Perawatan Umum Pasien Hamil di Unit Perawatan Intensif

Abstrak
Wanita hamil mewakili sebagian kecil dari semua penerimaan unit perawatan
intensif (ICU, intensive care unit) dan mungkin memerlukan perawatan intensif
dengan alasan “obstetrik” atau “nonobstetrik”. Wanita dapat dirawat di ICU pada
setiap tahap kehamilan atau pada masa postpartum. Kehamilan dapat ditemukan
pada saat masuk ke ICU. Kehamilan berdampak pada perawatan ICU dengan
berbagai cara dan memerlukan pendekatan multidisiplin terhadap manajemen atau
penatalaksanaan. Kehamilan berhubungan dengan perubahan fisiologis cukup
besar yang mempengaruhi sebagian besar sistem organ tubuh, termasuk
meningkatnya volume darah, peningkatan ventilasi menit, dan peningkatan risiko
trombosis. Rahim yang membesar dapat berhubungan dengan komplikasi
mekanik akibat kompresi dan pemindahan struktur lainnya. Janin yang sedang
tumbuh memberi banyak tuntutan pada ibu, bergantung pada sistem oksigenasi,
nutrisi dan pembuangan karbon dioksida ibu, dan produk limbah lainnya. “Pasien
kedua” ini harus dipertimbangkan saat mengelola wanita hamil. Penatalaksanaan
optimal pada ibu biasanya merupakan perawatan terbaik untuk janin. Kejang ibu
dan gangguan fisiologis, obat-obatan, dan radiasi pengion pencitraan diagnostik
mungkin memiliki efek berbahaya pada anak yang belum lahir. Kelahiran janin
untuk indikasi ibu atau janin yang diperlukan dan harus direncanakan, walaupun
dianggap tidak diperlukan. Perhatian terhadap wanita pascamelahirkan memiliki
tantangan tersendiri, termasuk mengelola menyusui dan memfasilitasi kontak
ibu/bayi. Pada artikel ini, aspek perawatan umum perawatan ICU wanita hamil
akan dibahas, termasuk pemantauan, penetapan target fisiologis, dan perawatan
suportif umum.

Pendahuluan

Penerimaan unit perawatan intensif (ICU, intensive care unit) ibu hamil adalah

kejadian yang jarang terjadi, dengan kejadian antara 7 dan 13,5 penerimaan per
1.000 kelahiran hidup.[1] Wanita dapat diterima dengan kondisi obstetri atau

nonobstetrik, meskipun alasan paling umum untuk masuk di rumah sakit adalah

gangguan spektrum hipertensi dan perdarahan obstetri.[1] Kondisi obstetrik

mengarah ke ICU dibahas dalam artikel lain. Kondisi nonobstetrik yang mengarah

ke penerimaan ICU adalah kelompok campuran. Beberapa kondisi medis kronis

seperti eritematosus lupus sistemik mungkin suar selama kehamilan,[2] atau

kondisi yang mendasari asimtomatik sebelumnya seperti penyakit jantung katup

yang tidak ditutupi oleh tuntutan fisiologis kehamilan. Insul akut lainnya seperti

sepsis atau trauma yang menyebabkan masuknya ICU dapat ditumpangkan ke

kehamilan yang tidak terkomplikasi pada wanita sehat.

Terlepas dari alasan masuk ke rumah sakit, wanita hamil memerlukan

pertimbangan khusus dalam perawatan ICU sehari-hari mereka. Pendekatan

perawatan multidisipliner penting termasuk keterlibatan seorang dokter

kandungan. Perubahan fisiologis maternal signifikan terjadi pada kehamilan yang

mungkin membuat pengakuan patofisiologi lebih menantang. Penentuan target

fisiologis perlu memperhitungkan perubahan ini untuk memastikan perlindungan

organ ibu dan juga sirkulasi uteroplasenta yang memadai. Perubahan anatomi

hormonal seperti edema jalan nafas atau pembesaran payudara dapat membuat

prosedur jalan napas menjadi sulit. Obesitas ibu dan kenaikan berat badan

berlebihan dapat membuat ventilasi mekanis dan prosedur invasif lebih

menantang. Seiring kehamilan yang terus berlanjut, adanya janin menghadirkan

tantangan seputar keputusan manajemen ibu dan skenario kelahiran. Rahim yang

membesar dapat menghalangi aliran vena kavaleri dan aorta dalam posisi
terlentang, sehingga memerlukan posisi lateral di tempat tidur. Wanita hamil telah

mengubah persyaratan gizi dan strategi nutrisi buatan, harus disesuaikan untuk

memberikan asupan kalori yang memadai dan tepat. Kehamilan adalah keadaan

protrombotik, dan profilaksis trombosis vena dalam (virous thrombosis) dan

pengawasan yang sangat penting. Perawatan ICU pada fase pascakelahiran dan

keadaan pascapersalinan memiliki tantangan tersendiri, termasuk pengelolaan

laktasi dan promosi kontak ibu/bayi dalam skenario dimana ibu dan bayi dapat

mengalami sakit kritis.

Selain pertimbangan medis dan pertimbangan lainnya, lama tinggal ibu hamil

di ICU juga berhubungan dengan keadaan emosional dan penuh tekanan bagi

pasien, keluarga, dan perawat. Masalah angka kematian ibu dan janin dan

morbiditas yang dihadapi dan mungkin sangat sulit ditangani, dan dukungan

memadai harus diberikan kepada semua pihak yang terlibat.

