Form Indikator Perilaku Loket

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS PASREPAN
JL.Raya Bromo no.04 Pasrepan 67175 Telp (0343) 441845
E-mail: puskesmaspasrepan@gmail.com
CEK LIST INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN

UNIT : BULAN :
INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN
KETEPATAN IDENTIFIKASI PENINGKATAN KOMUNIKASI PENINGKATAN KEAMANAN KEPASTIAN TEPAT LOKASI, PENGURANGA
NO TANGGAL NAMA USIA ALAMAT PASIEN YANG EFEKTIF OBAT YANG PERLU TEPAT PROSEDUR, TEPAT INFEKSI TERKA
DIWASPADAI PASIEN KESEHA
SESUAI TIDAK SESUAI SESUAI TIDAK SESUAI SESUAI TIDAK SESUAI SESUAI TIDAK SESUAI SESUAI
8
9
10
Pasrepan,
Pelaksana Unit Layanan
(
ATEN PASURUAN
HATAN
ESMAS PASREPAN
67175 Telp (0343) 441845
epan@gmail.com
PENGURANGAN RESIKO TANDA TANGAN

INFEKSI TERKAIT LAYANAN PENGURANGAN RESIKO PASIEN
KESEHATAN JATUH
TIDAK SESUAI SESUAI TIDAK SESUAI
Unit Layanan
( )
PENINGKATAN KEAMANAN PENGURANGAN RESIKO
PENINGKATAN KOMUNIKASI KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT
KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN OBAT YANG PERLU INFEKSI TERKAIT LAYANAN
NO UNIT TANGGAL YANG EFEKTIF PROSEDUR, TEPAT PASIEN
DIWASPADAI KESEHATAN
RANGAN RESIKO PENGURANGAN RESIKO PASIEN
ERKAIT LAYANAN JATUH
ESEHATAN

DINAS KESEHATAN
CEK LIST INDIKATOR PERILAKU LAYANAN KLINIS

UNIT : LOKET BULAN :
INDIKATOR PERILAKU LAYANAN KLINIS
PETUGAS MELAKSANAKAN SESUAI PETUGAS MENDAFTAR PELANGGAN BARU MAUPUN
NO TANGGAL NAMA USIA ALAMAT DENGAN SOP PELANGGAN LAMA ≤ 10 MENIT
SESUAI TIDAK SESUAI SESUAI TIDAK SESUAI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Pasrepan
( )
TANDA TANGAN
)
DINAS KESEHATAN

UNIT : UGD BULAN :
PETUGAS MELAKSANAKAN SESUAI RESPON TIME : WAKTU TANGGAP PELAYANAN

NO TANGGAL NAMA USIA ALAMAT DI UGD ≤ 5 MENIT DILAYANI SETELAH TANDA TANGAN
DENGAN SOP PELANGGAN DATANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Pasrepan
( )
DINAS KESEHATAN

UNIT : RAWAT INAP BULAN :
PETUGAS MELAKSANAKAN TIDAK ADANYA KEJADIAN PASIEN KELENGKAPAN PENGISIA

NO TANGGAL NAMA USIA ALAMAT KEPATUHAN HAND HYGIENE
SESUAI DENGAN SOP JATUH REKAM MEDIS DALAM 24
SESUAI TIDAK SESUAI SESUAI TIDAK SESUAI SESUAI TIDAK SESUAI SESUAI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Pelaksana
ENGKAPAN PENGISIAN
M MEDIS DALAM 24 JAM TANDA TANGAN
TIDAK SESUAI
Pasrepan
Unit Layanan
)
KELENGKAPAN PENGISIAN
NO UNIT RAWAT INAP TANGGAL PETUGAS MELAKSANAKAN KEPATUHAN HAND TIDAK ADANYA KEJADIAN REKAM MEDIS DALAM 24
SESUAI DENGAN SOP HYGIENE PASIEN JATUH JAM
SESUAI TIDAK SESUAI SESUAI TIDAK SESUAI SESUAI TIDAK SESUAI SESUAI TIDAK SESUAI
DINAS KESEHATAN

