Yang Memberi Perintah Kepala Puskesmas Pelabuhan Dagang
2 Nama Pegawai yang diperintah Fadli Apriyansyah, Am.Kep
a. Pangkat dan Golongan menurut PP No. a. 0
6 Tahun 1997
3
b. Jabatan b. TKK Puskesmas
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan
Maksud Peralanan Dinas Pemeriksaan berkala peseta didik Anak Usia Sekolah
4

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua

a. Tempat Berangkat a. Puskesmas
6
b. Tujuan Berangkat b. MTs PN Tungkal Ulu
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 Hari
7 b. Tanggal Berangkat b. 2018
c. Tanggal harus kembali c. 2018
8 Pengikut 0 0
Pembebanan Anggaran
9 a. Instansi DINAS KESEHATAN
b. Mata Anggaran 1.02.1.02.01.16.39.5.2.2.3.15
10 Keterangan lain-lain

Ditetapkan di : Pelabuhan Dagang

Pada Tanggal: 2018

Kepala Puskesmas Pelabuhan Dagang

dr. Cerli Scorpio

Nip. 19861110201503 2001
 Berangkat dari
(tempat kedudukan) : Puskesmas
Pada Tanggal : 2018
Ke : MTs PN Tungkal Ulu

Kepala Puskesmas Pelabuhan Dagang

dr. Cerli Scorpio

Nip. 19861110201503 2001

II. Tiba di : MTs PN Tungkal Ulu Berangkat dari : MTs PN Tungkal Ulu
Pada Tanggal : ### Ke : Puskesmas
Kepala : Pada Tanggal : 0
Kepala :

Nip. Nip.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

Nip. Nip.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

Nip. Nip.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

Nip. Nip.

VI. Tiba Kembali di : Puskesmas

Pada Tanggal : 0
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas dasar perintahnya
dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Pelabuhan Dagang

dr. Cerli Scorpio

Nip. 19861110201503 2001

VII. CATATAN LAIN-LAIN

VIII.PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
berwenang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 DAFTAR PENERIMA TRANSPORTASI PETUGAS
Kegiatan : Pemeriksaan berkala peseta didik Anak Usia Sekolah
di : MTs PN Tungkal Ulu
Tanggal :

RINCIAN BIAYA JUMLAH

NO NAMA PETUGAS TANDA TANGAN
TRANSPORTASI AKOMODASI (Rp)

1 Edianto Rp 35,000 Rp 50,000 85,000 1

2 Dadang Fadilah Rp 35,000 Rp 50,000 85,000 2

3 Dewi Rahayu Rp 35,000 Rp 50,000 85,000 3

4 0 -

5 4
JUMLAH 255,000

Mengetahui Bendahara Pengeluaran Pembantu

Kepala Puskesmas Puskesmas Pelabuhan Dagang

dr. CERLI SCORPIO RIAN SISKA EMILLIA

NIP. 198611102015032001 NIP. 19910928201705 2004
 LAPORAN HASIL KEGIATAN

1 Dasar Penugasan : Surat Perintah Tugas Nomor : / /SPT/2018

2 Nama Petugas : 1.' Edianto
2.' Dadang Fadilah
3.' Dewi Rahayu
4.' 0

Untuk melaksanakan kegiatan : Pemeriksaan berkala peseta didik Anak Usia Sekolah

Tujuan : MTs PN Tungkal Ulu

Lama Berangkat : 1 Hari

Tanggal Berangkat : 2018

Tanggal Kembali : 2018

Hasil Kegiatan : Masih ditemukan anak anak kelas 2 dan 3 dengan karies gigi orang

Ditemukan anak dengan status gizi orang

dan kebersihan diri
Pemeriksaan mata/penglihatan ditemukan kelaianan Refraksi org, low vision org
buta warna org, kaca mata org. Orang
Pemeriksaan pendengaran/telinga di orang
Gangguan pendengaran org.
Kegiatan berjalan dengan tertib dan lantjar

Yang Melaksanakan Perjalanan Dinas

1. Edianto (..............................)

2. Dadang Fadilah (..............................)

3. Dewi Rahayu (..............................)

4 0 (..............................)
menyikat gigi yg baikdan
benar sehingga terbebas
ancaman karies gigi

- Sosialisasi ttg keg dan cara

- Pemeriksaan kesehatan
* Kes Umum, gigi,gizi
* Penyuluhan kesehatan
* Rujukan yg diperlukan
DAFTAR NAMA - NAMA ANAK SEKOLAH
DI SD/ SMP/MTs/SMA/SMK …….

NO NAMA SISWA UMUR SEX ( L/P ) KETERANGAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
CATATAN :
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG
Jl. Kesehatan No 001 Kel Pelabuhan Dagang Kec. Tungkal Ulu kode pos 36552

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Edianto
NIP : 19780131 199803 1 003
Jabatan : Staf Pkm Pel.Dagang

Nama : Dadang Fadilah

NIP : 19780420 200604 1 009
Jabatan : Dokter Pkm Pel.Dagang

Nama : Dewi Rahayu

NIP : 0
Jabatan : Staf Pkm Pel.Dagang

Nama : 0
NIP :
Jabatan : Staf Pkm Pel.Dagang

Nama :
NIP :
Jabatan :

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor 090/ /SPT/2018 Tanggal dengan ini kami
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dari tempat kedudukan ke tempat tujuan (PP) dibawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-buki pengeluaran meliputi :

NO URAIAN JUMLAH

1. Transportasi, konsumsi dan akomodasi perjalanan dinas 3(Tiga) orang Rp 255,000

petugas dari PKM Pel Dagang Ke Desa Gemuruh
petugas dari PKM Pel Dagang Ke Desa Gemuruh
Rp 255,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tungkal Ulu, 2018

Mengetahui / Menyetujui:
Kepala Puskesmas Pelaksana SPT

1 Edianto
2 Dadang Fadilah
dr. Cerli Scorpio 3 Dewi Rahayu
NIP 198611102015032001 40
0