Perubahan Fisiologis pada Kehamilan

Perubahan fisiologis kehamilan mempengaruhi sebagian besar sistem organ ibu,

dan bervariasi dalam besaran dan distribusi tergantung pada tahap kehamilan. Ini

mempersiapkan ibu untuk tuntutan kehamilan, termasuk dukungan janin dan

persiapan kelahiran dan persalinan. Pengaruh hormonal juga mengakibatkan

perubahan anatomi tertentu pada ibu. Dari sudut pandang perawatan intensif,

perubahan anatomi dan fisiologis yang paling penting adalah yang mempengaruhi

sistem kardiovaskular dan pernafasan.

Perubahan Kardiovaskular

Volume darah dan curah jantung meningkat secara signifikan pada kehamilan.
Pada wanita sehat, volume darah meningkat sekitar 50% atau 1.500 mL, dimana

1.000 mL adalah volume plasma dan eritrosit 500 mL.[3] Curah jantung juga

meningkat, besarnya tidak semua disebabkan hypervolemia. Volume denyut

jantung dan stroke meningkat, tetapi tekanan darah secara keseluruhan sering

turun dibandingkan dengan tingkat pra-kehamilan karena penurunan ketahanan

vaskular sistemik.[4] Tekanan darah ibu kemudian cenderung naik lagi menjelang

akhir kehamilan.[5] Diameter arteri uterina ganda pada minggu 21 kehamilan, dan

meningkat lagi pada sekitar minggu 30-36, dengan aliran arteri uterina unilateral

pada 36 minggu lebih dari 300 mL/menit.[6] Pada kelahiran cukup bulan, aliran

darah uterus dapat menjelaskan 20% dari curah jantung ibu, [7] dan konsumsi

oksigen meningkat sebesar 20 sampai 33% di atas tingkat pra-kehamilan. [7] Aliran

uteroplasenta mengalami autoregulasi buruk[8] dan tergantung pada keadaan

volume, curah jantung, dan tekanan darah ibu. Kejadian maternal signifikan

termasuk hipovolemia, hipotensi, hipoksia, dan asidosis dapat menyebabkan

aliran uteroplasenta yang sangat berkurang, dengan hipoksia janin dan asidosis

atau bahkan kematian.

Seiring kemajuan kehamilan, rahim yang membesar dapat menyebabkan

kompresi aortocaval dan mengurangi kembalinya vena, terutama pada posisi

terlentang. Sindrom hipotensi supine ini dibahas lebih lanjut.

Perubahan Pernapasan

Perubahan sistem pernafasan pada kehamilan meliputi perubahan struktural dan

fungsional. Secara struktural, terdapat peningkatan vaskularitas mukosa (edema

dan hiperemia) dalam jalan nafas bagian atas.[9] Pada kehamilan lanjutan, terdapat
perpindahan ke atas diafragma oleh uterus gravid, dengan suar tulang rusuk

berikutnya. Volume cadangan ekspirasi, volume residual (RV, residual volume),

dan kapasitas residu fungsional (FRC, functional residual capacity) dikurangi 15

sampai 20% pada kelahiran cukup bulan.[10] Meskipun kepatuhan paru per se tidak

diubah pada kehamilan,[11] terdapat beberapa penurunan total kepatuhan

pernapasan pada trimester ketiga.

Perubahan fungsional utama adalah peningkatan ventilasi menit, diperkirakan

dimediasi oleh hormon melalui progesteron. Ventilasi menit meningkat hingga 40

sampai 50% pada saat menstruasi, dengan kenaikan volume tidal (hiperpnea) dan

bukan tingkat pernafasan yang bertanggung jawab.[12] Ini menghasilkan alkalosis

pernapasan, dengan PaCO2 normal pada kehamilan antara 28 dan 32 mm Hg,

dengan asidosis metabolik kompensasi menghasilkan tingkat bikarbonat 18

sampai 21 mEq/L.[11]

Tahapan Kehamilan

Wanita hamil dapat diterima di ICU pada saat apapun selama kehamilan mereka,

atau mungkin memiliki status hamil mereka yang ditemukan saat masuk.

Penemuan kehamilan yang sebelumnya tidak tercatat mencakup 19% dari semua

penerimaan ICU antepartum dalam satu penelitian. [16] Konsultasi dengan spesialis

kedokteran dokter kandungan atau ibu-janin disarankan sejak dini untuk secara

akurat menentukan tanggal kehamilan dan menetapkan rencana pengelolaan.

Tahap kehamilan berbeda mungkin memiliki dampak berbeda pada perawatan

ibu. Keguguran spontan pada pasien ICU hamil merupakan risiko nyata, dengan

satu seri menunjukkan 65% wanita mengaku pada trimester pertama menderita
kehilangan janin.[16] Saat kehamilan berlanjut, isu seputar kelangsungan hidup

janin dan kemungkinan kelahiran menjadi semakin relevan dengan keputusan

manajemen ibu. Hanya terdapat sedikit data untuk membimbing manajemen,

sehingga masukan spesialis obstetrik dan neonatal penting. Meskipun latihan dan

tingkat perawatan bervariasi di antara ICU neonatal, batas bawah viabilitas janin

(dan resusitasi) dianggap sekitar 23 sampai 24 minggu kehamilan. [7 , 8 , 17]

Posisi Pasien

Positioning (posisi) dalam perawatan intensif penting untuk meminimalkan edema

dependen, menghindari stasis vena, mengurangi komplikasi paru,[18] dan

mencegah perkembangan cedera tekanan. Pasien dengan kondisi seperti trauma

kepala atau tulang belakang parah, atau mereka yang mendapat dukungan

ekstrakorporeal, memerlukan batasan posisi atau pembatasan gerakan yang

spesifik. Posisi rawan terbukti bermanfaat pada pasien yang tidak hamil dengan

sindrom gangguan pernafasan akut (acute respiratory distress syndrome/ARDS).

[19]

Fisiologi kehamilan dapat mempengaruhi semua masalah posisi ini. Misalnya

keadaan kehamilan procoagulan meningkatkan risiko DVT. Wanita hamil

mungkin memiliki edema yang sangat bergantung terutama pada preeklampsia.