UNIT : BP BULAN :
PETUGAS MELAKSANAKAN JAM BUKA PELAYANAN SESUAI KELENGKAPAN PENGISIAN
NO TANGGAL NAMA USIA ALAMAT KEPATUHAN HAND HYGINE
SESUAI DENGAN SOP DENGAN KETENTUAN REKAM MEDIS
10
Pasrepan
( )
TANDA TANGAN
yanan
)
DINAS KESEHATAN

UNIT : POLI GIGI BULAN :
RESPON TIME : WAKTU RASIO GIGI TETAP YANG
NO TANGGAL NAMA USIA ALAMAT TUNGGU POLI GIGI ≤ 30 BEKERJA SESUAI DENGAN SOP DITAMBAL TERHADAP GIGI BUMIL YANG MENDAPAT KEPATUHAN HAND HYGINE
MENIT YANG DICABUT PERAWATAN KESEHATAN GIGI
10
JUMLAH
Pelaksana
HAN HAND HYGINE KELENGKAPAN PENGISISAN TANDA TANGAN
REKAM MEDIS POLI GIGI
Pasrepan,
Unit Layanan
( )
DINAS KESEHATAN

UNIT : KIA / KB BULAN :
RESPON TIME : PELAYANAN DI

BEKERJA SESUAI DENGAN PELAYANAN KESEHATAN IBU IBU HAMIL YANG DIPERIKSA
NO TANGGAL NAMA USIA ALAMAT KEPATUHAN HAND HYGINE POLI KIA/KB TANPA
SOP HAMIL ≤ 30 MENIT HIV
TINDAKAN ≤ 15 MENIT
SESUAI TIDAK SESUAI SESUAI TIDAK SESUAI SESUAI TIDAK SESUAI SESUAI TIDAK SESUAI SESUAI TIDAK SESUAI
10
JUMLAH
Pelaksana
PEMBERIAN INFORM CONSENT
SEBELUM DILAKUKAN TINDAKAN TANDA TANGAN
PEMASANGAN IMPLANT DAN IUD
SESUAI TIDAK SESUAI

Pasrepan,
Unit Layanan
( )
DINAS KESEHATAN

UNIT : LABORATORIUM BULAN :
PRTUGAS MELAYANI SETIAP PETUGAS MENGIDENTIFIKASI PETUGAS MELAKUKAN

PETUGAS MELAKSANAKAN
NO TANGGAL NAMA USIA ALAMAT SESUAI DENGAN SOP PENDERITA MEMBUTUHKAN PASIEN DALAM PENGAMBILAN PENGAMBILAN DARAH VENA, TANDA TANGAN
WAKTU ≤ 120 MENIT SPESIMEN SEKALI TUSUK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH
Pasrepan
( )
NDA TANGAN
DINAS KESEHATAN

UNIT : FARMASI BULAN :
RESPON TIME : WAKTU TUNGGU RESPON TIME : WAKTU TUNGGU
PETUGAS MELAKSANAKAN SESUAI PELAYANAN RESEP OBAT JADI ≤ 15
NO TANGGAL NAMA USIA ALAMAT DENGAN SOP PELAYANAN RESEP OBAT RACIKAN TANDA TANGAN
MENIT ≤ 30 MENIT
SESUAI TIDAK SESUAI SESUAI TIDAK SESUAI SESUAI TIDAK SESUAI
10
JUMLAH
Pasrepan
( )
TANDA TANGAN
asrepan
it Layanan
)
DINAS KESEHATAN

