Anda di halaman 1dari 1

Permohonan Penambahan Peserta Prolanis Klub Hipertensi / Diabetes Mellitus

Klinik Pratama Marinir Cilandak


(15 November 2018)

Nama Klub : Hipertensi


Alamat : Jl.Memed Raya, Komp.Marinir Cilandak
Nama Dokter Penanggungjawab : dr.Adissa Sita P
Nomor tlp : 081294633848

No. Nama Nomor Kartu Nomor Tlp Diagnosa


1. Sudarman 1102869527 87878040798 HT
2. Bambang Ari 1102482049 81318101060 HT

3. Wiwik Sri 42423862 81315152228 DM


Wahyuni
IR JOSEP
4. M.GUNAWAN 81315152228 HT
42423851
5 Bambang Ujiyanto 1103024856 85714913445 DM + HT

6 Hj Muasih 42647703 021-96144423 HT

Mengetahui, Dokter Penanggung Jawab Prolanis


Kepala/Pimpinan FKTP Klinik Pratama Marinir Cilandak

(drg. Daisy Sunja Kurnia Putri) (dr. Adissa Sita P)

Permohonan Pengurangan Peserta Prolanis Klub Hipertensi / Diabetes Mellitus


Klinik Pratama Marinir Cilandak

Nama Klub : Hipertensi


Alamat : Jl.Memed Raya, Komp.Marinir Cilandak
Nama Dokter Penanggungjawab : dr.Adissa Sita P
Nomor tlp : 081294633848

No. Nama Nomor Kartu Nomor Tlp Diagnosa Alasan Keluar


1.
2.
3.
dst … …

Mengetahui, Dokter Penanggung Jawab Prolanis


Kepala/Pimpinan FKTP Klinik Pratama Marinir Cilandak

(drg. Daisy Sunja Kurnia Putri) (dr. Adissa Sita P)

Anda mungkin juga menyukai