Mengurangi tekanan sphincter esofagus lebih rendah dapat meningkatkan risiko

refluks asam lambung dan aspirasi, terutama pada posisi telentang. Meskipun
[20 , 21]
posisi rawan telah digunakan untuk gagal napas pada kehamilan, adanya

rahim gravid membuat posisi ini sangat menantang.

Faktor utama dalam memposisikan wanita-wanita ini adalah kompresi

aortokaval (sindroma hipotensi supine), di mana rahim gravid membesar dan

menekan pembuluh perut utama. Hal ini mengurangi kembalinya vena dan juga

curah jantung, dan dapat menyebabkan kolaps kardiovaskular dan kematian.[22]

Semua wanita harus dirawat dalam posisi miring (biasanya ke arah posisi lateral

kiri). Hal ini sering dicapai dengan menggunakan irisan di bawah pinggul kanan,

walaupun modifikasi mungkin perlu dilakukan jika terjadi ketidakstabilan tulang

belakang atau kondisi sama lainnya. Wanita yang tidak stabil atau periarrest harus

ditempatkan pada posisi dekubitus lateral kiri penuh. [7]

Tantangan Jalan Nafas

Kombinasi antara perubahan fisiologis dan anatomis kehamilan, termasuk

konsumsi oksigen dasar tinggi, edema jalan nafas, pembesaran payudara, dan

pengurangan FRC dikombinasikan untuk membuat manajemen jalan napas ibu

menantang. Peningkatan vaskularitas jalan napas ibu dapat menyebabkan

perdarahan pada usaha intubasi berulang, dan memerlukan penggunaan tabung

endotrakeal yang lebih kecil.[15] Obesitas merupakan faktor risiko utama sulit atau

gagalnya intubasi pada populasi obstetri, dan membuat ventilasi masker yang

memadai jauh lebih sulit.[10] Desaturasi yang tergesa-gesa terjadi dengan apnea

ibu,[15] diperkuat pada wanita obesitas.[10] Peningkatan risiko aspirasi membuat

urutan induksi cepat menjadi teknik pilihan.[10, 15]

Terdapat tingkat kegagalan intubasi lebih tinggi pada wanita hamil dan di

lingkungan ICU.[23] Intubasi wanita hamil di ICU harus dilakukan oleh personil

paling berpengalaman dan tersedia. Inggris telah menerbitkan pedoman kesulitan

dan kegagalan intubasi obstetrik[24] termasuk induksi yang aman, kegagalan

intubasi, dan scenario “tidak terjadi intubasi, tidak terjadi oksidasi”.

Masalah akses

Seperti dicatat, kehamilan menghasilkan peningkatan volume peredaran darah dan

vasodilatasi. Akibatnya, akses vena perifer lebih mudah dibandingkan pada

kelompok pasien lainnya. Akses vena sentral dapat dicapai di lokasi anatomi yang

sama dengan populasi non hamil. Tetapi rute femoralis mungkin harus dihindari

pada kehamilan kecuali jika benar-benar diperlukan, mengingat potensi

penyumbatan vena dan trombosis proksimal atau infeksi aliran darah terkait

kateter.[25]

Meskipun tidak unik untuk kehamilan, garis vena sentral dapat berhubungan

dengan infeksi aliran darah terkait kateter, yang dapat menyebabkan sepsis dan

memperburuk hasil ibu dan janin.[26] Berpotensi mengancam jiwa trombosis terkait

kateter juga telah dijelaskan dalam kehamilan, membutuhkan antikoagulan

dan/atau thrombectomy bedah.[26]

Obesitas

Obesitas adalah meningkatnya masalah pada populasi ibu di seluruh dunia.[27-29]

Obesitas maternal berhubungan dengan berbagai hasil yang merugikan ibu dan

bayi,[27,30] seperti penambahan berat badan berlebihan pada kehamilan terlepas dari

berat badan sebelum hamil.[31] Meskipun terdapat beberapa bukti dalam populasi

nonobstetrik bahwa obesitas mungkin memiliki efek protektif pada penyakit kritis,
[32, 33]
tidak ada data yang sama dalam kehamilan. Di ICU, obesitas ibu memiliki

implikasi merugikan terhadap perawatan dan posisi tekanan, risiko DVT dan

profilaksis, pengelolaan jalan nafas, dan akses vaskular. Peningkatan massa

dinding dada meningkatkan kerja pernapasan,[10] dan dapat mengganggu ventilasi
[7]
mekanis. Distribusi obat dan farmakokinetik, sudah diubah dalam kehamilan,

mungkin memerlukan penyesuaian dosis dan lebih sulit untuk diprediksi.[10] Pada

periode peripartum, obesitas berhubungan dengan berbagai komplikasi termasuk

peningkatan risiko perdarahan, peningkatan risiko aspirasi, dan paparan operasi

yang buruk selama bedah cesarian.[27]

Pemantauan Pernafasan, Ventilasi, dan Gas Darah

Terdapat informasi terbatas tentang ventilasi mekanis pada pasien ICU hamil, dan

sebagian besar strategi terapeutik bergantung pada ekstrapolasi kelompok pasien

lainnya. Penentuan target sulit meski tidak ada patologi paru. Tidak diketahui

apakah alkalosis pernapasan ibu normal harus direplikasi, meskipun pendekatan

ini telah dianjurkan,[15] kasus seri menunjukkan bahwa alkalosis pernapasan

sederhana tidak ketat ditargetkan dalam praktek.[34] Adanya penyakit berat paru-

paru, ARDS, atau masalah lain seperti hipertensi intrakranial dimana strategi

tertentu mengenai tingkat pCO2 mungkin bermanfaat bagi ibu dimana selanjutnya

terjadi komplikasi pada masalah ini. Target oksigenasi fokus pada pemeliharaan

PaO2 memadai,[35] meskipun bukti tingkat optimal kurang dan hipoksia moderat

tampaknya ditoleransi dalam pengaturan kritis[34] (lihat artikel “Manajemen

Kegagalan Saluran Pernafasan Akut pada Kehamilan” oleh Lapinsky di hlm.201-

207).