UNIT : GIZI BULAN :
JADWAL PELAYANAN POLI GIZI WAKTU KONSULTASI DI POLI GIZI ≤

NO TANGGAL NAMA USIA ALAMAT TANDA TANGAN
SESUAI DENGAN KETENTUAN 20 MENIT
10
JUMLAH
Pasrepan
( )
DINAS KESEHATAN

UNIT : UNIT SANITASI BULAN :
PENGELOLAAN AIR LIMBAH PENGOPERASIAN DAN
NO TANGGAL NAMA USIA ALAMAT PENGELOLALAN SAMPAH NON KLINIK SANITA
PUSKESMAS PERAWATAN IPAL
PENGELOLAAN SAMPAH MEDIS MEDIS
10
JUMLAH
Pasrepan,
(
K SANITASI TANDA TANGAN
TIDAK SESUAI
nan
)
DINAS KESEHATAN

UNIT : IMUNISASI BULAN :
WAKTU PELAYANAN DI IMUNISASI
NO TANGGAL NAMA USIA ALAMAT KEPATUHAN HAND HYGINE TANDA TANGAN
≤ 15 MENIT
10
JUMLAH
Pasrepan
( )
NO UNIT LOKET TANGGAL PETUGAS MENDAFTAR PELANGGAN BARU MAUPUN

PETUGAS MELAKSANAKAN SESUAI DENGAN SOP PELANGGAN LAMA ≤ 10 MENIT
RESPON TIME : WAKTU TANGGAP PELAYANAN DI UGD ≤ 5

NO UNIT UGD TANGGAL PETUGAS MELAKSANAKAN SESUAI DENGAN SOP MENIT DILAYANI SETELAH PELANGGAN DATANG

JADWAL PELAYANAN POLI GIZI SESUAI DENGAN
NO UNIT GIZI TANGGAL WAKTU KONSULTASI DI POLI GIZI ≤ 20 MENIT
KETENTUAN

Form Indikator Perilaku Loket

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Indikator Perilaku Loket

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

CEK LIST INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN

INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN

PENGURANGAN RESIKO TANDA TANGAN

TIDAK SESUAI SESUAI TIDAK SESUAI

CEK LIST INDIKATOR PERILAKU LAYANAN KLINIS

CEK LIST INDIKATOR PERILAKU LAYANAN KLINIS

PETUGAS MELAKSANAKAN SESUAI RESPON TIME : WAKTU TANGGAP PELAYANAN

CEK LIST INDIKATOR PERILAKU LAYANAN KLINIS

PETUGAS MELAKSANAKAN TIDAK ADANYA KEJADIAN PASIEN KELENGKAPAN PENGISIA

CEK LIST INDIKATOR PERILAKU LAYANAN KLINIS

CEK LIST INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN

CEK LIST INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN

RESPON TIME : PELAYANAN DI

SESUAI TIDAK SESUAI

CEK LIST INDIKATOR PERILAKU LAYANAN KLINIS

PRTUGAS MELAYANI SETIAP PETUGAS MENGIDENTIFIKASI PETUGAS MELAKUKAN

CEK LIST INDIKATOR PERILAKU LAYANAN KLINIS

SESUAI TIDAK SESUAI SESUAI TIDAK SESUAI SESUAI TIDAK SESUAI

CEK LIST INDIKATOR PERILAKU LAYANAN KLINIS

JADWAL PELAYANAN POLI GIZI WAKTU KONSULTASI DI POLI GIZI ≤

SESUAI TIDAK SESUAI SESUAI TIDAK SESUAI

CEK LIST INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN

CEK LIST INDIKATOR PERILAKU LAYANAN KLINIS

SESUAI TIDAK SESUAI SESUAI TIDAK SESUAI

NO UNIT LOKET TANGGAL PETUGAS MENDAFTAR PELANGGAN BARU MAUPUN

SESUAI TIDAK SESUAI SESUAI TIDAK SESUAI

INDIKATOR PERILAKU LAYANAN KLINIS

RESPON TIME : WAKTU TANGGAP PELAYANAN DI UGD ≤ 5

SESUAI TIDAK SESUAI SESUAI TIDAK SESUAI

INDIKATOR PERILAKU LAYANAN KLINIS

SESUAI TIDAK SESUAI SESUAI TIDAK SESUAI

Anda mungkin juga menyukai