Sedasi dan Analgesia

Obat sedatif dan analgesik diresepkan pada pasien hamil untuk indikasi yang sama

terhadap populasi tidak hamil, dengan pengecualian yang biasa terjadi pada
wanita yang bekerja di ICU. Terdapat sedikit bukti untuk membimbing sedasi

ICU pada populasi hamil, dengan sebagian besar percobaan tidak termasuk wanita

hamil. Literatur anestesi menyatakan bahwa semua agen induksi dan opioid yang

umum digunakan dapat digunakan dengan aman pada kehamilan.[15] Agen

neuromuskular memblokir dengan aman saat mereka menyeberangi plasenta

hanya dalam jumlah yang sangat kecil.

Tampaknya rejimen sedasi ICU yang paling sering diresepkan (benzodiazepin

seperti midazolam, opiat seperti morfin dan fentanil, dan propofol) aman dalam

kehamilan, walaupun terdapat bukti transfer transplasental dan efek janin. [36] Bukti

teratogenicity kurang dengan konsentrasi klinis rutin dalam anestesi, [15] tapi

terdapat kurangnya data paparan postprolonged yang baik dalam pengaturan ICU.

Satu laporan kasus non-ICU menggambarkan vasokonstriksi serebral janin selama

infus morfin berkepanjangan untuk analgesia, yang dipecahkan setelah diubah

menjadi fentanil.[37] Tampaknya terdapat variasi signifikan dalam praktek sedasi

antara unit, dengan satu kasus seri menunjukkan berbagai kombinasi digunakan di

seluruh dunia.[34]

Terdapat data sangat terbatas mengenai penggunaan agen lain seperti

dexmedetomidine pada pasien ICU hamil. Dexmedetomidine dikenal untuk

melewati plasenta, tetapi karena retensi jaringan plasenta yang cukup, transfer

transplasenta kurang dibandingkan dengan klonidin.[36] Terdapat beberapa data

terbatas mengenai penggunaan dexmedetomidine dalam anestesi obstetri, [38] dan

hanya laporan kasus dalam konteks ICU.[36] Bukti kuat teratogenisitas kurang, tapi

manfaatnya pada pasien hamil harus ditimbang terhadap risiko janin.[39]

 Efek sedasi maternal harus dipertimbangkan saat pemantauan janin dilakukan

(lihat Bagian “Pemantauan Janin”). Paparan opioid intrauterine berkepanjangan

dapat menyebabkan penarikan neonatal (sindrom abstinensi neonatal).[40]

Terapi Cairan

Seperti yang telah disebutkan sebelumnya, pada akhir kehamilan, aliran

uteroplasenta terdiri dari proporsi curah jantung maternal yang sangat signifikan,

dan keadaan syok ibu dapat dengan cepat menyebabkan cedera janin atau

kematian. Oleh karena itu, restorasi dan perlindungan keadaan volume ibu dan

curah jantung sangat penting. Saat ini data tidak mencukupi untuk

merekomendasikan cairan tertentu terhadap resusitasi wanita hamil dalam konteks

ICU. Percobaan cairan ICU dengan sampel besar dan ulasan mengeluarkan wanita
[41, 42]
hamil, atau yang lain gagal untuk menyebutkan adanya perempuan hamil

yang terdaftar dalam percobaan, mengurangi potensi penerapan pada populasi ini.
[43-45]

Kristaloid isotonik merupakan pilihan awal yang aman pada populasi ICU

hamil. Di luar pengaturan cedera otak traumatis, albumin cenderung aman.[45]

Koloid sintetik lain dan pati memiliki beberapa risiko signifikan terkait dengan

anafilaksis,[46] kelebihan cedera ginjal,[41] dan peningkatan kematian,[43] dan harus

dihindari dalam pengaturan ICU.[42]

Pedoman terapi cairan pada kehamilan sulit dilakukan (lihat pemantauan

hemodinamik dan pengaturan target, di bawah). Dengan tidak adanya penyakit

kardiovaskular atau pernafasan signifikan, tekanan hemodinamik yang diukur

seperti tekanan vena sentral dan tekanan oklusi arteri paru mencerminkan nilai
tidak hamil normal.[3] Karena keadaan volume sudah tinggi, bahkan wanita hamil

berada pada peningkatan risiko edema paru akibat terapi cairan dilakukan dengan

gegabah.[47-49] Penyakit jantung atau spektrum hipertensi gangguan meningkatkan

risiko ini.[47, 50]

Seperti pasien tidak hamil,[51] overload (kelebihan beban) volume

iatrogenik dan cairan terus-menerus positif harus dihindari. Meskipun diuretik

harus digunakan dengan hati-hati dalam kehamilan, furosemid dapat membantu

menghindari kelebihan volume dan mendorong diuresis.

Pemantauan Hemodinamik dan Pengaturan Sasaran

Seperti banyak aspek perawatan lainnya, penetapan target dan parameter

hemodinamik pada pasien ICU hamil bergantung pada ketajaman klinis dan

ekstrapolasi bukti yang diambil dari kelompok pasien lainnya. Penilaian klinis

perfusi dan kecukupan peredaran darah harus memperhitungkan keadaan

kehamilan normal vasodilatasi, dan penilaian fungsi organ akhir harus mencakup

beberapa penilaian fungsi plasenta dan kesehatan janin.

Indikasi pemantauan hemodinamika invasif sebagian besar mencerminkan

populasi non hamil, walaupun laporan pada populasi ICU hamil bervariasi dan

cenderung kurang standar dalam melaporkan deskripsi intervensi.[1] Studi dalam

pengaturan unit ketergantungan tinggi obstetrik menempatkan kebutuhan terhadap

pemantauan invasif atau penempatan garis pusat pada 30[52] sampai >40%[53]

penerimaan. Studi dalam pengaturan ICU melihat tingkat akses vena sentral

berkisar dari ~12[54] sampai 15%[55] dari penerimaan sampai ~50%,[56, 57]
dengan

tingkat akses intra-arteri hingga 70 sampai 75%.[56, 58]

Terdapat semakin banyak

bukti tentang kegunaan echocardiography pada wanita sakit kritis hamil,[59, 60] dan
wanita mengaku dengan kardiorespirasi atau kompromi sirkulasi harus memiliki

echocardiogram untuk mengecualikan kelainan struktur atau gangguan fungsi

jantung. Dalam pengaturan keruntuhan maternal, ekokardiografi dapat membantu

untuk mendiagnosis masalah seperti emboli paru.[61]

Tekanan darah normal selama kehamilan bervariasi dengan usia gestasi dan

faktor lainnya seperti obesitas dan paritas.[5] Terdapat sedikit atau tidak ada bukti

untuk membimbing target tekanan darah pada pasien ICU hamil, dan ekstrapolasi

dari populasi lain yang diperlukan. Target tekanan arteri rata-rata (MAP, mean

arterial pressure) awal target ≥ 65 mmHg masuk akal dan telah direkomendasikan

pada pasien septik hamil.[62] Meskipun tekanan darah lebih rendah dapat

ditoleransi dengan baik, terdapat bukti ovin hipoksia janin dan bradikardia dalam

waktu 5 menit dari penurunan tekanan darah sistolik kurang dari 80 mm Hg. [8]

Target MAP mungkin perlu ditingkatkan atau diturunkan tergantung pada

berbagai faktor seperti perfusi organ akhir ibu (misalnya, otak atau ginjal) atau

jika ada bukti gawat janin.

Dukungan vasoaktif mungkin diperlukan untuk mencapai MAP atau curah

jantung memadai. Terdapat sedikit bukti untuk memandu pilihan vasopressor atau

inotrope. Kekhawatiran tradisional dengan vasopressors fokus pada potensi

penyempitan arteri uteri dan hipoperfusi plasenta. Pembuluh rahim lebih responsif

dibandingkan pembuluh darah sistemik sampai katekolamin adrenergik.[8]

Noradrenalin direkomendasikan sebagai vasopressor awal pilihan pada pasien

hamil.[8, 62, 63]

Bukti penggunaannya dalam kehamilan terbatas, tetapi satu studi

menunjukkan tekanan kontrol efektif pada darah dan pemeliharaan, dan curah
jantung yang lebih baik dibandingkan dengan phenylephrine selama persalinan

operatif.[64] Apakah obat ini tampil juga dalam etiologi lain hipotensi masih harus

ditentukan. Vasopressin disarankan sebagai agen vasopresor lini kedua. [62] Jika

inotrope diperlukan, agen umum digunakan termasuk adrenalin dan dobutamin.

Levosimendan telah digunakan dalam kardiomiopati peripartum. [65] Sangat sedikit

data penggunaan milrinone dalam kehamilan.[66] Dalam refrakter kegagalan

kardiorespirasi akut berat untuk agen inotropik dan teknik ventilasi penyelamatan,

terapi seperti paru-paru buatan telah berhasil digunakan dalam kehamilan.[21]

Masalah ginjal

Seperti pada populasi pasien ICU lainnya, gagal ginjal pada pasien ICU hamil

mungkin bersifat prerenal, ginjal, atau postrenal, dan mungkin atau tidak

memerlukan terapi penggantian ginjal. Wanita dapat mengalami cedera ginjal akut

karena penyakit terkait kehamilan seperti preeklampsia atau kardiomiopati

peripartum, komplikasi persalinan dan persalinan seperti perdarahan postpartum

(PPH, postpartum hemorrhage), atau sebagai bagian dari proses penyakit lain

yang dilapiskan seperti sepsis. Wanita dengan penyakit ginjal kronis juga bisa

hamil dan membutuhkan perawatan ICU.

Terdapat sedikit literatur mengenai perawatan intensif penanganan gagal ginjal

pada pasien hamil. Secara umum, manajemen ICU sama dengan populasi tidak

hamil, dengan fokus pada mempertahankan perfusi ginjal dengan

mengoptimalkan keadaan volume, curah jantung, dan tekanan darah, pengobatan

kondisi yang mendasarinya, dan penghindaran faktor yang memberatkan seperti

obat nefrotoksik. Strategi optimal mengenai bentuk,[67] waktu,[68] dan intensitas[69]

terapi pengganti ginjal pada populasi ICU secara umum masih sedang dievaluasi.

Dalam populasi hamil non-ICU terhadap hemodialisis jangka panjang, terdapat

bukti bahwa dialisis yang diintensifkan diperlukan dan hal ini meningkatkan hasil

ibu dan janin,[70] meskipun tidak jelas bagaimana ini diterjemahkan ke dalam

pengaturan ICU.

Pemantauan Metabolik

Kehamilan normal berhubungan dengan alkalosis respiratorik, dan asidosis

metabolik anion gap ringan normal berkembang sebagai mekanisme kompensasi.

Hal ini terjadi melalui ekskresi bikarbonat ginjal dan harus diingat saat

menafsirkan hasil gas darah. Kelainan metabolisme koeksisten (terutama asidosis

metabolik yang dilapiskan) mungkin terlewatkan jika pemeriksaan hati-hati tidak

dilakukan. Jika diasidosis metabolik dicurigai, celah anion harus dihitung seperti

pada populasi tidak hamil. Tingkat laktat vena yang sama pada kehamilan seperti

dalam populasi tidak hamil,[71] dan tingkat laktat serum yang lebih tinggi

berhubungan dengan infeksi yang lebih parah dan kematian pada studi kohort ibu

hamil dengan sepsis di Inggris.[72] Wanita dalam tahap akhir kehamilan memiliki

batas bawah untuk ketosis,[73] dapat terjadi tanpa adanya diabetes gestasional atau

nongestational.[74] Ketosis starvasis ini dapat menyebabkan gangguan metabolik

parah, dan dapat terjadi setelah waktu relatif singkat dari asupan oral berkurang

atau muntah (lihat judul Gizi selanjutnya). Hal ini diduga disebabkan oleh

kurangnya insulin yang relatif diperburuk oleh hormon yang diproduksi melalui

plasenta.[74] Penyebab lain metabolisme dan kekacauan asam-basa harus

dieksplorasi sebagai per pasien tidak hamil dalam skenario klinis yang benar.
 Pada populasi hamil dengan diabetes melitus, kontrol diabetes ketat tanpa

hipoglikemia diinginkan pada wanita diabetes.[75] Kontrol glikemik sangat ketat

bagaimanapun telah terbukti meningkatkan angka kematian dalam populasi sakit

kritis campuran,[76, 77]

dan hipoglikemia dalam sakit kritis secara independen

terkait dengan kematian.[77] Tidak ada data spesifik untuk memandu pengelolaan

wanita sakit kritis hamil dan pengobatan secara umum mencerminkan populasi

ICU umum, dengan menghindari hipoglikemia dan hiperglikemia, meskipun

target secara tepat tetap kontroversial.[78]

Pemantauan dan Transfusi Hematologi

Dengan tidak adanya perdarahan aktif (misalnya, PPH), terdapat sedikit bukti

yang tersedia untuk membimbing manajemen produk transfusi/darah pada pasien

hamil sakit kritis. Studi perawatan intensif utama telah melihat transfusi ICU telah

mengeluarkan wanita hamil dari jumlah mereka, [79] sedangkan yang lain belum

secara eksplisit mengeluarkan pasien hamil yang tidak mengomentari kehadiran

mereka.[80, 81]
Terdapat beberapa bukti populasi obstetri sakit non kritis bahwa

beberapa transfusi obstetrik mungkin tidak terjadi dari sudut kelebihan transfusi.
[82]
Transfusi produk darah di ICU secara independen terkait dengan kematian

janin dalam satu seri retrospektif.[16]

Secara umum, rekomendasi menyarankan penggunaan batas transfusi restriktif

sebesar 70 g/L, sama dengan yang direkomendasikan pada populasi pasien

perawatan kritis lainnya.[62, 63, 83, 84]

Cytomegalovirus darah negatif dianjurkan.[83]

Perawatan harus diambil mengenai adanya antibodi yang dapat membuat

pencocokan silang dan typing darah sulit, dan dapat membatasi ketersediaan
kemampuan transfusi darah.

Pasien obstetrik pendarahan adalah keadaan darurat medis sebenarnya,

memerlukan pengakuan segera dan perawatan multidisiplin. Terdapat pedoman [85-

87]
yang tersedia untuk pengelolaan besar PPH, termasuk rekomendasi tentang

pemberian produk darah/ transfusi besar/operasi, dan penggunaan radiologi

intervensi. Setiap institusi yang peduli terhadap wanita hamil harus memiliki

prosedur tanggapan PPH tertulis.

Profilaksis Trombosis Vena Dalam

DVT pada kehamilan dapat terjadi pada setiap tahap kehamilan [88] dengan > 80%

kasus terjadi di kaki kiri.[89] Terdapat tingkat tinggi ileofemoral dan trombosis

vena iliaka terisolasi pada kehamilan.[89] Kateter pembuluh darah mungkin

berhubungan dengan trombosis[26] dan kemungkinan berkontribusi terhadap risiko.

Risiko antepartum DVT terbukti lebih tinggi pada ibu yang lebih tua (≥ 35 tahun),

ibu dengan obesitas (indeks massa tubuh [BMI] ≥ 30 kg/m 2), dan mereka yang

dirawat di rumah sakit karena alasan non kelahiran (terutama> 3 hari). [90] Risiko

tertinggi untuk DVT adalah dalam periode postpartum langsung, dengan faktor

risiko termasuk bagian cesarian (terutama darurat), BMI ≥ 25, kelahiran prematur,
[91]
dan infeksi postpartum.[92]

Masuk perawatan intensif merupakan faktor risiko yang diketahui untuk DVT

pada populasi nonobstetrik,[93] tetapi epidemiologi DVT pada pasien ICU hamil

tidak dijelaskan dengan baik. Studi besar yang melihat rejimen profilaksis DVT

berbeda di ICU telah mengabaikan ibu hamil.[93] Pedoman dan pernyataan

mengenai tromboemboli vena obstetrik terkait tidak termasuk perawatan masuk

intensif per se sebagai faktor risiko,[88, 94, 95]
meskipun faktor-faktor yang terkait

seperti imobilisasi dan kondisi medis aktif komorbiditas berhubungan dengan

peningkatan risiko yang signifikan.[88]

Heparin (baik berat molekul rendah atau tidak terfraksinasi atau [LMWH])

lebih disukai sebagai profilaksis selama kehamilan karena tidak melewati

plasenta. LMWH terbukti aman dan efektif untuk mencegah DVT pada

kehamilan[96] dan umumnya lebih disukai karena efek antikoagulan yang

diprediksi.[97] Teknik DVT profilaksis (seperti penutup peralatan kompresi

sekuensial) sering digunakan dalam ruang besar dengan profilaksis kimia,

meskipun utilitas pada kehamilan tidak diketahui.

Profilaksis Ulser Stres

Pada populasi ICU, faktor risiko perdarahan gastrointestinal signifikan secara

klinis meliputi ventilasi mekanis selama > 48 jam dan adanya koagulopati. [98]

profilaksis ulkus stres (SUP, stress ulcer prophylaxis) secara luas diresepkan pada

ICU, sering sebagai bagian dari bundel perawatan,[99] meskipun praktik ini sedang

dipertanyakan.[100] Agen SUP optimal tidak diketahui; tetapi antagonis reseptor H2

dan penghambat pompa proton biasa digunakan. Tidak ada bukti untuk memandu

manajemen dalam populasi ICU hamil, tetapi terdapat data keamanan meyakinkan

dalam kehamilan untuk ranitidin[101] dan inhibitor pompa proton.[102]

Nutrisi

Kebutuhan nutrisi pada populasi sakit kritis kurang dipahami, dan terdapat

pertanyaan yang terus berlanjut mengenai komposisi optimal, dosis, rute, dan

waktu inisiasi dukungan nutrisi pada berbagai populasi kritis. Tidak ada bukti
dalam populasi sakit kritis hamil untuk memandu pengambilan keputusan, dan

alat yang dikembangkan dan divalidasi untuk membantu identifikasi pasien sakit

kritis yang akan paling diuntungkan dari terapi nutrisi[103] tidak termasuk

kehamilan dalam daftar variabel.

Kelebihan berat badan maupun kekurangan gizi pada kehamilan berhubungan

dengan hasil kehamilan merugikan.[104] Pada wanita sehat dengan berat badan

normal, dua trimester terakhir kehamilan berhubungan dengan kebutuhan

peningkatan asupan kalori, dengan rekomendasi khusus mengenai peningkatan

protein dan asupan karbohidrat.[105] Sebagaimana dicatat, wanita pada kehamilan

lanjut dapat mengembangkan ketosis kelaparan parah.[74]

Penyediaan nutrisi buatan pada pasien ICU hamil harus memungkinkan

persyaratan disamping meningkatkan persyaratan penyakit kritis. Yang terakhir

juga akan tergantung pada komorbiditas ibu, diagnosis masuk ICU, dan berat

badan premorbid dan status gizi. Sejalan dengan pedoman saat ini, rute pemberian

enteral harus digunakan jika memungkinkan, dan inisiasi nutrisi enteral harus

dimulai dalam waktu 24 hingga 48 jam setelah masuk ke ICU. [106] Pada populasi

tidak hamil, terdapat data yang cukup untuk merekomendasikan antara kalorimetri

langsung dan persamaan prediktif untuk menentukan kebutuhan energi.[106]

Masukan ahli gizi berpengalaman harus dicari ketika nutrisi tambahan atau buatan

(oral/enteral/parenteral) sedang dipertimbangkan.

Penggunaan Resep yang aman dan Radiologi

Perhatian dan keraguan dokter mengenai resep dan radiologi dalam konteks ICU

dapat diatasi mengingat bahwa patologi ibu yang mengancam jiwa memerlukan
evaluasi diagnostik mendesak dan pengobatan, dan kegagalan untuk

melakukannya segera dapat mengakibatkan kematian ibu dan janin atau

morbiditas utama. Meskipun paparan janin untuk obat-obatan dan radiasi pengion

adalah kepedulian nyata, ini adalah keberhasilan perawatan penyakit ibu yang

biasanya menghasilkan hasil terbaik bagi janin. AS Food and Drug

Administration baru saja mengubah aturan pelabelan obat untuk kehamilan dan

menyusui, dengan perubahan berlakunya dari Juni 2015. Manfaat usulan sistem

baru termasuk memungkinkan praktisi untuk “tidak hanya mempertimbangkan

risiko janin, tetapi berbagai faktor termasuk tingkat keparahan penyakit ibu,

dampak penyakit pada janin, kondisi hidup berdampingan, dan terapi alternatif

untuk pengobatan.”[107] Ini akan juga “menempatkan tanggung jawab lebih pada

praktisi untuk menjamin keamanan pasien mereka.”[107]

Meskipun obat-obatan tertentu seperti angiotensin-converting enzyme

[108]
inhibitors harus dihindari sama sekali, dalam konteks ICU banyak obat lain

memerlukan analisis risiko dan manfaat secara cermat. Masukan harus dicari dari

dokter kandungan, spesialis kedokteran ibu-janin, dokter kedokteran obstetrik,

apoteker, dan spesialis medis lainnya yang berkepentingan dengan kehamilan.

Penyelidikan radiologi yang tepat tidak boleh dipotong atas dasar kehamilan.

USG diagnostik dan pencitraan resonansi magnetik (tanpa gadolinium[109])

dianggap aman dari perspektif janin, dan ventilasi perfusi scanning dan computed

tomography angiography paru adalah penyelidikan pilihan untuk kecurigaan

emboli paru.[97, 110]

Celemek timbal mengurangi paparan janin selama sinar-X

dada.[111] Terdapat beberapa pedoman nasional pada pencitraan pasien hamil [112]
dan konsultasi dengan ahli radiologi disarankan untuk mencoba dan membatasi

paparan radiasi janin sekaligus memaksimalkan utilitas diagnostik ibu.

Pemantauan janin

Tidak ada bukti untuk memandu praktek pemantauan janin pada pasien ICU

hamil, dan anekdot praktek bervariasi di seluruh dunia. Teknik pemantauan

termasuk pemantauan cardiotocograph (CTG) terus menerus, auskultasi jantung

janin, USG obstetri, dan profil biofisik. Ini harus dilakukan oleh staf yang

berpengalaman dengan penyakit ibu, obat penenang dan faktor lain yang mungkin

memiliki dampak signifikan pada hasil,[36, 37]

membuat interpretasi dan

pengambilan keputusan sulit. Dalam skenario serangan jantung postmaternal,

pemantauan CTG terus menerus harus segera dimulai dan dilanjutkan hingga

“pemulihan klinis ibu.”[7] Pada awal kehamilan, mendapatkan bukti denyut

jantung janin mungkin cukup untuk mengkonfirmasi kehamilan yang sedang

berlangsung. Pada kehamilan lanjut, pemantauan janin yang terus berkembang

umumnya harus dicadangkan untuk situasi di mana janin yang layak ada dan

kelahiran dianggap menjadi pilihan terapi untuk ibu dan/atau bayi.

Pertimbangan Kelahiran

Jika ibu masuk ke perawatan intensif terjadi setelah kehamilan dan mencapai

tahap layak, merencanakan sekitar kelahiran harus dilakukan, bahkan jika itu

dianggap tidak diperlukan. Kelahiran dapat dipertimbangkan untuk indikasi ibu

atau janin, dan membutuhkan penilaian risiko dan manfaat hati-hati untuk ibu dan

bayi. Perencanaan harus melibatkan intensivists, dokter kandungan, dokter

kedokteran obstetrik, dokter anestesi, neonatologi, dan setiap spesialis lain yang
relevan, misalnya hematologi. Jika memungkinkan wanita itu sendiri harus

terlibat dalam perencanaan, tetapi jika dia terlalu sehat maka dia memilih

pengganti/pasangan atau keluarga dekat harus dikonsultasikan. Bentuk kelahiran

harus diputuskan dengan menggunakan prinsip obstetri standar.[11] Manfaat

kelahiran ibu signifikan secara konsisten belum terbukti, [113] meskipun beberapa

wanita dengan kegagalan pernafasan parah muncul untuk mendapatkan

keuntungan.[34] Kelahiran tidak harus dicoba dengan tujuan tunggal guna

meningkatkan oksigenasi atau ventilasi ibu [11] kecuali ketika serangan jantung ibu

tidak responsif terhadap resusitasi upaya yang telah dilakukan. Dalam skenario

ini, perimortem kelahiran cesarian dianjurkan untuk “sangat dipertimbangkan.” [7]

Disarankan bahwa kelahiran akan selesai dalam waktu 5 menit dari kegagalan ibu,
[114]
Tetapi aturan ini telah ditantang sebagai tidak praktis dan tidak akurat.[115]

Aspek emosional

Distress keluarga termasuk depresi, kecemasan, dan gangguan stres pasca trauma

sering terlihat pada anggota keluarga dengan kerabat di ICU.[116-118] Keluarga ibu

hamil, termasuk suami atau pasangan, anak-anak lain, dan keluarga mungkin

memiliki kesulitan mengatasi pengakuan ICU, asumsi peran dan tanggung jawab

baru, dan ancaman kehilangan ibu dan bayi.[119] Dukungan emosional dan spiritual

yang tepat dan praktis sangat penting dalam skenario ini.

Terdapat beberapa literatur yang tersedia pada pengalaman perempuan yang

telah mengalami tinggal di ICU maternal. Sebuah studi Brasil[120] menemukan

bahwa rasa takut intens antara emosi lainnya berkontribusi terhadap gangguan

stres akut pada wanita-wanita. Sebuah studi di Swedia [121] mengidentifikasi bahwa
isu-isu penting bagi perempuan berpusat di sekitar hilangnya kontrol, takut,

khawatir tentang suami, kurangnya informasi terutama tentang bayi, dan

keinginan untuk bersama-sama sebagai sebuah keluarga. Sebuah penelitian di

Inggris[122] menemukan tema yang sama: shock membutuhkan perawatan kritis,

pentingnya akses ke bayi, pentingnya ASI, dan nilai tindak lanjut. Temuan ini

menekankan perlunya komunikasi yang baik, masukan multidisiplin, dan fokus

pada perawatan berpusat pada keluarga.

Perawatan setelah melahirkan

Perawatan wanita segera setelah melahirkan melibatkan beberapa aspek unik,

banyak di luar lingkup langsung artikel ini. Meskipun kelahiran bayi telah terjadi,

perubahan fisiologis kehamilan bertahan dan gangguan yang berhubungan dengan

kehamilan tertentu seperti preeklamsia mungkin masih menampakkan diri. [123]

Risiko DVT adalah yang tertinggi dalam periode postpartum segera.[88] Sepsis

tetap menjadi risiko, dan wanita-wanita ini mungkin sangat rentan terhadap

infeksi streptokokus Grup A yang diperoleh melalui kelahiran.[62]

Masalah laktasi di ICU termasuk perawatan payudara untuk membentuk atau

menekan pasokan susu, susu untuk makan, dan untuk mencegah pembengkakan

payudara, dan benar-benar memulai menyusui jika mungkin. [124] Jika menyusui

dilakukan atau susu harus diberi makan kepada bayi, peduli dengan resep sangat

penting. Laktasi dan menyusui berhubungan dengan ketosis kelaparan; [125] oleh

karena itu, persyaratan nutrisi buatan harus dioptimalkan. Komunikasi antara

penyedia layanan kesehatan, pasien, dan keluarga sangat penting untuk membantu

mengurangi stres dan kecemasan dan meningkatkan hasil. Waktu keluarga dan
akses intim ibu kepada bayi harus difasilitasi dengan ssering mungkin

dipraktekkan, tergantung pada kondisi klinis ibu dan bayi.